血液透析基本原理

1、血 液 透 析血透室 譚君目錄二二、血液透析的基本原理三三、血液透析常見種類四四、血液透析的適應(yīng)證與相對(duì)禁忌癥一一、腎臟功能腎臟功能腎臟功能2.分泌生物活性物質(zhì)分泌生物活性物質(zhì)1)活性維生素D3 骨代謝相關(guān)2)促紅細(xì)胞生成素 貧血相關(guān)3)腎素血壓1、清除代謝廢物、清除代謝廢物含氮廢物水電解質(zhì)：鉀離子、氫離子、磷 血液中代謝廢物的分類血液中代謝廢物的分類能量能量水水鉀離子鉀離子氫離子氫離子 磷酸鹽磷酸鹽其其他他蛋白蛋白大分子物質(zhì)大分子物質(zhì)尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)抑制性肽類抑制性肽類中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)含含氮氮代代謝謝產(chǎn)產(chǎn)物物尿尿毒毒癥癥毒毒素素食食 物物 水水血液中代

2、謝廢物蓄積引起的并發(fā)癥尿尿毒毒癥癥毒毒素素水水鉀離子鉀離子氫離子氫離子 磷磷小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)抑制性肽類抑制性肽類（ 2微球蛋白、瘦素、微球蛋白、瘦素、甲狀旁腺素等甲狀旁腺素等）中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸營養(yǎng)不良、頑固性高營養(yǎng)不良、頑固性高血壓、繼發(fā)性甲旁亢、血壓、繼發(fā)性甲旁亢、貧血貧血惡心、嘔吐、瘙癢、惡心、嘔吐、瘙癢、乏力、嗜睡、乏力、嗜睡、蛋白合成障礙蛋白合成障礙高血壓、心力衰竭高血壓、心力衰竭高鉀血癥、心律失常高鉀血癥、心律失常酸中毒酸中毒骨病、繼發(fā)性甲旁亢骨病、繼發(fā)性甲旁亢蓄蓄積積引引起起并并發(fā)發(fā)癥癥血液透析血液透析指將患者的血液引流至體外循環(huán)，通過透析處

3、理，排除血液中的毒素及代謝產(chǎn)物的過程。1955年血液透析開始應(yīng)用于臨床，經(jīng)過透析設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，促進(jìn)了血液凈化技術(shù)的廣泛開展：血液透析（血液透析（HDHD）目前我們把廣泛應(yīng)該于維持性血液透析患者的普通血液透析稱為標(biāo)準(zhǔn)血液透析。HFHF、HDFHDF、HPHP、CRRTCRRT、免疫吸附、免疫吸附都相繼應(yīng)用于臨床。 血液透析的基本原理血血液液透透析析原原理理指血液經(jīng)過透析器的半透膜（人工腎），利用彌散(Diffusion)、 超濾(ultrafiltration)及吸附(Absorption)清除血液中溶質(zhì)和水分，并向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失

4、衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常。 透析液流入端透析液流入端中空纖維束中空纖維束透析液流出端透析液流出端血液流入端血液流入端血液流出端血液流出端溶質(zhì)通過中溶質(zhì)通過中空毛細(xì)纖維空毛細(xì)纖維壁進(jìn)行轉(zhuǎn)壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn) 血液透析的基本原理空心纖維型透析器血液透析的基本原理 彌散 超濾 吸附 酸堿平衡紊亂的糾正 水分清除機(jī)制水分清除機(jī)制血液透析的基本原理（一）彌散（一）彌散溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)的現(xiàn)象。 彌散彌散溶質(zhì)交換主要是通過彌散轉(zhuǎn)運(yùn)來完成的。彌散過程中，血液中代謝產(chǎn)物如：小分子物質(zhì)、過多的電解質(zhì)通過透析膜彌散到透析液中;另一方面，透析液中鈣離子和堿基移入血液中。 血液透析的基本原理（一）彌

5、散（一）彌散影響彌散的因素： a) 溶質(zhì)的濃度梯度 彌散是分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)。分子在不停的撞擊透析膜，撞擊的頻率與分子的濃度有關(guān)，當(dāng)分子撞擊到膜上的孔徑是就流向另一側(cè)。當(dāng)溶質(zhì)的濃度梯度差越大，彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的量越大。 血液透析的基本原理（一）彌散（一）彌散b) 溶質(zhì)的分子量 溶質(zhì)運(yùn)動(dòng)速度與其分子量和體積大小成反比，分子量越大運(yùn)動(dòng)速度越慢。因此小分子量溶質(zhì)運(yùn)動(dòng)速度高其彌散速率也高。 c) 膜的阻力 膜的面積、厚度、結(jié)構(gòu)、孔徑的大小決定膜的阻力。 血液透析的基本原理（一）彌散（一）彌散d) 透析液和血液流速 增加血液和透析液流速可最大限度的保持溶質(zhì)的濃度梯度差，可減少滯留液體層厚度，減少膜的阻力。一般情況下

6、，透析液流速為血液流速的2倍最有利與溶質(zhì)的清除。血液透析時(shí)血流與透析液逆向流動(dòng)時(shí)濃度梯度最大：若血流與透析液同相流動(dòng)其清除率將減少10%。 彌散彌散Difussion 血液透析的基本原理血液透析的基本原理（二）超濾（二）超濾 超濾超濾溶質(zhì)通過跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的第二種機(jī)制。是指水分在靜水壓和滲透壓的驅(qū)動(dòng)下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)稱超濾，也稱對(duì)流。當(dāng)水通過膜大量移動(dòng)時(shí)會(huì)拖曳溶質(zhì)一起移動(dòng)。這一溶質(zhì)拖曳稱之對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。血液透析的基本原理（二）超濾（二）超濾影響超濾的因素： 膜的特性 膜的性質(zhì)、溫度、濕度均影響超濾。 血液成分 血漿蛋白濃度、血細(xì)胞比容以及血液 粘滯度影響超濾率。 液體動(dòng)力學(xué) 膜表面的切變力或速度梯度影響

7、超 濾量。 溫度溫度 溫度與超濾率呈直線關(guān)系。溫度與超濾率呈直線關(guān)系。對(duì)流對(duì)流Convection血液透析的基本原理血液透析的基本原理 （三）吸附（三）吸附 膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。 吸附吸附通過正負(fù)電荷的相互作用和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如b2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。血液透析的基本原理吸附吸附Adsorption血液透析的基本原理（四）（四） 水分清除機(jī)制水分清除機(jī)制影響水分清除的因素： 1、跨膜壓（TMP）。即膜兩側(cè)的壓力差，包括透析器內(nèi)血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負(fù)壓。透析器血液側(cè)的壓力一般為50100mmHg,透析液側(cè)壓力為負(fù)壓，當(dāng)

8、跨膜壓大于500 mmHg時(shí)，就會(huì)破膜。2、透析器的超濾系素（kuf）kuf為每毫米汞柱的跨膜壓力下，液體通過透析膜的毫升數(shù)。它是透析膜對(duì)水的通透性的一個(gè)指標(biāo)。 血液透析的基本原理（五）（五） 酸堿平衡紊亂的糾正酸堿平衡紊亂的糾正 透析患者每天因食物代謝產(chǎn)生的非揮發(fā)性酸，由于腎功能障礙，這些酸性物質(zhì)不能排出體外，只能由體內(nèi)的堿基中和。體內(nèi)中和酸性產(chǎn)物的主要物質(zhì)是碳酸氫鹽，透析時(shí)常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來中和體內(nèi)的酸性產(chǎn)物。血液透析常見種類血液血液透析透析 低通量血液透析（標(biāo)準(zhǔn)的血液透析 ） 高通量血液透析（HFD） （一）低通量血液透析（一）低通量血液透析 是以彌散清除小分子溶

9、質(zhì)和毒素為主的透析模式。是大多透析患者賴以生存的主要腎臟替代治療。 低通量血低通量血液透析液透析 誘導(dǎo)透析階段和維持透析階段。誘導(dǎo)透析階段和維持透析階段。 血液透析常見種類 （一）低通量血液透析誘導(dǎo)透析原則循序漸進(jìn)，透析治療時(shí)間為2-3小時(shí)，血流速150-180ml/min，每周透析不低于三次，控制超濾總量控制在800ml以內(nèi)。誘導(dǎo)透析指尿毒癥患者最初接受透析治療的一段時(shí)間，目的是使從未透析的尿毒癥患者過度到平穩(wěn)的透析階段，以減少急性透析并發(fā)癥，而順利進(jìn)入透析階段。 血液透析常見種類（一）低通量血液透析透析器: 超濾系數(shù)（kuf)15ml/(hmmHg)，透析膜面積通常在1.2-1.5 之間,

10、平均孔徑為1.3nm. 低通量血液透析具體要求：低通量血液透析具體要求：血液流速：血液流速取決于干體重（kg）的4倍數(shù)值，通常在200300ml/min，每次4小時(shí)。 透析液：采用碳酸氫鹽透析液，其流速為血液流速的2倍，通常是500ml/min。 透析時(shí)間：根據(jù)殘余腎功能（kru）確定。 血液透析常見種類（二）高通量血液透析高通量血液透析高通量血液透析（高通量血液透析（HFD） HFD要求膜超濾系數(shù)Kuf20ml/(hmmHg)。HFD在透析器的選擇上使用高通量的透析器，膜有較大的孔徑(2.9nm)，可清除小、中、大分子毒素，既有對(duì)流也有彌散清除作用。其次在透析液的要求上，HFD使用無菌、無至

11、熱源的超純凈透析液。 血液透析常見種類 （二）高通量血液透析高通量血液透析 透析機(jī)的消毒 透析液的細(xì)菌污染與毒素 水污染 透析液及水排放系統(tǒng)的污染 由于高通量膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易發(fā)生透析液反滲的現(xiàn)象，因此，高通量透析時(shí)需特別注意： 血液透析的適應(yīng)證與相對(duì)禁忌癥 無尿或少尿48小時(shí)以上、伴有高血壓、水中毒、肺 水腫、腦水腫之一者。 血尿素氮（BUN）21.428.6mmol/L或每日升10.7 mmol/L。 血肌酐（scr）442umol/L。 高鉀血癥，K+6.5mmol/L。（一）血液透析的適應(yīng)癥（一）血液透析的適應(yīng)癥 1、急性腎功衰、急性腎功衰 代謝性酸中毒。CO2結(jié)合力13mmol/L

12、。 出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥心包炎 。 難以控制的高磷血癥，臨床及X線檢查軟組織鈣化 。 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒，K+6.5mmol/L 。 明顯的水納儲(chǔ)留，如高度水腫和較高的血壓 。2、慢性腎功衰、慢性腎功衰 嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等 。Scr707umol/L；BUN35.7mmol/L；Ccr5ml/min.并伴有下列情況者： 血液透析的適應(yīng)證與相對(duì)禁忌癥 （一）血液透析的適應(yīng)癥（一）血液透析的適應(yīng)癥 難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救 。 頑固性腹水 。 水電解質(zhì)紊亂 。 免疫相關(guān)性疾病 。3、急性藥物或毒物中毒、急性藥物或毒物中毒 毒物能過通過透析膜析出，且劑量不大，爭取在服毒8-16