講座脫水與酸堿平衡失調(diào)

1、講座脫水與酸堿平衡失調(diào) 第 五 章 脫 水 與 酸 中 毒 教學(xué)目的 了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)對(duì)疾病發(fā)生的意義 掌握脫水和酸中毒的原因及分類特征 脫水、酸中毒對(duì)機(jī)體影響 教學(xué)時(shí)間 2 學(xué)時(shí) 教學(xué)方法 復(fù)習(xí)電解質(zhì)含量分布與生理功能導(dǎo)入脫水與酸中毒 教材重點(diǎn)、難點(diǎn) 1、脫水、酸中毒等概念 2、脫水的類型及各型發(fā)生的原因、特征 3、了解各類機(jī)理及病理變化，補(bǔ)液原則 4、各類脫水的區(qū)別 5、代謝酸中毒、呼吸性酸中毒的原因，代償機(jī)理與病理變化2006-03-062006-03-06 教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 概述概述 一、電解質(zhì)的含量一、電解質(zhì)的含量 主要：K、Na、Ca、P、N、Fe、Mg 少量：Cn、Mn、Co、

2、I、S、F 等，量少作用大。 二、分布二、分布 陽(yáng)離子 陰離子細(xì)胞內(nèi)液：k+1、Mg+2 HPO4= 、H2PO4 、 蛋 白質(zhì)少量 HCO3細(xì)胞外液： Na+ Cl、HCO3 （占全部陽(yáng)離子92%） 2006-03-062006-03-06 電解質(zhì)分布特點(diǎn)，決定了細(xì)胞內(nèi)外電電解質(zhì)分布特點(diǎn)，決定了細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)組成差異。解質(zhì)組成差異。 電解質(zhì)通過(guò)細(xì)胞膜不是太自由的，電解質(zhì)通過(guò)細(xì)胞膜不是太自由的，依靠依靠Na+泵主動(dòng)運(yùn)輸，比水慢得多，而且耗泵主動(dòng)運(yùn)輸，比水慢得多，而且耗能。能。 電解質(zhì)的濃度越大，滲透壓就越高，電解質(zhì)的濃度越大，滲透壓就越高，吸水能力就越強(qiáng)。吸水能力就越強(qiáng)。 細(xì)胞內(nèi)外體液交流，主

3、要取決于對(duì)細(xì)胞內(nèi)外體液交流，主要取決于對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外的濃度。濃度。2006-03-062006-03-06 三、功能 1、維持神經(jīng)肌肉的正常的興奮性（維持心肌、神經(jīng)、肌細(xì)胞的靜息電位，參與其動(dòng)作電位的形成）； 2、維持內(nèi)環(huán)境的滲透壓、PH、水的代謝平衡； 3、參與機(jī)體組織和生物活性物質(zhì)的構(gòu)成； 4、參與酶系統(tǒng)的反應(yīng)。 2006-03-062006-03-06 第第 一一 節(jié)節(jié) 脫脫 水水 脫水脫水：各種原因引起的體液容量明顯減少稱為脫水（dehydration）。 在疾病的過(guò)程中，機(jī)體從外界攝入的水分不足或體液?jiǎn)适н^(guò)多，引起體液總量減少

4、，出現(xiàn)循環(huán)血量減少和組織失水的現(xiàn)象。 此時(shí)水代謝呈負(fù)平衡狀態(tài)，并伴有鈉的丟失。通過(guò)測(cè)定血鈉的濃度，可計(jì)算出細(xì)胞外液的滲透壓，根據(jù)細(xì)胞外液滲透壓的變化，脫水可分為三種類型：即高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水。2006-03-062006-03-06 一、高滲性脫水（一、高滲性脫水（hypertonic dehydration） 又稱缺水性脫水、單純性脫水 特點(diǎn)：特點(diǎn)：失水為主 失水大于失鹽 血Na+ 患畜口渴、 少尿、尿比重體液高滲 增加、細(xì)胞脫 水、 皮膚皺縮 血漿滲透壓血漿滲透壓 等。 血液濃稠、細(xì)胞脫水， 皺縮 主導(dǎo)作用 2006-03-062006-03-06 長(zhǎng)途運(yùn)輸、水源缺乏1、原

5、因、原因 飲水不足 飲水少 不能飲水進(jìn)食 咽炎、 食道阻塞、破傷風(fēng) 吞咽困難、腦炎、昏迷 排出過(guò)多 胃腸道喪失腹瀉 皮膚、肺喪失呼吸加快、大 汗、大面積燒傷等 腎排出 因下丘腦病變，抗利尿 素分泌，尿大量排出 （如尿崩癥） 使用過(guò)多的利尿劑 腎濃縮功能，腎小管 對(duì)抗利尿素反應(yīng) 高熱、水耗損 醫(yī)原性失水腹膜透析、血液透析從體內(nèi) 移出大量水分。2006-03-062006-03-06 2、發(fā)展與對(duì)機(jī)體影響、發(fā)展與對(duì)機(jī)體影響 血漿Na 醛固酮分泌 腎小管重吸收Na 尿中Na、Cl 高滲性脫水高滲性脫水 血漿膠滲壓 丘腦視上核滲透壓 感受器 抗利尿素腎 小管重吸收水 尿比重尿比重 尿尿 少少組織液進(jìn)入

6、血液 脫水嚴(yán)重 血液濃稠、循環(huán)衰竭、 代謝產(chǎn)物滯留 組織液滲透壓 細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水 細(xì)胞代謝紊亂 脫脫 水水 熱熱 自體中毒自體中毒 2006-03-062006-03-06 3、病變、病變： 皮膚干癟、眼球下陷、皮膚失去彈性、口腔、直腸粘膜干燥、血液濃稠。脫水程度，分為三度。 （1）輕度脫水喪失大約占體重24%的水。 表現(xiàn)：口渴，體重稍，有煩躁不安。 （2）中度脫水喪失大約占體重6%的水。 表現(xiàn)：因細(xì)胞外液滲透壓，腺體分泌，吞咽困難，口渴劇烈，唇舌、口腔黏膜、皮膚干燥，皮膚彈性，體液電解質(zhì)，血Na，尿，尿比重。機(jī)體軟弱無(wú)力，心率加快，使役力。2006-03-062006-03-06 （3）重

7、度脫水喪失大約占體重714%的水。除中度脫水的癥狀外，因皮膚、呼吸器官蒸發(fā)水分，散熱障礙，體溫脫水熱；血容量，血液濃稠，血流減慢，血壓，肌張力，動(dòng)物狂燥、昏迷、驚厥等神經(jīng)癥狀。 如果喪失大約占體重15%以上的水死亡。 4、補(bǔ)液、補(bǔ)液 糖水2：鹽水1 5、脫水熱、脫水熱 脫水過(guò)多、過(guò)久，血液濃稠、血容量，血循障礙，腺體、皮膚、呼吸器官分泌、蒸發(fā)水分，散熱難，溫?zé)嵩隗w內(nèi)蓄積，使體溫。2006-03-062006-03-06 二、低滲性脫水（二、低滲性脫水（hypotonic dehydration） 又稱缺鹽性脫水 特點(diǎn)特點(diǎn)：失鹽為主 失水較少 體液低滲，血清鈉，血漿滲透壓，病畜無(wú)口渴感，早期出現(xiàn)

8、多尿及低滲尿，后期血容量、組織間液，細(xì)胞水腫，發(fā)生低血容量性休克。尿量尿比重2006-03-062006-03-061、原因、原因消化道疾病腹瀉（含大量電解質(zhì)）中暑大汗排出電解質(zhì)過(guò)多，飲水過(guò)多，只補(bǔ)水、補(bǔ)鹽不足大面積燒傷大量的血漿滲出液滲出，失Na 腎臟疾病 腎上腺機(jī)能，醛固酮分泌 腎小管對(duì)不足Na+重 吸收， 腎機(jī)能不全或泌H不夠 尿中Na+鹽利尿劑使用不當(dāng)Na排出過(guò)多2006-03-062006-03-06 2、發(fā)展與對(duì)機(jī)體影響、發(fā)展與對(duì)機(jī)體影響 血漿Na 醛固酮分泌 Na、Cl排出 低滲過(guò)脫水 血液稀釋 血漿滲透壓血漿滲透壓 尿比重尿比重 尿尿 組織液（Na進(jìn)入血液）抗利尿素分泌 腎小管

9、重吸收水 細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫 組織液滲透壓 組織液 血容量、循環(huán)量 低 血容量 細(xì)胞代謝、功能紊亂 自體中毒 性休克2006-03-062006-03-06 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 輕度失鹽輕度失鹽：0.5gNaCl /kg體重，無(wú)渴感，細(xì)胞內(nèi)外液均呈低滲狀態(tài)、疲乏、倦怠、直立時(shí)發(fā)生昏厥、尿中NaCl少或無(wú)。 中度失鹽中度失鹽：0.50.7gNaCl/kg 體重 血液濃稠、血流變慢、B.P，心跳減弱 、 食欲、視力、面容消瘦。 血容量，循環(huán)障礙，腎小球?yàn)V過(guò)量尿、 皮膚彈性脈搏快細(xì)弱。 重度失鹽重度失鹽：0.751.25gNaCl/kg體重 皮膚失去彈性，眼球下陷，靜脈癟陷、四肢無(wú)力、木僵、循環(huán)衰

10、竭、酸中毒，甚至死亡。 補(bǔ)液：鹽水2：糖水12006-03-062006-03-06 三、等滲性脫水三、等滲性脫水 也稱混合性脫水。 特點(diǎn)特點(diǎn)：水、鹽均喪失、失水略多于失鹽 體液呈等滲，血漿滲透壓基本未變。 具有高滲性脫水，低滲性脫水的綜合癥狀，是臨床上常見(jiàn)的一種。 2006-03-062006-03-06 1、原因、原因 消化道疾病急性腸炎，失去大量的 等滲消化液，如牛的夾 竹桃中毒時(shí)的腹瀉。 牛瓣胃阻塞、腸變位，大量液體漏出 腹腔血容量。 馬中暑大汗喪失大量體液。 牛有機(jī)磷中毒過(guò)度流涎，喪失大量 體液。 大面積燒傷血漿從創(chuàng)面喪失。2006-03-062006-03-06 2、發(fā)展與對(duì)機(jī)體影

11、響、發(fā)展與對(duì)機(jī)體影響 口渴、尿 血漿滲透壓血漿滲透壓 細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入血液 細(xì)胞脫水 血K過(guò)低 心機(jī)能障礙等滲性脫水等滲性脫水 等滲液大量喪失等滲液大量喪失 電解質(zhì)丟失電解質(zhì)丟失 HCO3 血Na過(guò)低，維持不住血量 血液濃稠，循環(huán)血量 組織細(xì)胞缺血缺氧 酸性產(chǎn)物 低血容量性休克 酸中毒 腎功能障礙 酸性產(chǎn)物排出2006-03-062006-03-063、區(qū)別：三種類型脫水的比較、區(qū)別：三種類型脫水的比較。 等滲性脫水等滲性脫水與高滲性脫水失鹽較多不同，對(duì)于等滲性脫水若單純補(bǔ)水，缺鹽加劇。 等滲性脫水等滲性脫水與低滲性脫水不同之處在于等滲性脫水等滲性脫水失水較多(與低滲性脫水相比)，細(xì)胞外液呈高滲狀

12、態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液因此喪失。 故等滲性脫水，既有因血量減少而引起的循環(huán)衰竭癥狀，又有因細(xì)胞外液高滲和細(xì)胞內(nèi)液失水而引起的口渴，尿少、煩躁等癥狀。2006-03-062006-03-06 四、補(bǔ)液原則與輸液標(biāo)準(zhǔn)四、補(bǔ)液原則與輸液標(biāo)準(zhǔn) 1、原則 缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少。 要注意對(duì)原發(fā)病的治療 根據(jù)脫水程度確定補(bǔ)液量補(bǔ) 水增加血容量，改善血液循環(huán)。補(bǔ)電解質(zhì)調(diào)節(jié)水鹽平衡，維持滲透壓。補(bǔ)葡萄糖增加營(yíng)養(yǎng)，能量，提高抵抗力。補(bǔ)液時(shí)要測(cè)血Na+含量（毫克當(dāng)量/升）。高滲性脫水：補(bǔ)水為主 水：鹽=2:1低滲性脫水：補(bǔ)鹽為主 水：鹽=1：2等滲性脫水：補(bǔ)生理鹽水為主，水：鹽=1：1，也可適當(dāng)增補(bǔ)些水。 2006-0

13、3-062006-03-06 2、補(bǔ)液量 根據(jù)喪失的體液量，加上當(dāng)天繼續(xù)喪失量和當(dāng)天生理需要來(lái)計(jì)算 3、補(bǔ)液速度和途徑 （1）補(bǔ)液速度取決于脫水程度與心肺機(jī)能。脫水時(shí)，心臟機(jī)能因血容量而發(fā)生障礙時(shí)，輸液第1小時(shí)可加快，5000ml/小時(shí)，第2小時(shí)減慢。 心衰時(shí)，以點(diǎn)滴為宜。 （2）輸液途徑： 靜脈注射易控制調(diào)節(jié)，療效快。 腹腔補(bǔ)液心、肺、腎機(jī)能不全，不能靜脈注射時(shí)。100ml/分鐘，20004000ml在12小時(shí)可全部吸收。 胃腸補(bǔ)液嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭，腹膜吸收不良時(shí)。2006-03-062006-03-06 4、補(bǔ)液的奏效標(biāo)準(zhǔn) 以癥狀好轉(zhuǎn)為準(zhǔn) 精神好轉(zhuǎn) 脫水癥狀減輕或消失 尿量、尿比重正常

14、可視粘膜恢復(fù)正常顏色 血液滲透壓、容量、粘稠度 正常 血清Na濃度、紅細(xì)胞壓積趨于正常。 2006-03-062006-03-06 第第 二二 節(jié)節(jié) 酸酸 中中 毒毒 一、概述一、概述 生理狀況下，血液PH在7.357.45，是一變動(dòng)范圍狹窄的弱堿環(huán)境，是保證細(xì)胞進(jìn)行正常代謝和功能活動(dòng)的基本條件。 1、酸堿平衡（acid-base disturbance） 在生理?xiàng)l件下，維持體液酸堿度的相對(duì)穩(wěn)定性。 2、酸堿平衡紊亂（acid-base disturbance） 在疾病過(guò)程中，許多原因引起的體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)積聚或損傷機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡能力，造成酸堿平衡破壞的現(xiàn)象。2006-03-062006-

15、03-06 二、酸堿物質(zhì)的來(lái)源二、酸堿物質(zhì)的來(lái)源 1、酸性物質(zhì)的來(lái)源機(jī)體內(nèi)酸性物質(zhì)的來(lái)源 主要是細(xì)胞在物質(zhì)代謝過(guò)程中產(chǎn)生 少量來(lái)自食物或飼料 在普通的膳食條件下，酸性物質(zhì)的產(chǎn)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)堿性物質(zhì)。2006-03-062006-03-06 （1）揮發(fā)酸（volatile acid） 機(jī)體在糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的，最多是H2CO3。 糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中產(chǎn)生許多CO2，而CO2不是酸性物質(zhì)。 但CO2H2OH2CO3HHCO3 正常成人在靜息狀態(tài)下，每天可產(chǎn)生300400LCO2，如果全部與H2O結(jié)合，并釋放H，則相當(dāng)于每天產(chǎn)生15molH，因此成為體內(nèi)酸性物質(zhì)的主要來(lái)源。 CO2H

16、2OH2CO3， 但主要是在碳酸酐酶作用下進(jìn)行的，碳酸酐酶存在于紅細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、胃黏膜細(xì)胞中。 由于CO2H2OH2OCO2 ，CO2可通過(guò)肺調(diào)節(jié)或排出，故稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié)。2006-03-062006-03-06 （2）固定酸（fixed acid） 是指不能變成氣體由肺呼出，而只能通過(guò)腎由尿排出的酸性物質(zhì)，又稱非揮發(fā)性酸（unvolatile acid）。 正常人每天由固定酸釋放出來(lái)的H為50100mmol。 固定酸 磷酸由含磷化合物如磷蛋白、磷脂、核酸等分解產(chǎn)生。 硫酸由含硫氨基酸如蛋氨酸、胱氨酸、半胱氨酸等分解產(chǎn)生。 尿酸由嘌呤類化合物分解生成。 有機(jī)酸糖、脂肪

17、分解代謝產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、甘油酸、羥丁酸、乙酸、三羧酸等。 一般情況下，蛋白質(zhì)分解是固定酸的主要來(lái)源，所以體內(nèi)固定酸的生成量與食入的蛋白質(zhì)的攝入量成正比。 固定酸可通過(guò)腎進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱為酸堿的腎性調(diào)節(jié)。2006-03-062006-03-06 2、堿性物質(zhì)的來(lái)源 （1）食物中的有機(jī)酸鹽（主要）檸檬酸鈉、蘋(píng)果酸鈉 NaHCO3和檸檬酸。多在蔬菜、瓜果之中。 （2）體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生氨基酸 脫氨基作用 酮酸氨 腎小管泌H NH4 肝內(nèi) 尿素 體內(nèi)堿的生成比酸少得多。2006-03-062006-03-06 三、動(dòng)物體內(nèi)調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系三、動(dòng)物體內(nèi)調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系（一）體液緩沖系統(tǒng)（一）體液緩沖系

18、統(tǒng) 由弱酸和該弱酸鹽組成 碳酸氫鹽系統(tǒng)碳酸氫鹽系統(tǒng) 血漿內(nèi)：NaHCO3H2CO3 （比值為20：1，此時(shí)PH=7） 細(xì)胞內(nèi)：KHCO3H2CO32006-03-062006-03-06特點(diǎn)： 在血液中濃度高，能力大， 約占血液緩沖能力的一半 以上（53%）； 中和酸后生成的CO2由肺 呼出，是開(kāi)放性緩沖系 統(tǒng)； 只緩沖固定酸，不能緩沖 揮發(fā)酸； 決定血液PH的高低。2006-03-062006-03-06效應(yīng)： 當(dāng)H+即酸進(jìn)入時(shí)，HL（乳酸） +NaHCO3 NaL H2CO3 HCl + NaHCO3 NaCl CO2+H2O 當(dāng)OH 即堿進(jìn)入時(shí) 2NaOH + H2CO3 Na2CO3

19、+ H2O2006-03-062006-03-06 磷酸鹽緩沖系統(tǒng)磷酸鹽緩沖系統(tǒng) 主要是在細(xì)胞內(nèi)： Na2HPO4 / NaH2PO4 效應(yīng)：NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4+H2OHCl + Na2HPO4 NaCl+NaH2PO4 HL + Na2HPO4 NaL+NaH2PO4 2006-03-062006-03-06 血漿蛋白系統(tǒng)血漿蛋白系統(tǒng)Na-Pr(蛋白Na) / H-Pr（酸性蛋白）在弱堿性環(huán)境（體液環(huán)境），血漿蛋白可接受H+或釋放H+起緩沖作用。 效應(yīng)： HL + Na-Pr NaL + H- Pr OH+ H- Pr Pr + H2O2006-03-062006-

20、03-06 血紅蛋白系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)K-HbO2（氧和血紅蛋白K鹽）/ H-HbO2（酸性氧和血紅蛋白）在紅細(xì)胞內(nèi)，它也能接受H+，釋放H+。 以上四種緩沖系統(tǒng)，在緩沖過(guò)程中所生成的多量的HCO3、HPO4=最后由腎臟調(diào)節(jié)排出，體液PH可保持正常。2006-03-062006-03-06 細(xì)胞內(nèi)外離子移動(dòng)細(xì)胞內(nèi)外離子移動(dòng)， 即細(xì)胞內(nèi)緩沖。 當(dāng)過(guò)多的H進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K則從細(xì)胞內(nèi)釋放出來(lái)；而當(dāng)細(xì)胞外液中HCO3 細(xì)胞內(nèi)K+外移，防止細(xì)胞外液H急劇變化。2006-03-062006-03-06 （二）肺臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用二）肺臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用 是通過(guò)改變CO2的排出量（肺泡通氣量）調(diào)節(jié)血漿酸

21、堿度，維持血漿PH相對(duì)恒定。 呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞調(diào)節(jié) 延髓呼吸中樞控制著肺泡通氣量。 呼吸中樞化學(xué)感受器接受腦脊液及腦間質(zhì)液H的刺激，H興奮呼吸中樞，使肺泡通氣量增大。 延髓腹外側(cè)表面對(duì)H有極高反應(yīng)的中樞化學(xué)感受器，當(dāng)H刺激時(shí)，呼吸中樞興奮，肺泡通氣量。2006-03-062006-03-06 呼吸運(yùn)動(dòng)的外周調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的外周調(diào)節(jié)主要是主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體的外周化學(xué)感受器。當(dāng)PaCO2、PH 外周化學(xué)感受器 反射性 呼吸中樞興奮 呼吸加深加快，增加肺泡通氣量。外周化學(xué)感受器能感受缺氧、PH、CO2的刺激，但較遲鈍。故正常情況下，中樞化學(xué)感受器的調(diào)節(jié)作用強(qiáng)于外周化學(xué)感受器的調(diào)節(jié)作用。

22、肺通過(guò)呼吸頻率、深度調(diào)節(jié)血中H2CO3的含量2006-03-062006-03-06（三）腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用（三）腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用 腎主要調(diào)節(jié)固定酸。主要方式排出過(guò)多的酸或堿，調(diào)節(jié)血漿中NaHCO3的含量維持PH。通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞泌H、泌NH3，回收Na來(lái)實(shí)現(xiàn)。堿儲(chǔ)：血液中NaHCO3的含量1液中的液中的NaHCO3的重吸收的重吸收血漿中NaHCO3可自由通過(guò)腎小球，腎小球?yàn)V液中NaHCO3的含量與血漿相等，其中有90%在近曲小管被重吸收，余下部分在遠(yuǎn)曲小管、集合管被重吸收。正常情況下尿液排出體外的NaHCO3僅為濾出量的0.1%。2006-03-062006-03-06、近曲

23、小管對(duì)NaHCO3重吸收近曲小管的NaH的交換。、遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)NaHCO3重吸收在遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞內(nèi)，CO2H2OHCO3HHCO3此外部分細(xì)胞通過(guò)管腔膜H-ATP酶分解產(chǎn)生ATP，將H分泌到管腔內(nèi)，遠(yuǎn)曲小管可根據(jù)機(jī)體的需要改變H的分泌量，對(duì)NaHCO3進(jìn)行調(diào)節(jié)性重吸收。2006-03-062006-03-062、磷酸鹽的酸化、磷酸鹽的酸化正常人血漿中Na2HPO4NaH2PO4的濃度為4：1，近曲小管濾液磷酸鹽比例與血漿相同，主要是堿性磷酸鹽。堿性磷酸鹽通過(guò)與H交換Na，轉(zhuǎn)變?yōu)镹aH2PO4，并隨尿液排出體外，重吸收的Na與遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)的HCO3生成NaHCO3回流入血。

24、磷酸鹽酸楚化是腎小管排H的重要方式，但作用有限。2006-03-062006-03-063、NH4的排泄的排泄NH4的生成與排出是PH依賴性的，即酸中毒越嚴(yán)重，排NH4越多（即尿中NH4越多）。NH4生成部位近曲小管上皮細(xì)胞，分解氨基酸產(chǎn)生。谷氨酰胺 酶 NH3 谷氨基酸 脂溶性 NH3 酮戊二酸 腎小管細(xì)胞腔內(nèi)NH3 NH4 Cl NH4Cl 尿液排出遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞分泌H 2006-03-062006-03-06故：HNa交換是腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的基本環(huán)節(jié)。腎小管上皮細(xì)胞分泌H與腎小球?yàn)V過(guò)的Na交換生成NaHCO3重吸收回血，防止細(xì)胞外液NaHCO3丟失。腎通過(guò)磷酸鹽酸化、泌氨生成腎通過(guò)磷酸鹽

25、酸化、泌氨生成的的NaHCO3回流入血，補(bǔ)充堿儲(chǔ)，回流入血，補(bǔ)充堿儲(chǔ)，從而維持了酸堿平衡。從而維持了酸堿平衡。2006-03-062006-03-06（四）組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用（四）組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用機(jī)體內(nèi)大量組織細(xì)胞內(nèi)液是酸堿平衡的緩沖池，是通過(guò)離子交換進(jìn)行的。HK HNa NaK交換以維持電中性。細(xì)胞外液中H，彌散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)的K逸出細(xì)胞外，故酸中毒時(shí)，往往有高血鉀癥。HCO3，其排出只能通過(guò)HCO3與Cl交換完成。Cl是可以自由交換的陰離子。肝臟可合成尿素排出NH4，調(diào)節(jié)酸堿平衡。骨骼Ca鹽分解利用對(duì)H有緩沖作用，如， Ca3（PO）2 4H 3Ca2 2H2PO

26、4 2006-03-062006-03-06綜上所述綜上所述體液緩沖系統(tǒng)反應(yīng)迅速，但不持體液緩沖系統(tǒng)反應(yīng)迅速，但不持久；久；肺臟調(diào)節(jié)作用效能大，緩沖作用肺臟調(diào)節(jié)作用效能大，緩沖作用于于30分鐘達(dá)到高峰；分鐘達(dá)到高峰；細(xì)胞緩沖能力較強(qiáng)，但約細(xì)胞緩沖能力較強(qiáng)，但約34h后才發(fā)揮作用；后才發(fā)揮作用；腎臟調(diào)節(jié)作用緩慢，常在數(shù)小時(shí)腎臟調(diào)節(jié)作用緩慢，常在數(shù)小時(shí)后起作用，后起作用，35天達(dá)高峰，對(duì)非揮發(fā)天達(dá)高峰，對(duì)非揮發(fā)酸和保酸和保NaHCO3的作用大。的作用大。2006-03-062006-03-06四、常用指標(biāo)四、常用指標(biāo)（一）（一）PH、H濃度濃度是酸堿度的指標(biāo)。PH是H濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，表示體液中酸堿的

27、簡(jiǎn)明指標(biāo)。（二）動(dòng)脈（二）動(dòng)脈CO2分壓分壓 PaCO2是血漿中呈物理性溶解狀態(tài)的CO2所產(chǎn)生的張力。PaCO2與肺通氣量呈反比。通氣不足，PaCO2；通氣過(guò)度，PaCO2。PaCO2屬呼吸的指標(biāo)，是反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)，正常值為：3346mmHg（4.396.25KPa），平均為40mmHg（5.23KPa）。2006-03-062006-03-06 （三）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽（三）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽 1、準(zhǔn)碳酸氫鹽（、準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard bicarbonate SB） 是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（即T在3738，Hb氧飽和度為100%，PaCO240mmHg的氣

28、體平衡）所測(cè)得的血漿HCO3含量。 由于標(biāo)準(zhǔn)化后的HCO3，不受呼吸因素的影響，因此SB是判斷代謝因素的指標(biāo)，正常為2227mmolL，平均是24mmolL。 SB在代謝性酸中毒時(shí)，代謝性堿中毒時(shí)。2006-03-062006-03-06 2、實(shí)際碳酸鹽（、實(shí)際碳酸鹽（actual bicrbonate AB） 是指隔絕空氣的血樣標(biāo)本，在實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿HCO3的濃度。AB受呼吸與代謝的因素影響。 正常情況下，PaCO2為40mmHg（5.32KPa）時(shí)，ABSB。如果ABSB，PaCO240mmHg（5.32KPa）時(shí)，可見(jiàn)呼吸性酸中毒，代償后的代謝性酸中毒。2006-0

29、3-062006-03-06 2、實(shí)際碳酸鹽（、實(shí)際碳酸鹽（actual bicrbonate AB） 是指隔絕空氣的血樣標(biāo)本，在實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿HCO3的濃度。 AB受呼吸與代謝的因素影響。正常情況下，PaCO2為40mmHg（5.32KPa）時(shí)，ABSB。如果ABSB，PaCO240mmHg（5.32KPa）時(shí)，可見(jiàn)呼吸性酸中毒，代償后的代謝性酸中毒。2006-03-062006-03-06 （四）緩沖堿（四）緩沖堿（buffer base BB） 是血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和。 包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3、Hb、HbO2、Pr、HPO42。 常是以氧飽和

30、的全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)定，正常值為4552mmolL，平均值為48mmolL。 緩沖堿是反映代謝因素的指標(biāo)， 代謝性酸中毒時(shí)BB， 代謝性堿中毒時(shí)BB。2006-03-062006-03-06（五）堿剩余（五）堿剩余（base excess BE） 是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至PH7.4時(shí)所需的酸或堿的量（mmolL）。 全血BE正常值3.03.0mmolL，BE不受呼吸因素影響，是代謝成分的指標(biāo)。代謝性酸中毒時(shí)，BE負(fù)值，代謝性堿中毒時(shí)，BE正值。2006-03-062006-03-06 （六）陰離子間隙（六）陰離子間隙（anion gap AG） 是近年來(lái)廣泛重視的酸堿指標(biāo)。 AG

31、指血漿中未測(cè)定的陰離子（undetermined anion UA），與未測(cè)定的陽(yáng)離子（undetermined cation UC）的差值，即AGUAUC。 由于細(xì)胞外液陰陽(yáng)離子總當(dāng)量數(shù)相等，故AG可用血漿中常規(guī)測(cè)定的陽(yáng)離子（Na）與常規(guī)測(cè)定的陰離子（Cl、HCO3）的差來(lái)計(jì)算。AG可增高，亦可降低，但增高的意義較大。目前多以AG16mmolL作為判斷是否有AG增高代謝性酸中毒的界限。 AG正常值為1014mmolL，反映血漿中固定酸含量的指標(biāo)。當(dāng)HPO42、SO42、有機(jī)酸等陰離子，AG。2006-03-062006-03-06 五、酸中毒（五、酸中毒（acidosis） 機(jī)體由于物質(zhì)代謝障礙，酸性產(chǎn)物，消耗大量堿儲(chǔ)，緩沖能力，使體液PH7.35 （一）類型（一）類型 代謝性酸中毒 呼吸性中毒 （二）代謝性酸中毒