胸腔鏡肺癌根治的手術(shù)配合-張兆

1、胸腔鏡肺癌根治術(shù)的手術(shù)配合張兆定義定義 肺癌，又稱(chēng)原發(fā)性支氣管肺癌，指的肺癌，又稱(chēng)原發(fā)性支氣管肺癌，指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。以是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。以40歲以上、男性多見(jiàn)。歲以上、男性多見(jiàn)。解剖解剖v左肺兩葉，右左肺兩葉，右肺三葉。肺葉肺三葉。肺葉間通過(guò)葉間裂間通過(guò)葉間裂連接。雙側(cè)肺連接。雙側(cè)肺斜裂各起自第斜裂各起自第三胸椎棘突向三胸椎棘突向下、向前，在下、向前，在鎖骨中線(xiàn)交第鎖骨中線(xiàn)交第六肋骨，沿第六肋骨，沿第六肋向前。六肋向前。v1 1區(qū)：鎖骨上淋巴結(jié)。區(qū)：鎖骨上淋巴結(jié)。2-42-4區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。5-65-6區(qū)：主動(dòng)脈淋巴結(jié)。區(qū)：主動(dòng)脈淋巴結(jié)。5

2、區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)。6區(qū)：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。v7-97-9區(qū)：下縱隔淋巴結(jié)。區(qū)：下縱隔淋巴結(jié)。7區(qū)：隆突下淋巴結(jié)。8區(qū)：隆突以下食管旁淋巴結(jié)。9區(qū)：肺韌帶淋巴結(jié)位于肺韌帶區(qū)。10-1410-14區(qū)：肺門(mén)、肺葉及其區(qū)：肺門(mén)、肺葉及其主要分支淋巴結(jié)，屬于主要分支淋巴結(jié)，屬于N1N1淋淋巴結(jié)。巴結(jié)。影響因素影響因素 1.長(zhǎng)期大量吸煙長(zhǎng)期大量吸煙 2.某些化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)某些化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì) 3.人體內(nèi)在因素，如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、人體內(nèi)在因素，如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺遺 傳傳因素、肺部慢性感染等因素、肺部慢性感染等 4.其他，如基因突變其他，如基因突變病理分類(lèi)病理分類(lèi) 肺癌的分布以右肺多于左肺

3、，上葉多于下葉。肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。 起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門(mén)者稱(chēng)中心型起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門(mén)者稱(chēng)中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周?chē)糠终叻Q(chēng)周?chē)伟黄鹪从诜味沃夤芤韵碌陌┠[，位置在肺的周?chē)糠终叻Q(chēng)周?chē)头伟?。型肺癌?現(xiàn)國(guó)際按細(xì)胞類(lèi)型將肺癌分為九種：鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌，腺現(xiàn)國(guó)際按細(xì)胞類(lèi)型將肺癌分為九種：鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌，腺癌，大細(xì)胞癌及臨床較為少見(jiàn)的腺鱗癌，多型性、肉瘤樣或含肉瘤成癌，大細(xì)胞癌及臨床較為少見(jiàn)的腺鱗癌，多型性、肉瘤樣或含肉瘤成分癌，類(lèi)癌，涎腺型癌，未分化類(lèi)癌。分癌，類(lèi)癌，涎腺型癌，未分

4、化類(lèi)癌。 1.鱗狀細(xì)胞癌。即鱗癌，多起源于大支氣管，常為中心型。生長(zhǎng)鱗狀細(xì)胞癌。即鱗癌，多起源于大支氣管，常為中心型。生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚。慢，病程長(zhǎng)，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚。 2.小細(xì)胞癌。又稱(chēng)燕麥細(xì)胞癌，惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)小細(xì)胞癌。又稱(chēng)燕麥細(xì)胞癌，惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)血行和淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。血行和淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。 3.腺癌。多起源于小支氣管上皮，多為周?chē)?。生長(zhǎng)緩慢，較晚腺癌。多起源于小支氣管上皮，多為周?chē)?。生長(zhǎng)緩慢，較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移。發(fā)生轉(zhuǎn)移。 4.大細(xì)胞癌。分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后差。大細(xì)胞癌。分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)

5、移后被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后差。轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑1.1.直接擴(kuò)散直接擴(kuò)散 癌腫沿支氣管管壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成阻塞，亦可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組癌腫沿支氣管管壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成阻塞，亦可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰肺葉。還可侵犯胸壁及胸內(nèi)其他組織和器織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰肺葉。還可侵犯胸壁及胸內(nèi)其他組織和器官官2.2.淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)）淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)） 癌腫經(jīng)支氣管和肺血管周?chē)牧馨凸芮秩豚徑味位蚍稳~支氣管周?chē)陌┠[經(jīng)支氣管和肺血管周?chē)牧馨凸芮秩豚徑味位蚍稳~支氣管周?chē)牧馨徒Y(jié)，然后到達(dá)肺門(mén)或氣管隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱膈和氣管旁淋巴淋巴結(jié)，然后到達(dá)肺門(mén)或氣管隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱膈和氣

6、管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)，既可在同側(cè)也可在結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)，既可在同側(cè)也可在對(duì)側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。癌腫侵入胸壁或膈肌后，可經(jīng)腋下或主動(dòng)脈旁淋巴對(duì)側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。癌腫侵入胸壁或膈肌后，可經(jīng)腋下或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)轉(zhuǎn)移。3.3.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在晚期。癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流轉(zhuǎn)移到多發(fā)生在晚期。癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，常見(jiàn)有肝、骨骼、腦、腎上腺等。全身各處器官和組織，常見(jiàn)有肝、骨骼、腦、腎上腺等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.早期早期刺激性咳嗽。當(dāng)繼發(fā)肺部感染時(shí)可有膿性痰液，且痰

7、量增多。刺激性咳嗽。當(dāng)繼發(fā)肺部感染時(shí)可有膿性痰液，且痰量增多。血性痰。帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)少量咯血，大量咯血少見(jiàn)。血性痰。帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)少量咯血，大量咯血少見(jiàn)。部分有胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等。部分有胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等。2.2.晚期。除食欲減退、消瘦、倦怠乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、晚期。除食欲減退、消瘦、倦怠乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，如，侵犯鄰近器官組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，如，壓迫或侵犯膈神經(jīng)壓迫或侵犯膈神經(jīng); ;同側(cè)膈肌麻痹同側(cè)膈肌麻痹壓迫或侵犯喉返神經(jīng)壓迫或侵犯喉返神經(jīng): :聲帶麻痹，聲音嘶啞聲帶麻痹，聲音嘶啞壓迫上腔靜

8、脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高上肢靜脈壓升高侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促侵犯胸膜及胸壁侵犯胸膜及胸壁: :持續(xù)性劇烈胸痛持續(xù)性劇烈胸痛侵入縱膈，壓迫食管：吞咽困難侵入縱膈，壓迫食管：吞咽困難手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥v期、直徑5cm以下的早期周?chē)头伟?。v部分期及部分a肺癌患者。麻醉麻醉開(kāi)放動(dòng)脈.靜脈，配合實(shí)施麻醉，插雙腔氣管導(dǎo)管，使術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野得到良好暴露體位體位配合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)師共同將患者置于健側(cè)配合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)師共

9、同將患者置于健側(cè)9090側(cè)臥位，抬側(cè)臥位，抬高患側(cè)上肢并固定于托手架上，胸下墊胸墊，上腿稍曲下腿高患側(cè)上肢并固定于托手架上，胸下墊胸墊，上腿稍曲下腿伸直，兩腿間墊軟墊，骨盆固定，頭下墊頭圈，伸直，兩腿間墊軟墊，骨盆固定，頭下墊頭圈，手術(shù)床搖成手術(shù)床搖成折刀位使肋間隙拉開(kāi)折刀位使肋間隙拉開(kāi)。物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備v闌尾包，大洞，手術(shù)衣，鏡頭，胸腔鏡器械，漏斗，闌尾包，大洞，手術(shù)衣，鏡頭，胸腔鏡器械，漏斗，打結(jié)器，備肺食道另加，超刀（王），電勾線(xiàn)（桂）打結(jié)器，備肺食道另加，超刀（王），電勾線(xiàn)（桂）v手套，吸引器，護(hù)皮膜，套針，手套，吸引器，護(hù)皮膜，套針，0 0號(hào)絲線(xiàn)，號(hào)絲線(xiàn)，2-02-0號(hào)絲號(hào)絲線(xiàn)，無(wú)菌

10、標(biāo)本袋，線(xiàn)，無(wú)菌標(biāo)本袋，2-32-3個(gè)腔鏡套，敷貼，復(fù)消電刀個(gè)腔鏡套，敷貼，復(fù)消電刀v桂：康基電勾，康心保護(hù)圈，倍菱，桂：康基電勾，康心保護(hù)圈，倍菱，0 0號(hào)五根針，號(hào)五根針，3232號(hào)胸腔引流管，扁管，德塞恩，殼聚糖，泰克腔號(hào)胸腔引流管，扁管，德塞恩，殼聚糖，泰克腔內(nèi)閉合器。王：內(nèi)閉合器。王：EC60EC60，康心，康心，0 0號(hào)八根針，號(hào)八根針，4-04-0單根單根角針，小纖絲，德塞恩，石蠟油，角針，小纖絲，德塞恩，石蠟油，3232號(hào)引流管。號(hào)引流管。手術(shù)鋪單手術(shù)鋪單v兩塊臺(tái)布分別兩塊臺(tái)布分別1 12 2對(duì)折，鋪于身體兩側(cè)對(duì)折，鋪于身體兩側(cè)v四塊治療巾分別鋪于切口四周四塊治療巾分別鋪于切口

11、四周v一塊橫單沿切口下緣展開(kāi)鋪于升降臺(tái)上，另一塊橫一塊橫單沿切口下緣展開(kāi)鋪于升降臺(tái)上，另一塊橫單沿升降臺(tái)上緣向下展開(kāi)，兩塊橫單于升降臺(tái)上重單沿升降臺(tái)上緣向下展開(kāi)，兩塊橫單于升降臺(tái)上重疊疊v第三塊橫單沿切口上緣展開(kāi)，鋪于頭架上，并蓋住第三塊橫單沿切口上緣展開(kāi)，鋪于頭架上，并蓋住患者外展手臂患者外展手臂v大洞厚邊向頭側(cè)放于切口上，依次打開(kāi)，先下后上大洞厚邊向頭側(cè)放于切口上，依次打開(kāi)，先下后上v沿切口下緣加鋪臺(tái)布，升降臺(tái)上加鋪臺(tái)布和治療巾沿切口下緣加鋪臺(tái)布，升降臺(tái)上加鋪臺(tái)布和治療巾手術(shù)配合手術(shù)配合v在患者腋中線(xiàn)第7或第8肋間隙，切一約1cm左右小口，遞穿刺套管，放入胸腔鏡作為觀察孔v在腋前線(xiàn)第4或第5肋間隙做一操作孔；在腋后線(xiàn)與前胸乳中線(xiàn)之間，第6或第7或第8肋骨上緣做一操作孔v分離葉間裂：用電刀/超刀分離切開(kāi)粘連；找到合適層面后再用腔鏡縫合器切開(kāi)縫合（藍(lán)釘）v處理肺靜脈、動(dòng)脈，以閉合器切斷縫合（白釘）處理支氣管，夾閉閉合器（綠釘），囑麻醉師吸痰鼓肺，切斷支氣管取出標(biāo)本v清掃淋巴結(jié)v檢查殘端無(wú)漏氣、出血，遞溫生理鹽水沖洗胸腔，放置胸腔引流管，縫合切口護(hù)理體會(huì)護(hù)理體會(huì)v洗手護(hù)士應(yīng)將手術(shù)者