腹水的診斷以鑒別診斷

1、腹水的定義腹水的定義n正常人體腹腔內(nèi)約有正常人體腹腔內(nèi)約有50ml50ml液體，在腸曲間液體，在腸曲間及腸道蠕動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用及腸道蠕動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用n任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的聚積，任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的聚積，超過(guò)超過(guò) 200200ml ml 時(shí)稱為腹水時(shí)稱為腹水n可視為一種特殊形式的水腫可視為一種特殊形式的水腫腹水的實(shí)驗(yàn)室分類腹水的實(shí)驗(yàn)室分類l外觀：漿液性、化膿性、外觀：漿液性、化膿性、 血性、乳糜性、血性、乳糜性、 膽汁性膽汁性l滲出性、漏出性滲出性、漏出性腹水的病因腹水的病因滲出液、漏出液的概念滲出液、漏出液的概念滲出液滲出液Exudate漏出液漏出液Transudate 病因

2、病因外觀外觀凝固性凝固性李氏試驗(yàn)李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤炎癥性、惡性腫瘤混濁混濁常自行凝固常自行凝固陽(yáng)性陽(yáng)性門(mén)脈高壓、心源性門(mén)脈高壓、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固陰性陰性蛋白質(zhì)定量蛋白質(zhì)定量細(xì)菌細(xì)菌 2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌感染者可找到細(xì)菌 500 100 腹水的實(shí)驗(yàn)室分類腹水的實(shí)驗(yàn)室分類血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用 SAAG SAAG的概念的概念n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAA

3、G=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 + 25） SAAGn腹水、血清總蛋白比值腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白腹水總蛋白/血清總蛋白血清總蛋白 n以以SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L認(rèn)為存在門(mén)脈認(rèn)為存在門(mén)脈壓壓n梯度梯度 11.1g/L11.1g/L為非門(mén)脈高壓，為非門(mén)脈高壓，相關(guān)性好（相關(guān)性好（r=0.73r=0.73），準(zhǔn)確性），準(zhǔn)確性可達(dá)可達(dá)97%97%SAAGSAAG測(cè)定的意義測(cè)定的意義SAAGSAAG的應(yīng)用的應(yīng)用高高SAAGSAAG11.1g/L11.1g/L漏出液漏出液低低SAAGSAAG 11.1g/L11.1g/L滲出液滲出液SAAGSAAG測(cè)定注意事項(xiàng)測(cè)定

4、注意事項(xiàng)n血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步n梯度是差值，而不是比率梯度是差值，而不是比率n一般測(cè)定一次即可，一般測(cè)定一次即可，SAAG為為1011.1G/L 時(shí)需重復(fù)時(shí)需重復(fù)n補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可能影響補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可能影響SAAG本研究中比較的兩種診斷方法（二）本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： SAAG11g/L 為門(mén)脈高壓相關(guān)性為門(mén)脈高壓相關(guān)性 SAAG11g/L 為非門(mén)脈高壓相關(guān)性為非門(mén)脈高壓相關(guān)性研究結(jié)果研究結(jié)果（2）n以以SAAG 11g/L診斷門(mén)脈高壓性腹水診斷門(mén)

5、脈高壓性腹水 準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率95% 敏感度敏感度93% 特異度特異度97%n傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率：傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率： 腹水總蛋白腹水總蛋白83% 腹水白蛋白腹水白蛋白84% 腹水比重腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值腹水血清總蛋白比值91%各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性腹各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率水診斷的準(zhǔn)確率 分分界界值值 A組組 B組組 敏敏感感度度 特特異異度度 準(zhǔn)準(zhǔn)確確率率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93 0.97 0.95 腹腹水水總總蛋蛋白白 25g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹腹水水白

6、白蛋蛋白白 20g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹腹水水比比重重 1.018 14/35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹腹水水血血清清總總蛋蛋白白比比值值 0.5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹腹水水乳乳酸酸脫脫氫氫酶酶 400IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 研究結(jié)果研究結(jié)果（3）n診斷門(mén)脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率診斷門(mén)脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率 SAAG為為100% 腹水血清總蛋白比值為腹水血清總蛋白比值為100% 其他指標(biāo)均不高于其他指標(biāo)均不高于85%n A組中組中20例肝硬化腹水在治療前后比

7、較例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無(wú)差異無(wú)差異各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率 分分界界值值 A組組感感染染病病例例n=5 B組組感感染染病病例例n=8 敏敏感感度度 特特異異度度 準(zhǔn)準(zhǔn)確確率率 腹腹水水總總蛋蛋白白 25g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹腹水水比比重重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹腹水水乳乳酸酸脫脫氫氫酶酶 400IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹腹水水血血清清總總蛋蛋白白比比值值 0.5 0/5 8/8

8、1.00 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 討論（討論（1）n國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAGSAAG的研究，所得的研究，所得結(jié)果與本研究相一致結(jié)果與本研究相一致 SAAGSAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率診斷腹水病因的準(zhǔn)確率 文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道 92-100%92-100% 本研究結(jié)果本研究結(jié)果 95%95%n以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因水的病因腹水培養(yǎng)腹水培養(yǎng)n推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培

9、養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶每瓶10ml10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水源的可能性，腹水PMNPMN增多的患者在增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)n即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMNPMN增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBPSBP標(biāo)志物檢測(cè)標(biāo)志物檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物是一類由惡性腫瘤細(xì)胞合成 、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)，通過(guò)測(cè)定其含量對(duì)腫瘤有輔助診斷價(jià)值。理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具有高敏感性及高特異性。目前公認(rèn)診斷價(jià)值較高的標(biāo)志物

10、有AFP、 CEA 、CA19-9 、CA50、CA125等.良性腹水與癌性腹水n新的檢測(cè)方法及腫瘤標(biāo)志物，對(duì)良性與癌性腹水的鑒別診斷取得重要進(jìn)展n分為5類：n酶學(xué)檢查：LDH測(cè)定已廣泛用于臨床，如腹水與血清LDH比值大于1時(shí)，應(yīng)懷疑為癌腫，但需排除血性腹水的影響。腹水淀粉酶同工酶測(cè)定時(shí)，如唾液部分增加為主，則提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加為主，則提示胰腺癌。結(jié)核性腹膜炎腹水中腺苷脫氨酶（ADA）活性顯著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因結(jié)核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之處，因而ADA活性測(cè)定對(duì)于它們的鑒別有重要意義。n生化檢查：纖維蛋白原衍生物中除其相關(guān)抗原外，尚有纖維蛋白原或纖維蛋白原

11、的鏈分解產(chǎn)物F-3B相關(guān)抗原、交聯(lián)和非交聯(lián)纖維蛋白（原）之比，檢測(cè)這些指標(biāo)對(duì)鑒別卵巢腹水和肝硬化腹水均有重要意義。交聯(lián)纖維蛋白衍生物在癌性腹水中升高，可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞能夠促進(jìn)凝血和纖容，部分來(lái)自腫瘤表面的纖維蛋白網(wǎng)，從而使其產(chǎn)量增加。腹水1-酸性糖蛋白（1-AG）濃度在良性與癌性漿膜滲出液的差異非常顯著，癌性腹水中無(wú)一例低于0.39g/L，而良性滲出液有54%病例低于此值。酸性可溶性蛋白（ASP）是1-AG的主要成分（占70%），肝癌ASP與血清ASP之比值為0.39加減0.29，兩者有顯著差異，認(rèn)為同時(shí)測(cè)定腹水與血清中ASP可有助于鑒別診斷。n免疫學(xué)檢查：腹水纖維連接蛋白（Fn）是鑒別良性

12、與癌性腹水的最好指標(biāo)，對(duì)于肝細(xì)胞癌的診斷意義更大；因肝細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率低，腹膜癌病時(shí)Fn常升高，可資鑒別。n腹水腫瘤標(biāo)志物測(cè)定：腹水AFP陽(yáng)性提示肝癌或卵巢內(nèi)胚層癌；如CA125升高而CEA正常，提示卵巢癌或子宮內(nèi)膜腺癌；而若CEA升高，CA125正常，提示可能來(lái)自乳腺或胃腸道癌腫；當(dāng)兩者均正常，提示淋巴瘤或良性滲出液。n腹水細(xì)胞學(xué)檢查的診斷特異性高，但缺點(diǎn)是敏感性低。腹膜活檢和刷檢 具有決定意義 獲得病理標(biāo)本常用方法:經(jīng)皮針穿刺腹膜活 檢 此法操作簡(jiǎn)單,容易掌握,可在床旁腹腔鏡 剖腹探查對(duì)腹水病因有困難的患者，可進(jìn)行腹腔鏡檢查，并通過(guò)腹膜或腫塊活體組織檢查而獲得確診 n一、結(jié)核性腹膜炎一、結(jié)

13、核性腹膜炎 本病常見(jiàn)于兒童與青少年，女性較男性為多見(jiàn)。多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)核、女性內(nèi)生殖器結(jié)核等，也可由結(jié)核桿菌血行播散引起。滲出性結(jié)核性腹膜炎以腹水為主要臨床表現(xiàn)，一般起病較急，有明顯的全身中毒癥狀，有時(shí)可伴發(fā)心包與胸膜滲出性炎癥與積液。腹水多為中等量或少量，并可有腹部壓痛、柔韌感、腹塊等。腹水為滲出液，少數(shù)為血性、乳糜性。腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞顯著增多，腹水培養(yǎng)與動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，但陰性不能除外本病診斷。腹水腺苷脫氨酸（ADA）活性測(cè)定結(jié)果顯著增高，可10倍于正常值，具有重要意義。腹腔鏡檢查有確診價(jià)值。給予足量的抗結(jié)核藥物治療而獲得滿意療效者也可診斷本病。n二、

14、肝硬化肝硬化 腹水見(jiàn)于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代償期出現(xiàn)明顯的門(mén)靜脈高壓與肝功能減損的表現(xiàn)，臨床診斷一般無(wú)困難。然而，有時(shí)須和慢性縮窄性心包炎與慢性右心衰竭進(jìn)行鑒別。n三、腹膜腫瘤腹膜腫瘤 原發(fā)性腹膜腫瘤主要為腹膜間皮瘤，臨床上很少見(jiàn)。腹膜癌病多為癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜腫瘤有時(shí)繼發(fā)于腹部淋巴瘤。n腹膜癌病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腹膜炎頗為相似。患者可在中年以上，無(wú)腹外結(jié)核或腸結(jié)核證據(jù)，可有原發(fā)癌的局部表現(xiàn)與腹部質(zhì)硬的腫塊。全身情況呈進(jìn)行性惡化，貧血和消瘦也較為嚴(yán)重。腹水形成比較迅速，且為血性或乳糜性，腹水中?？烧业桨┘?xì)胞。腹水谷

15、草轉(zhuǎn)氨酶與乳酸脫氫酶活性較血清為高，但腹水腺苷脫氨酶活性不增高，僅為結(jié)核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鑒別意義。此外，腹膜癌病有時(shí)尚需與肝硬化腹水鑒別，癌性腹水SA/AA濃度梯度小于1.1，而肝硬化腹水SA/AA濃度梯度大于1.1。n五、胰源性腹水胰源性腹水 多發(fā)生于青、中年男性患者多有長(zhǎng)期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少數(shù)由膽道、胰管狹窄、胰腺癌等所致。兒童多因外傷所引起。主要臨床表現(xiàn)有腹痛與腹水。1/3患者腹痛較劇，也有完全無(wú)腹痛者。腹水進(jìn)展迅速，多為大量，病程曾慢性過(guò)程，對(duì)利尿劑療效不佳。腹水多略混濁，有時(shí)呈血性或乳糜性，鏡檢有大量紅、白細(xì)胞，主要為中性粒細(xì)胞。腹水中淀粉酶、酯

16、酶明顯升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶見(jiàn)腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的胰腺與胰腺鈣化，腹腔和上腸系膜動(dòng)脈造影、B超及CT檢查，可查胰腺假性囊腫和腫大胰腺。逆行胰膽管造影有助于確定胰腺導(dǎo)管破裂的部位及假性囊腫的裂隙。n六、自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎（SBP） 本病又稱原發(fā)性腹膜炎，它與食管靜脈曲張破裂出血和肝性昏迷同樣是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約占肝硬化腹水的8%-12%；也可在原發(fā)性肝癌出現(xiàn)?；颊吒骨粺o(wú)原發(fā)病灶，腹膜的急性細(xì)菌感染多系腸道細(xì)菌經(jīng)門(mén)靜脈、肝竇、肝淋巴進(jìn)入腹腔，或腸道直接穿過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔引起，故致病菌85%以上為革蘭氏

17、陰性腸道桿菌。約1/3為急性起病，多數(shù)呈亞急性起病，1/3病例無(wú)腹部體征，1/10病例無(wú)自覺(jué)癥狀，而唯一的跡象是全身狀況的惡化或伴發(fā)腦病、胃腸道出血或腎功能惡化，預(yù)后較差。n典型病例的診斷不難，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝腎綜合征為主要表現(xiàn)，或肝硬化腹水呈進(jìn)行性增長(zhǎng)，偶有低熱，腹膜刺激征輕微，極易漏診。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹水檢查，對(duì)不典型SBP病例的診斷有重要意義，腹水檢查除發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高外，尚可見(jiàn)腹水pH小于7.15、（動(dòng)脈血pH-腹水pH）大于0.25、腹水乳酸鹽濃度大于3.67mmol/L及纖維蛋白連接素、調(diào)理素活性均降低，后者也是導(dǎo)致SBP發(fā)生的原因之一。確診有賴于腹水細(xì)菌培養(yǎng)。n自發(fā)性腹膜炎以急性腹痛起病者，應(yīng)與外科急腹癥相鑒別。亞急性起病者，應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎鑒別。對(duì)無(wú)癥狀的腹水驟增者或偶有低熱的難治性腹水患者，應(yīng)鑒別。嗜酸性粒細(xì)胞性腹水n 一般認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞性腹水可能與過(guò)敏體質(zhì)、藥物作用或局部刺激有關(guān)。腹水檢查可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，周圍血象和骨髓檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，可達(dá)12%-84%。腹腔鏡活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜層、肝包膜等有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)?？惯^(guò)敏治療可作為重要的鑒別診斷方法之一。乳糜性腹水n乳糜性腹水 腹水乳白色，不透