賁門癌護(hù)理查房已修改

1、 賁門癌的護(hù)理查房賁門癌的護(hù)理查房 一病區(qū)：黃麗云 個(gè)案護(hù)理查房個(gè)案護(hù)理查房 日期：日期：2015-03-15 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長 責(zé)任護(hù)責(zé)任護(hù)士：黃麗云士：黃麗云 查房主題和查房目的查房主題和查房目的 賁門癌賁門癌是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時(shí)間，組織一次個(gè)案查房，查房主題是利用中午時(shí)間，組織一次個(gè)案查房，查房主題是：賁門癌賁門癌的護(hù)理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠的護(hù)理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理評估的方法，熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理評估的方法，體

2、格檢查的方法，護(hù)理計(jì)劃的書寫，熟悉體格檢查的方法，護(hù)理計(jì)劃的書寫，熟悉賁門癌賁門癌相關(guān)知識(shí)，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。相關(guān)知識(shí)，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 下面下面先了解一下賁門癌，及先了解一下賁門癌，及匯報(bào)下病人情況及制匯報(bào)下病人情況及制定的護(hù)理計(jì)劃：定的護(hù)理計(jì)劃： 【概述概述】賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果【病因病因】1.地域環(huán)境及飲食生活因素；2.幽門螺旋桿菌感染；3.癌前病變和癌前狀態(tài)；4.遺傳因素?！痉中?/p>

3、分型】 髓質(zhì)型：最常見蕈傘型潰瘍型縮窄型：惡性程度最高【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】早期 常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢 ，并有停滯感或異物感。哽噎。停滯常通過飲水而緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。中晚期 進(jìn)行性吞咽困難。逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經(jīng)可發(fā)生聲音嘶??；侵犯主動(dòng)脈、潰爛破裂時(shí)，可引起大量嘔血；侵犯氣管，可形成氣管食管瘺；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，嚴(yán)重者有腹水癥?！?/p>

4、 確診胃癌的檢查確診胃癌的檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查： 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影； 進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90以上； 結(jié)節(jié)型：充盈缺損； 潰瘍型：胃輪廓內(nèi)龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷 浸潤型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄；胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段；【 治療治療】1. 胃癌以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。2. 胃癌手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)、短路手術(shù)等。3. 內(nèi)鏡治療：纖維胃鏡直視下行激光、微波、電灼等治療。4. 其他治療：放射治療、化學(xué)治療及支持療法等。 患者一般情況患者一般情況姓名：姓名：

5、宗龍華宗龍華 性別：性別： 男男 年齡：年齡： 49歲歲 住址：住址：如皋如皋 婚姻：已婚婚姻：已婚 住院號(hào)住院號(hào):150498 民族：民族： 漢族漢族 供史者：本人供史者：本人 可靠可靠 出身地：出身地：長江鎮(zhèn)長江鎮(zhèn) 入院日期：入院日期：2015-03-03病史簡介病史簡介主訴：進(jìn)食后胸骨后梗噎不適1月現(xiàn)病史：患者近1月來無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨梗噎不適，進(jìn)食干飯時(shí)明顯，以湯水送服時(shí)不適感能有所減輕，后亦出現(xiàn)湯水送服時(shí)也有胸骨后不適，昨天于我院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門胃底部異常改變，今來我院住院治療，收人住院。 病史病史體格檢查： T 36.5，P 70次/分，R 18次/分，Bp 110/80m

6、mHg；查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無明顯消瘦。左鎖骨上淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動(dòng)波，中上腹存有壓痛，無反跳痛。肝臟脾臟肋下未觸及，全腹未觸及明顯包塊，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/每分。雙下肢無浮腫。 病史簡介病史簡介既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史； 輔助檢查輔助檢查電子胃鏡示 ： 賁門及胃底見腫塊形成；病理診斷：高-中分化腺癌；臨床診斷：賁門癌。 術(shù)前治療術(shù)前治療2015- 03-03 11：00予二級(jí)護(hù)理、半流質(zhì)、保護(hù)胃黏膜等治療

7、，完善各項(xiàng)輔助檢查.2013-03-06 10:00醫(yī)囑定明下午13:30在靜脈復(fù)合麻醉下行賁門癌根治術(shù)，于完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：麻會(huì)、皮潔、術(shù)前禁食水、留置導(dǎo)尿、清潔灌腸、備濃縮紅細(xì)胞、留置胃管等。 術(shù)后治療術(shù)后治療2015-03-0714:30在靜脈復(fù)合麻醉下行賁門癌根治術(shù)，術(shù)畢，于18:20安返病房，神清，切口敷料外觀干燥，予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，示生命體征平穩(wěn)。保留胃腸及空腸營養(yǎng)管、置胸管水封瓶閉式引流、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根，均通暢引流中，均妥善固定，明確標(biāo)識(shí)。 術(shù)后治療術(shù)后治療2015-03-09遵醫(yī)囑予.拔除導(dǎo)尿管，可自行排尿；.可經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注胃腸營養(yǎng)液，盡量恢復(fù)消化道生理

8、狀態(tài)。2015-03-12閉式引流夾閉后，無不適，復(fù)查全胸片，左肺復(fù)張良好，可拔除閉式引流管。2015-03-16遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，予以少量飲水。2015-03-18遵醫(yī)囑拔除空腸營養(yǎng)管，同時(shí)予流質(zhì)飲食。2015-03-22遵醫(yī)囑拔除胃管。術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、知識(shí)缺乏一、知識(shí)缺乏【相關(guān)因素】 有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及護(hù)理知識(shí)、綜合治療的意義不明確和對醫(yī)學(xué)信息的曲解有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】患者內(nèi)復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備的意義和方法【護(hù)理措施】（1）向病人介紹手術(shù)前有關(guān)檢查項(xiàng)目的目的和注意事項(xiàng)。（2）講解手術(shù)方式，術(shù)后注意事項(xiàng)和配合要求。（3）讓病人有充分的時(shí)間詢問問題，澄清其錯(cuò)誤的觀念，促進(jìn)病人適應(yīng)性反

9、應(yīng)。（4）做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作：皮膚準(zhǔn)備；教會(huì)病人有效咳嗽排痰的方法；練習(xí)床上大小便等。（5）做好腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2-3日進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液；術(shù)前2-3日口服緩瀉劑，術(shù)前1日晚及術(shù)日晨清潔灌腸；術(shù)前口服腸道不吸收抗生素，同時(shí)肌注維生素K1。（6）交代做好個(gè)人衛(wèi)生，注意休息、保暖、避免感冒，指導(dǎo)病人將貴重物品及金屬物品予家屬保管，手術(shù)日只穿病服不穿內(nèi)衣。按醫(yī)囑予插胃管及肌注術(shù)前針，并解釋目的。指導(dǎo)家屬接手術(shù)準(zhǔn)備。二、焦慮二、焦慮【相關(guān)因素】與擔(dān)心疾病及進(jìn)入新環(huán)境有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】減輕患者焦慮心理，增加信心，同時(shí)感到安全感，能配合治療【護(hù)理措施】 向病人及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境，主管醫(yī)生、護(hù)士，減輕病人的陌

10、生感。常與病人溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人信賴鼓勵(lì)病人表達(dá)自我感受，并對問題進(jìn)行耐心解答，幫助病人解決問題，耐心反復(fù)教會(huì)病人做好術(shù)前準(zhǔn)備并配合。鼓勵(lì)家屬給予支持及關(guān)愛病人。 術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、監(jiān)測生命體征一、監(jiān)測生命體征【相關(guān)因素】有生命體征改變的可能 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護(hù)理目的】患者危重期間得到有效的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征變化；【護(hù)理措施】麻醉未清醒期間，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸掌握病人基礎(chǔ)生命體征，根據(jù)要求監(jiān)測生命體征并正確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。密切觀察患者神志瞳孔的變化注意病人的主訴，觀察有無胸悶氣急，心悸等現(xiàn)象觀察尿量合理安排補(bǔ)液速度，保持出

11、入量平衡床邊備好搶救藥物及用物觀察引流液的顏色及量、性質(zhì)，有出血及異常情況及時(shí)匯報(bào)。二、出血二、出血【相關(guān)因素】與術(shù)中止血不完善或縫合不嚴(yán)密有關(guān)；【護(hù)理目的】患者住院期間發(fā)生出血時(shí)能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和妥善的處理；【護(hù)理措施】（1）術(shù)后15到30分鐘巡視病人1次；（2）密切觀察病情，嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括（BP,P,HR,R,T,神志）；（3）密切觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)，如有異常要及時(shí)通知醫(yī)生處理；（4）密切觀察切口敷料的情況，如有滲出，及時(shí)通知醫(yī)生更換，予正確的處理；（5）注意認(rèn)真聽取患者的不適主訴，及時(shí)匯報(bào)，定期監(jiān)測血壓。三、疼痛三、疼痛【相關(guān)因素】與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手

12、術(shù)切口疼痛、導(dǎo)尿管的移動(dòng)和牽拉有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】讓患者減輕疼痛；【護(hù)理措施】（1）協(xié)助病人采取相對舒適的半臥位；（2）術(shù)后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)病人個(gè)體耐受力而定；（3）再進(jìn)行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕病人的疼痛；（4）病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。（5）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛；（6）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄；（7）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉(zhuǎn)；（8）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。四、有體液不足的危險(xiǎn)四、有體液

13、不足的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】保證足夠的血容量；【護(hù)理措施】（ 1）評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等；（ 2）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理；（3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時(shí)追加液體輸入量。五、導(dǎo)管五、導(dǎo)管【相關(guān)因素】有導(dǎo)管脫落及堵塞的危險(xiǎn)；【護(hù)理目標(biāo)】保證各導(dǎo)管在位及通暢；【護(hù)理措施】妥善固定各管道，并定期更換固定膠布，保持胃腸減壓的有效負(fù)壓，并告知病人目的；告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管；半臥位或45以上臥位，

14、防止管道扭曲、受壓、反折；活動(dòng)時(shí)管道保留一定長度，防止?fàn)坷?；引流袋（瓶）勿高于引流口。六、六、低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài) 【相關(guān)因素】與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常；【護(hù)理措施】 （1）術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)； （2）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觯?（3）觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無發(fā)紺； （4）定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽； （5）評估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。七、七、 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 【相關(guān)因素】低于機(jī)體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能

15、紊亂等有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝；【護(hù)理措施】 （1）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡； （2）遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)； （3）禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢； （4）恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。八、活動(dòng)無耐力八、活動(dòng)無耐力【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷所至的乏力，倦怠有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者術(shù)后活動(dòng)無障礙；【護(hù)理措施】（1）關(guān)注病人康復(fù)過程，指導(dǎo)病人進(jìn)行早期活動(dòng)和功能鍛煉。（早期行下肢活動(dòng)，避免下肢深靜脈血栓形成）（2）督促患者根據(jù)耐受程度逐步增加活動(dòng)量。九、

16、有感染的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】 與多侵入性管道有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】管道留置期間，患者感染危險(xiǎn)降至最低；【護(hù)理措施】留置胃管期間，每天刷牙2次，口腔護(hù)理1次；深靜脈穿刺處保持干燥，勿抓撓，每周2次在無菌操作下更換敷料。潮濕、滲液是及時(shí)更換；嚴(yán)密觀察頸部切口有無滲液，敷料及胸腹帶是否干燥，如有污染及潮濕，及時(shí)換藥；更換引流瓶應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；嚴(yán)密觀察體溫變化，定期檢測血象；控制陪客，減少人員流動(dòng)；保持室內(nèi)空氣的溫濕度，預(yù)防感冒；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。十、康復(fù)知識(shí)缺乏十、康復(fù)知識(shí)缺乏【相關(guān)因素】與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有相關(guān)知識(shí)有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】讓病人對康復(fù)知識(shí)有所了解；【護(hù)理措施】（1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)

17、的戶外活動(dòng)，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時(shí)保持良好的心理狀態(tài)；（2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食；（3）擦浴時(shí)注意傷口局部保護(hù)；（4）如再次出現(xiàn)腰痛等情況應(yīng)及時(shí)就診；（5） 絕對臥床3天，3天后下床功能鍛煉.十一、十一、自立缺陷自立缺陷 【相關(guān)因素】與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人術(shù)后能生活自理；【護(hù)理措施】（1）注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。；（2）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥；（3）鼓勵(lì)并協(xié)助

18、病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。十二、潛在并發(fā)癥：【相關(guān)因素】吻合口瘺與局部感染、血液循環(huán)障礙、切口張力過大的 可能有關(guān)； 【護(hù)理目標(biāo)】患者住院期間能及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺先兆，吻合口瘺危險(xiǎn)降至最低；【護(hù)理措施】 保持胃腸減壓通暢，注意胃管連接準(zhǔn)確，固定牢靠，防止脫出；密切觀察胸腔引流量及性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)渾濁液，食物殘?jiān)懦觯瑒t提示吻合口瘺，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施 ，明確診斷，予以處理；嚴(yán)格控制飲食，禁食禁水。禁食期間，每日由靜脈補(bǔ)液，拔出胃管后根據(jù)醫(yī)囑及病情觀察指導(dǎo)進(jìn)食，注意防止進(jìn)食過快及量過多；掌握吻合口瘺的癥狀：高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克；嚴(yán)

19、密觀察切口慎液情況及體溫變化；向病人及家屬交待和解釋可能發(fā)生吻合口瘺，及出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)的癥狀和體征；注意觀察吻合口瘺的征象；留置胃管每2個(gè)小時(shí)抽吸一次，胃液較多可接引流袋，及時(shí)抽出胃液及胃內(nèi)積氣；向病人及家屬解釋留置胃管的重要性，不可自行拔除胃管，在翻身時(shí)注意防止胃管拉出。如不慎將胃管脫出，要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，若術(shù)后48h后脫出則不可重插，以免發(fā)生吻合口瘺；進(jìn)食不宜過早，肛門排氣后可適當(dāng)口服糖鹽水，每天200ml，并觀察是否有吻合口瘺的表現(xiàn)；一旦發(fā)生吻合口瘺遵醫(yī)囑禁食，或予半流質(zhì)、靜脈高營養(yǎng)，使吻合口逐漸愈合。十三、導(dǎo)尿管護(hù)理十三、導(dǎo)尿管護(hù)理【相關(guān)因素】排尿模式改變 與留置導(dǎo)尿有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】留置導(dǎo)尿期間引流通暢，無外源性感染；【護(hù)理措施】妥善固定導(dǎo)尿管，防止扭曲，滑脫，折疊；尿管夾閉鍛煉膀胱功能，每3個(gè)小時(shí)或根據(jù)病人主訴開放一次；在無菌操作下會(huì)陰擦洗2次每日，并多次清水擦洗