乙肝實驗室檢查終版1124

1、乙肝實驗室檢查乙肝實驗室檢查 金域檢驗集團金域檢驗集團主要內容乙肝（我國）患者及治療情況現(xiàn)狀乙肝（我國）患者及治療情況現(xiàn)狀1乙肝的危害及其病理原因乙肝的危害及其病理原因2乙肝常用實驗室檢查分析乙肝常用實驗室檢查分析3乙肝兩對半定量與定性檢測的臨床比較乙肝兩對半定量與定性檢測的臨床比較4一一 乙肝（我國）患者及治療情況現(xiàn)狀乙肝（我國）患者及治療情況現(xiàn)狀慢性乙型肝炎（簡稱乙肝）是指乙肝病毒檢測為陽性，病程超過半年或發(fā)病日期不明確而臨床有慢性肝炎表現(xiàn)者。以下一組數(shù)據(jù)，是關于我國目前乙肝患者及乙肝治療情況：1、我國HBV感染者1.3億多，有2000萬以上慢性乙肝患者;2、我國73%慢性肝病患者，78%

2、肝硬化及71%肝癌患者與乙肝病毒感染有關;3、我國每年用于治療慢性肝炎、肝硬化、肝癌的直接診療耗費約300-500億元人民幣;4、以拉米夫定為代表的核苷類似物是抗HBV治療的推薦療法，目前其耐藥問題日益突出，已成為全球關注的熱點。SFDA批準的拉米夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋都存在不同程度的耐藥情況?？梢娔壳拔覈腋位颊呷藬?shù)及乙肝治療的現(xiàn)狀不容樂觀，如何有效治療乙肝已經(jīng)成為人們談論的焦點。二二 乙肝的病因及其危害乙肝的病因及其危害(1)病毒性肝炎的診斷 1.有流行病學史如密切接觸病毒性肝炎患者或近期有輸血史，輸血制品或不潔注射史以及既往肝炎病史等。 2.有臨床癥狀：食欲不振、惡心、厭油、乏力、腹

3、脹、鞏膜黃染，茶色尿、肝區(qū)痛、肝大或脾大體征。3.生化指標：血清ALT（丙氨酸轉氨酶）活力升高，有黃疸者血 清膽紅素升高。4.病原學檢查 甲型：抗HAVIgM陽性，即可確診。 乙型：HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗HBcIgM陽性）或HBVDNA陽性。 丙型：抗HCV-IgG、HCV-IgM陽性，HCVRNA陽性。 丁型：抗HDVIgM陽性或HDVRNA陽性。 戊型：抗HEVIgM陽性。 庚型：抗HGVIgM陽性 危害：成年人一旦罹患乙肝大三陽，病毒就會通過不斷復制，破壞自身免疫系統(tǒng)破壞自身免疫系統(tǒng)，相當一部分人最終惡化為肝硬化和肝相當一部分人最終惡化為肝硬化和肝癌。癌。乙肝表面抗原陽性者，

4、最終有1/3的人轉變成慢性遷延性肝炎患者，這其中又有1/3轉變成肝硬化，肝硬化患者中又有1/3轉變成肝癌。(2)乙肝病毒的特性1.頑強的抵抗力：對熱、對低溫、對干燥、對紫外線及一般濃度的化學消毒劑，都能耐受；在零下20度時可存活20年；在37度時可存活7天，在55度時仍然能存活6小時；酒精、來蘇兒、碘酒等對它不起作用。但是，加熱到100度10分鐘可使其失去傳染活性，對0.5過氧乙酸、3漂白粉、0.2新潔爾滅敏感 2.嗜肝性：HBV一旦入侵人體，侵襲肝臟，并在那里定居繁衍后代，這就是它們的嗜肝性。據(jù)研究，這是因為肝細胞表面有一種“受體”的緣故，專門接受HBV。大量HBV集中于肝細胞內，并在其中復

5、制，不斷侵襲，誘發(fā)肝細胞發(fā)生免疫損傷3.嚴格的種屬特性：到目前為止，只有人、黑猩猩、長臂猿、狒狒對HBV易于感染，雖然在吸血昆蟲體內檢查到HBV的蹤跡，但只是暫時“居住”而已，一般不會在它們體內復制和增殖 4.慢性化：特別是幼兒期感染，多為慢性化過程，長期攜帶HBV，體內呈“免疫耐受”狀態(tài)，不能將病毒清除，這個過程可長達10-30年或更久，是重要的傳染源 5.致癌性：HBV是肝癌的重要病因，約80-90的肝癌有乙肝背景。癌變的原因是HBV的基因整合到肝細胞基因上，發(fā)生突變，導致肝癌。6.HBV的基因變異性：HBV是極度易變異的病毒之一，它的四個基因組（S、C、P、X）均可變異，變異是病毒的特性

6、7.乙肝病毒的基因組最引人注目的一個特征就是它非常小，而且乙肝病毒DNA的兩鏈長短不一，長鏈完整，長度恒定，為負鏈，短鏈是正鏈，長度可變，大概是長鏈的5080%。表面抗原和核心抗原都是由Dane顆粒的DNA編碼而來。原原表面抗原表面抗原(HBsAg)(HBsAg)：HBVHBV外膜糖蛋白外膜糖蛋白=S+L+M=S+L+M蛋白蛋白 S S蛋白：狹義的蛋白：狹義的HBsAgHBsAg指指S S蛋白。蛋白。 HBsAgHBsAg陽性說明機體有陽性說明機體有HBVHBV感染。感染。 中分子蛋白：中分子蛋白：preS2+SpreS2+S 大分子蛋白：大分子蛋白：preS1+preS2+SpreS1+pr

7、eS2+SS蛋白蛋白 中分子蛋白中分子蛋白大分子蛋白大分子蛋白PreS1PreS1 PreS2PreS2S S 一個完整的乙肝病毒顆粒，也叫Dane顆粒，直徑只有42納米 ，有外殼和核心兩個部分 ，外殼厚7-8納米，由脂質雙層和蛋白質組成的囊膜。脂質雙層內含有S抗原、前S1和前S2抗原，它們一起又構成了外殼上大、中、小三種蛋白形式，統(tǒng)稱為乙肝表面抗原（HBsAg）。剝去Dano顆粒的外殼，暴露出乙肝病毒的核心顆粒，核心顆粒直徑28納米，呈二十面體立體對稱，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)組成 。核心顆粒的表面才是病毒真正的衣殼 ，通過強去垢劑或者酶處理的方法，還可以暴露出HBV的另一個主要的

8、抗原e抗原. e e抗原抗原(HBeAg)(HBeAg)：是可溶性蛋白質是可溶性蛋白質只存在于血液中只存在于血液中是病毒復制和傳染性的標志是病毒復制和傳染性的標志e e抗體抗體( (抗抗-HBe)-HBe)：對對HBVHBV感染有一定的保護作用感染有一定的保護作用其出現(xiàn)標志著病毒復制減少、其出現(xiàn)標志著病毒復制減少、傳染性降低傳染性降低（2 2）HBeAg HBeAg 和抗和抗-HBe-HBe5（3 3）HBV HBV 的三種形態(tài)的三種形態(tài)1,Hepatitis B virion(Dane particle)2,secreted filament3,secreted sphere6 在電子顯微鏡

9、下可以觀察到乙肝病毒3種不同的形態(tài)：大球形顆粒、小球形顆粒和管形顆粒。大球形顆粒就是Dano顆粒。小形球顆粒，是乙肝病毒感染后血液中最多見的一種。它由表面抗原組成，并不含有乙肝病毒的DNA以及DNA聚合酶。管形顆粒實際上是由幾個小球形顆粒聚合在一起而成。不管是小球還是管形顆粒都不是完整的乙肝病毒顆粒，它們是乙肝病毒在感染肝細胞時合成過剩的囊膜，游離在人體的血循環(huán)中8（4 4）HBVHBV自然復制周期自然復制周期HBV復制的基本要素催化劑：乙肝病毒DNA聚合酶 模板 ：在感染肝細胞之后，半環(huán)狀的DNA正鏈就會以負鏈為模板，在催化劑乙肝病毒DNA聚合酶的作用下延長，最終形成完整的環(huán)狀。這時的乙肝病

10、毒基因組就形成了一個完全環(huán)狀的雙股DNA. 稱做共價閉合環(huán)狀DNA （即cccDNA），這就是乙肝病毒復制的原始模板 CccDNA:是乙肝病毒復制中重要的中間產物，一旦它在肝細胞核內形成，就具有了高度的穩(wěn)定性，可長期存在于肝細胞內，很難完全清除。只要肝細胞內有很少量的cccDNA，當停藥后，核內的cccDNA又可以再次成為病毒復制的“模型”，繼續(xù)復制乙肝病毒的DNA，這也是乙肝很難根治的原因。9三三 乙肝常用實驗室檢查分析乙肝常用實驗室檢查分析乙肝病毒的檢測1.乙肝六項 定性：ELISA 定量：電化學發(fā)光2.乙肝病毒PCR定量：最直接的證據(jù)和最敏感的方法3.乙肝病毒YMDD變異：抗病毒治療是否

11、有效的判斷指標 酪氨酸(Y) 、蛋氨酸( M) 、天冬氨酸( D) 、天冬氨酸(D) 蛋氨酸( M) 異亮氨酸(I)/纈氨酸( V) 突變最常見4.基因型檢測：A 基因型可能與慢性化有關，B 基因型感染者的肝組織學活動指數(shù)、壞死性炎癥，C 基因型與肝癌的發(fā)生相關1.HBsAg：感染后4-7周出項，ALT上升前數(shù)周，急性自限性感染者,HBsAg在血清中存在時間不超過6個月。S基因發(fā)生變異，導致HBsAg多肽氨基酸序列改變的HBV感染，現(xiàn)行的HBsAg檢測試劑無法檢出，即HBsAg陰性的HBV感染2.HBsAb：中和性抗體，對同型病毒的再感染有保護作用，可持續(xù)存在數(shù)年，是乙肝痊愈及HBsAg疫苗免

12、疫成功的標志 3.HBeAg:HBV復制的指標之一在潛伏期與HBsAg同時或在HBsAg出現(xiàn)數(shù)天后可在血清中檢出，存在時間一般不超過10周，如超過則提示感染轉為慢性化4.HBeAb：出現(xiàn)于HBeAg轉陰后，出現(xiàn)比HBcAb晚但消失較早10（1 1）乙肝六項）乙肝六項5.HBcAb:出現(xiàn)較早，常緊繼HBsAg 和HBeAg之后就可在血清中檢出，早期以IgM為主，一般持續(xù)6-18周 HBcAb-IgM可作為急性HBV感染的的指標慢性期以IgG為主6.HBcAg:是HBV存在和復制活躍的直接指標之一,不能直接檢測7.前S1抗原:比HBsAg更早出現(xiàn)（2）常見模式1）大三陽2）小三陽3）、4）、或、5

13、）單獨HBsAg6）單獨HBcAb四四 乙肝兩對半定量與定性檢測的臨床比較乙肝兩對半定量與定性檢測的臨床比較（1）乙肝“兩對半”檢測應用的誤區(qū) “兩對半”結果應用的較大的誤區(qū)是因為：對這些病原體感染者體內相應抗原抗體的發(fā)生發(fā)展以及對疾病狀態(tài)和抗病毒治療之間的關系不了解所致。在乙肝“兩對半”中，真正有定量測定價值的只有抗HBs。但這種測定也不是用于臨床乙肝患者療效觀察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判斷；也就是說，當某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超過10 mIU/ml，則說明受免疫者具有對乙肝病毒的免疫力，免疫力及持續(xù)時間與抗HBs含量高低應成正比?？偠灾?，“兩對半兩對半”結果的實質其

14、實只是機體感染結果的實質其實只是機體感染HBVHBV后免疫應答結果的反后免疫應答結果的反映，與乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展過程之間并無必然的聯(lián)系。映，與乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展過程之間并無必然的聯(lián)系。因為絕大部分HBV感染者并不出現(xiàn)肝炎癥狀，而只是表現(xiàn)為攜帶者，但其同樣會有免疫應答的產生，而得到不同的“兩對半”結果模式。因此，從根本意義上來講，“兩對半”結果的陽性，反映的只是感染了HBV，與臨床病情輕重之間可以說毫無因果關系。（2）乙肝兩對半定量和定性檢測的臨床意義比較 簡介簡介 傳統(tǒng)的乙肝病毒抗原抗體檢測方法多為酶聯(lián)免疫法，只提供“陰性”或“陽性”結果。無法動態(tài)觀察病情及監(jiān)測治療，檢測變異株能力較弱，易

15、造成“漏檢”。 檢驗科引進國際先進的電化學發(fā)光免疫分析儀定量檢測乙肝相關指標，高靈敏度、高特異性，有利于乙肝早期診斷。能夠給臨床提供準確的定量分析結果，動態(tài)監(jiān)測病情和指導臨床治療；能識別主要的病毒變異株，可以有效避免漏檢。 檢測原理檢測原理：電化學發(fā)光法 定量肝炎試劑與定性肝炎試劑的區(qū)別定量肝炎試劑與定性肝炎試劑的區(qū)別 電化學發(fā)光法定量檢測肝炎項目優(yōu)勢電化學發(fā)光法定量檢測肝炎項目優(yōu)勢 常規(guī)方法存在HBsAg漏檢的情況，電化學發(fā)光法檢測的靈敏度達0.01-0.04IU/ml，常規(guī)方法對于高濃度的Anti-HBs樣本要進行預稀釋，以致帶來系統(tǒng)誤差和重復測定的浪費，電化學發(fā)光法在無樣本預稀釋下，線性

16、范圍可達1000IU/L，覆蓋了多數(shù)樣本可能達到的濃度。Anti-HBc測定由于血清中乙肝核心抗體蛋白的干擾，可出現(xiàn)假陽性。電化學發(fā)光法使用特制的DTT進行標本預處理后，能極大地減少假陽性。HbsAg與Anti-HBc的檢測都會受到干擾物質非特異性信號的影響，電化學發(fā)光法采用靈敏的標記物和高純度、高特異性的試劑，有效解決了非特異性信號的干擾。定量檢測乙肝定量檢測乙肝Anti-HBSAnti-HBS濃度對疫苗接種的指導意義濃度對疫苗接種的指導意義 肝炎的治療和恢復是一個動態(tài)的發(fā)展過程，定量檢測可以給臨床提供準確、量化的動態(tài)觀察指標，特別是Anti-HBS的定量檢測可以對乙肝病毒感染后機體的免疫狀

17、態(tài)以及乙肝疫苗接種做出精準的評估。Anti-HBS濃度臨床意義10 IU/L無保護性，需要加強接種10100 IU/L弱陽性，需要加強接種1001000 IU/L可以保護1.5年100010000 IU/L可以保護3年10000 IU/L可以保護7年各種模式臨床意義各種模式臨床意義HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc臨床意義備注1a.既往或慢性感染b.HDV或HCV共同感染c.逃避診斷的變異型d.非特異性陽性e. HBsAg極低檢測不出f.HBsAg、抗-HBs空白期建議聯(lián)合檢測HDV、HCV、HIV2a.急性乙肝恢復期b.既往有HBV感染，已有免疫力c.感染后康復期HBeAb與HBsAb會并存數(shù)月/年3a.急性乙肝感染早期b.慢性HBsAg攜帶者孕婦陽性致嬰兒感染率10%4a.急性乙肝感染b.