膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

1、膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的護(hù)理 掌握個(gè)性化的功能鍛煉指導(dǎo)掌握個(gè)性化的功能鍛煉指導(dǎo)1 12 23 3查房目的查房目的了解了解絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病理及臨床表現(xiàn)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病理及臨床表現(xiàn)等等知識(shí)知識(shí)重點(diǎn)掌握絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及措施疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí) 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是發(fā)生于 關(guān)節(jié)滑膜、腱鞘和滑囊的慢性疾病，其病變部位往往呈現(xiàn)絨毛或結(jié)節(jié)樣纖維結(jié)締組織突起，或者兩者同時(shí)出現(xiàn)，1941年，Jaffe等首先為其命名并報(bào)道 國(guó)外統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率僅為1.8百萬(wàn)1 我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。 1 ， ， ， - ，（）： PVNS 病理改變以關(guān)節(jié)滑膜過(guò)度增生形成絨毛結(jié)節(jié)及含鐵血黃素沉

2、著為特征。好發(fā)于青壯年,3040 歲為發(fā)病高峰期, 男女間發(fā)病率無(wú)明顯差異?？砂l(fā)生于任何滑膜關(guān)節(jié), 通常為單關(guān)節(jié)發(fā)病,雙側(cè)或多關(guān)節(jié)受累者極少見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)最易受累,約占80 % ,髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)次之,亦可見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)腫脹、僵硬和進(jìn)行性疼痛,伴功能受限。浮髕實(shí)驗(yàn)可陽(yáng)性,關(guān)節(jié)穿刺可抽出血性或咖啡色液體,內(nèi)含大量膽固醇。部分患側(cè)關(guān)節(jié)周?chē)蓲屑按笮〔坏鹊哪[塊 由于術(shù)前的誤診率較高2部分患者長(zhǎng)期得不到正確的治療，很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。 本病病因尚不明確，一般認(rèn)為是一種良性增生性炎癥病變，可能與自身免疫缺陷、脂肪代謝障礙、遺傳等有關(guān)。2Gonz61ez D

3、ella Valle A，Pie caluga F，Poller HGel a1Pigmented villonodular synovitis of the hip：2-to 23一year followup studyJClin Onhop Relat Res，2001(388)：187199輔助檢查： 1.超聲 2.X線(xiàn) 3.CT表現(xiàn) 4.MRI表現(xiàn) 5.關(guān)節(jié)穿刺液檢查 6.關(guān)節(jié)鏡檢查 7.病理檢查及病理分型 MRI是診斷PVNS有效方法，對(duì)軟組織改變 有較好的鑒別，明確治療方法和病變范圍。大量積液出現(xiàn)在髕上囊、髕下脂肪墊關(guān)節(jié)囊及腘窩內(nèi)，1呈低信號(hào)，2呈等或稍高信號(hào)。大量的滑膜顯示為T(mén)1

4、低信號(hào),T2呈等或高信號(hào)。關(guān)節(jié)軟骨破壞，如軟骨下骨內(nèi)囊狀破壞，1呈稍低信2呈稍高信號(hào)。交叉韌帶損傷及半月板損傷在T1中可見(jiàn)部分信號(hào)增高表現(xiàn).這些信號(hào)改變與色素沉著的結(jié)節(jié)含鐵血黃素和類(lèi)脂質(zhì)中的鐵離子導(dǎo)致局部磁場(chǎng)不均勻有關(guān).X線(xiàn)與CT只能顯示骨改變，缺乏特異性。病理診斷是診斷PVNS中最重要的一環(huán)。需要得到足夠的滑膜組織才能取得明確診斷。病理中可見(jiàn)鐵血黃素沉著、乳頭狀絨毛和結(jié)節(jié)?；っ黠@增生肥厚常為黃褐色，成纖維細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞是特征性表現(xiàn)。 治療： PVNS病理分型分為局限型及彌漫型. 局限型單純手術(shù)切除可獲得滿(mǎn)意療效； 彌漫型單純手術(shù)治療難以完整切除病變，其復(fù) 發(fā)

5、率達(dá)到 ，術(shù)后予放射治療可有 效地降低其復(fù)發(fā)率3-4.3 ， ， ， ，（）：-4 ， ， ， ，（）：- 能否徹底清除發(fā)生病變的滑膜組織是治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎成敗的關(guān)鍵關(guān)鍵。對(duì)于早期或輕型PVNS的常用方法有關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除(ASR)術(shù)配合放療法；對(duì)于病情較重或晚期的PVNS患者，主要采用 關(guān)節(jié)融合和人工膝關(guān)節(jié)置換法。 目前關(guān)節(jié)鏡作為治療 PVNS的首選治療方法 5,它相比于開(kāi)放手術(shù)有其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)：創(chuàng)傷小、術(shù)中時(shí)間短，大大減少感染的可能同時(shí)術(shù)后的早期鍛煉可以防止關(guān)節(jié)黏連。術(shù)中視野清晰，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變結(jié)構(gòu)有明確的診斷，并可取滑膜送病理。關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)廣泛探查，幾乎無(wú)盲區(qū)。相對(duì)于

6、開(kāi)放手術(shù)可以更好的保護(hù)關(guān)節(jié)組織，如半月板、韌帶、軟骨等，并可對(duì)相應(yīng)的損傷用射頻技術(shù)予以修復(fù)。5 ， ， ， ，（）： 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 21床，余昌滿(mǎn)，男，28歲，患者系無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左膝部腫痛、彈響伴活動(dòng)受限3年余加重1月于2015-7-13日入院，患肢末梢血運(yùn)正常，于7-21日在全麻下行左膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除+關(guān)節(jié)腔清理+腘窩囊腫切除術(shù)，手術(shù)順利安返病房，術(shù)區(qū)無(wú)滲血，局部予彈力繃帶包扎，末梢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，術(shù)中保留導(dǎo)尿管通暢，尿色量正常，術(shù)后予對(duì)癥治療。 專(zhuān)科體檢專(zhuān)科體檢 專(zhuān)科體檢：左股四頭肌稍萎縮，肌力4級(jí)，直腿抬高試驗(yàn)抗中度阻力，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸過(guò)屈疼痛，髕周壓痛(+),內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)壓痛(+)，

7、內(nèi)翻內(nèi)旋(+)，外翻外旋(+)輔助及實(shí)驗(yàn)室檢查：輔助及實(shí)驗(yàn)室檢查： 左膝關(guān)節(jié)MRI示：左膝內(nèi)側(cè)半月板損傷，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周?chē)?jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，考慮色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液 心電圖示：竇性心律，正常范圍心電圖 胸部平片：未見(jiàn)明顯異常； 生化：抗“O”247IU/ML 血常規(guī)、出凝血時(shí)間、免疫11項(xiàng)均正常。 護(hù)理問(wèn)題一： 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1.利用疼痛評(píng)估表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛措施。2.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并密切觀(guān)察藥效及不良反應(yīng)3.加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，可使用冰袋給予物理鎮(zhèn)痛。4.指導(dǎo)患者分散注意力減輕疼痛。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題及措施 護(hù)理問(wèn)題二： 焦慮：擔(dān)心

8、手術(shù)預(yù)后及病情有關(guān)1.加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，了解患者的擔(dān)憂(yōu)，及時(shí)給予解答。2.加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)宣教，增加患者對(duì)疾病及康復(fù)知識(shí)的知曉，增加治療的信心。 護(hù)理問(wèn)題三： 潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)積血積液術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與大面積滑膜切除有關(guān)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重，切口部位滲血，若不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)性滑膜炎和局部粘連，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后加壓包扎，48 h內(nèi)在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)放置冰袋冷敷有利于防止積血。積血較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予關(guān)節(jié)穿刺抽液。 護(hù)理問(wèn)題四： 潛在并發(fā)癥：交感反射不良，由精神緊張引起表現(xiàn)為過(guò)度擴(kuò)大的反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，與患者對(duì)手術(shù)理解不足、緊張有關(guān)。手術(shù)前后加強(qiáng)對(duì)患者心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)

9、患者積極康復(fù)訓(xùn)練有助于預(yù)防其發(fā)生對(duì)于較嚴(yán)重者，需通知醫(yī)生，必要時(shí)結(jié)合抗焦慮藥物治療； 護(hù)理問(wèn)題五： 潛在并發(fā)癥： 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPSI)主要癥狀為疼痛，特征是疼痛程度與手術(shù)造成疼痛程度不符，尤以夜間疼痛難以忍受，可以是一過(guò)性的，也可為長(zhǎng)期的。若出現(xiàn)頑固性疼痛，應(yīng)先與感染、DVT等其他引起嚴(yán)重疼痛的原因相鑒別，若確定為CRPSI，可先為患者進(jìn)行理療，若癥狀無(wú)緩解需及時(shí)通知醫(yī)生。對(duì)于癥狀較嚴(yán)重者，還要為其制定長(zhǎng)期治療與康復(fù)計(jì)劃，以免影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)； 護(hù)理問(wèn)題六： 潛在并發(fā)癥：止血帶麻痹表現(xiàn)為術(shù)后止血帶部位以下襪套樣感覺(jué)異常及肌肉運(yùn)動(dòng)麻痹，主要與術(shù)中使用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。單次止血帶

10、使用時(shí)間應(yīng)小于90 min，盡量根據(jù)病人肢體周徑大小個(gè)體化選擇充氣壓力。若患者出現(xiàn)止血帶麻痹表現(xiàn)，可采取按摩、理療的方法，必要時(shí)肌注Vit B治療，一般在1周左右即可恢復(fù)。 與術(shù)中使用止血帶，術(shù)后不鍛煉等有關(guān) 表現(xiàn)：患肢大腿內(nèi)側(cè)，小腿肚疼痛和壓痛，小腿及踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，患肢遠(yuǎn)端皮膚發(fā)青 蒼白，皮溫低，足背動(dòng)脈減弱或消失，感覺(jué) 麻木。 處理：多飲水；禁煙；早期功能鍛煉；發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，抬高患肢2030度，制動(dòng)；遵醫(yī)囑抗凝或溶栓治療。 護(hù)理問(wèn)題七： 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓功能鍛煉：功能鍛煉： 第一階段為術(shù)后1周內(nèi)：手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后即開(kāi)始進(jìn)行足趾活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)屈曲、背伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1

11、天開(kāi)始練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高運(yùn)動(dòng)，并逐漸加量；術(shù)后一周可扶拐下床不負(fù)重行走。 第二階段為術(shù)后第3周至第6周：術(shù)后第3周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，可借助CPM機(jī)，以輕微疼痛為原則，2次d，每次30 min，同時(shí)開(kāi)始股四頭肌抗阻鍛煉，3次d，510 min次，逐漸增加。 術(shù)后3周開(kāi)始可逐漸負(fù)重行走。 第三階段：為術(shù)后第7周至3個(gè)月，該階段的目的為進(jìn)一步全面功能康復(fù)訓(xùn)練，使患肢完全恢復(fù)正常活動(dòng)功能。 鍛煉的主要內(nèi)容為進(jìn)一步增加股四頭肌阻力鍛煉。在肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本恢復(fù)到適當(dāng)范圍時(shí)，可開(kāi)始進(jìn)行適度的體育鍛煉，如騎自行車(chē)，游泳、跑步等，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常。出院指導(dǎo)：出院指導(dǎo)：1.堅(jiān)持鍛煉2.定期復(fù)查3.在生活中注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)免受損傷，避免提重物、上下樓梯等，注意膝關(guān)節(jié)保暖。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，規(guī)律生活，以提高自身免疫。5.PVNS相對(duì)較易復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)者一般關(guān)節(jié)腫脹不明顯，而疼痛及功能障礙較首次發(fā)病更重且隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致永久性功能障礙。告知病人若術(shù)后再次出現(xiàn)發(fā)作性關(guān)節(jié)痛、功能障礙者，即使關(guān)節(jié)腫脹不明顯，也應(yīng)盡早回醫(yī)院檢查治療。放射治療？放射治療？ 術(shù)后輔助放射治療能夠有效地降低復(fù)發(fā)率7 但放射治療可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)周?chē)[脹、放射性皮 炎、血管神經(jīng)損傷、皮膚壞死。術(shù)后放療仍有 爭(zhēng)議，并未作為常規(guī)治療方法。并且對(duì)于手術(shù) 指征、放