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文檔簡介
1、腰椎間盤突出癥臨床路徑(2021年版)一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥ICD-10:M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2行椎間盤切除術(shù)ICD-9-CM-3:80.51;椎間盤置換術(shù)ICD-9-CM-3:84.64-84.65二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-骨科學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,?外科學(xué)下冊?8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用,人民衛(wèi)生出版社1.病史:單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的病癥。2.體征:單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征。3.影像學(xué)檢查:有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。
2、三治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-骨科學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,?外科學(xué)下冊?8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用,人民衛(wèi)生出版社1.腰椎間盤突出癥診斷明確。 2.經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療3個月無效。3.尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹,需急診手術(shù)。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.如患有其他疾病,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進(jìn)入路徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。六術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查工程:1血常規(guī)、
3、尿常規(guī)、大便常規(guī);2肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖;3凝血功能;4感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等;5胸片、心電圖;6腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI。 2.根據(jù)患者病情可選擇:1肺功能、超聲心動圖老年人或既往有相關(guān)病史者;2對于局部診斷不明確的患者,術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診;3有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。七選擇用藥??咕幬铮喊凑?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行。八手術(shù)日為入院第4-5天。1.麻醉方式:全麻或硬膜外麻醉、腰麻。 2.手術(shù)方式:開窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)者,原那么上不使用內(nèi)植物;如
4、需要做全椎板切除,可選用內(nèi)植物。3.輸血:視術(shù)中情況而定。九術(shù)后住院恢復(fù)4-11天。1.必須復(fù)查的檢查工程:腰椎正側(cè)位片,血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術(shù)后處理:1抗菌藥物:按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行;2術(shù)后鎮(zhèn)痛:參照?骨科常見疼痛的處理專家建議?;3激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物;4術(shù)后康復(fù):支具保護下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。十出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常,常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好:引流管拔除,傷口無感染征象或可在門診處理的傷口情況,無皮瓣壞死。3.術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。十一變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥:傷口感染、神
5、經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥:老年患者常合并根底疾病,如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等,手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療,從而延長治療時間,并增加住院費用。3.內(nèi)植物的選擇:由于病情不同,使用不同的內(nèi)植物,可能導(dǎo)致住院費用存在差異。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象:第一診斷為腰椎間盤突出癥ICD-10:M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2行椎間盤切除術(shù)ICD-9-CM-3:80.51;椎間盤置換術(shù)ICD-9-CM-3:84.64-84.65患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號: 住院日期:
6、 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關(guān)檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查 根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果,對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估 必要時請相關(guān)科室會診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等,行術(shù)前討論,確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期考前須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往根底用藥臨時醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、
7、大便常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 胸片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超聲心動根據(jù)患者情況選擇長期醫(yī)囑: 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往根底用藥臨時醫(yī)囑: 請相關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑: 術(shù)前醫(yī)囑:常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術(shù)腰椎人工間盤置換術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素皮試 配血 一次性導(dǎo)尿包 備皮 術(shù)前晚灌腸主要護理工作 入院宣教:介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護理 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護士
8、簽名醫(yī)師簽名 時間住院第4-5天手術(shù)日住院第5-6天術(shù)后第1天住院第6-7天術(shù)后第2天主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術(shù)后考前須知 上級醫(yī)師查房,注意術(shù)后病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況,明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 明日飲食 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑: 心電血壓、血氧監(jiān)護 吸氧 補液 其他特殊醫(yī)囑長期
9、醫(yī)囑: 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水根據(jù)情況 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑: 通便 鎮(zhèn)痛 補液根據(jù)情況長期醫(yī)囑: 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術(shù)后護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 留置尿管 抗生素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水根據(jù)情況 消炎止痛藥物 拔除引流,停引流記量根據(jù)情況 停激素臨時醫(yī)囑: 換藥主要護理工作 時觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-8天 術(shù)后第3天住院第7-14天出院前日住院第8-15天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及傷口評估,確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況,明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的考前須知,如:返院復(fù)診的時間、地點,發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù),出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術(shù)后護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水根據(jù)情況 消炎止痛藥物 ??股?停尿管臨時醫(yī)囑: 拍攝術(shù)后腰椎平片
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