神經(jīng)科常見問題處理

1、神經(jīng)內科常見問題處理神經(jīng)內科常見問題處理神經(jīng)內科朱正禹腦卒中急性期血糖管理腦卒中急性期血壓管理腦卒中急性期發(fā)熱管理癲癇持續(xù)狀態(tài)處理腦疝的處理上消化道出血的處理譫妄的處理深靜脈血栓形成的處理急性心衰的處理急性肺栓塞的處理一、腦卒中急性期血糖管理一、腦卒中急性期血糖管理Capes S E, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic overviewJ. Stroke, 2001, 32(10): 2

2、426-2432.高血糖糖尿病應激加重應激性高血糖 二者在卒中急性期難以區(qū)分，然而無論何種形式的高血糖均對卒中患者不利 2001年發(fā)表的一項納入32項隨機對照研究的meta分析表明存在應激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明顯增加（RR=3.28），其卒中后神經(jīng)功能恢復也更加緩慢（RR=1.41） 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014建議血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療，血糖值可控制在7.710mmol/L。 2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的中國缺血性腦卒中血管內治療指導規(guī)范建議： 溶栓禁忌癥：血糖 22.0mmmol/L糖尿病與溶栓糖尿病與溶栓 對于

3、腦出血患者，應盡快測量并監(jiān)測血糖，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可，避免血糖過高，當血糖大于10.0mmol/L時應選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生 自發(fā)性腦出血的血糖管理自發(fā)性腦出血的血糖管理2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的中國腦卒中血糖管理指導規(guī)范 對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時應該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標血糖濃度為7.810.0mmol/L 目標血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大 對于部分患者，只要不發(fā)生嚴重低血糖，6.17.8mmol/L的血糖可能是

4、合理的 重癥腦卒中患者的血糖管理重癥腦卒中患者的血糖管理 2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的中國腦卒中血糖管理指導規(guī)范急性期降糖藥物首選胰島素 多次皮下注射胰島素：基礎+餐時胰島素每日13次注射 預混胰島素每日2次，預混胰島素類似物每日23次 血糖監(jiān)測方案需每周至少3天，每天34點血糖監(jiān)測 根據(jù)睡前和餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每35天調整1次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為14 U，直到血糖達標 中國2型糖尿病防治指南(2013年版) 中華內分泌代謝雜志 2014-10 HbA1c8%，胰島素起始劑量0.20.3U/kg/d HbA1c8%，胰島素起始劑量0.1

5、0.2U/kg/d 或口服降糖藥+基礎胰島素急性期降糖藥物首選胰島素2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD預防科學聲明 低血糖對腦的主要影響血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機體的反應性。腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。腦的供能：神經(jīng)損害敏感性低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1） 表現(xiàn)為： 腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等

6、激素釋放的血糖閾值： 7065mg/dl: 腎上腺素、胰升糖素、GH 5560mg/dl：皮質醇 50mg/dl：去甲腎上腺素低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2） 表現(xiàn)為： 大腦皮質受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等 皮質下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉)、瞳孔散大、強直性驚厥、錐體束陽性 中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等 延髓受累：昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小等低血糖腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點狀壞死；神

7、經(jīng)細胞壞死、腦軟化5.04.03.0 2.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)癥狀自主神經(jīng)癥狀神經(jīng)低血糖3.22.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚起反應3.02.4mmol/L認知功能異常: 不能完成復雜任務2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L發(fā)生意識障礙、發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷驚厥及昏迷1.5mmol/L 2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的中國腦卒中血糖管理指導規(guī)范建議： 對于急性缺血性卒中/TIA患者，應盡快測量血糖，當血糖低于3.3mmol/L時應該

8、給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可，避免血糖過高。 可通過緩慢靜脈注射2040ml 50%的葡萄糖糾正低血糖。二、腦卒中急性期血壓管理二、腦卒中急性期血壓管理準備溶栓者，血壓應控制在收縮180mmHg舒張220mmHg，積極靜脈降壓藥物 SB180mmHg，靜脈藥物，調整血壓 160/90mmHg，參考目標(III,C)血壓管理 監(jiān)測血壓，515min(I,C)腦出血的腦出血的血壓調控血壓調控 1.在動脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實現(xiàn)這一目標。 2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應考慮進一步降低血壓（IV級推薦，C級證據(jù)）。

9、3.如果血壓被降低，平均動脈壓應至少維持在90mmHg。蛛網(wǎng)膜下腔出血的蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓調控血壓調控降壓藥物急診處理靜脈用烏拉地爾硝普鈉口服平時處理ARBACEICCB硝普鈉：0.5ug/kg/min三、腦卒中急性期發(fā)熱處理三、腦卒中急性期發(fā)熱處理發(fā)熱中樞性發(fā)熱丘腦腦干吸收熱吸收感染熱呼吸系統(tǒng)泌尿系其他原 因處理降溫物理措施冷敷冰毯、冰帽溫水擦浴、酒精擦浴藥物布洛芬、對乙酰氨基酚安痛定、吲哚美辛氯丙嗪冷液體輸注安痛定的副作用1肌內注射前應向病人詢問是否有吡唑酮類或巴比妥類藥物過敏史，有過敏史者應避免使用本品，過敏性體質者亦應慎用。2不得與其他藥物混合注射。3長期使用可引起粒細胞減少，再生障

10、礙性貧血及肝腎損壞等嚴重中毒反應。4呼吸系統(tǒng)有嚴重疾病及呼吸困難者慎用本品。5體弱者慎用。6本品僅對癥治療，在解除高熱癥狀后應對因治療，在應用本品無明顯效果時應改用其它方法治療，避免盲目大量應用本品。吲哚美辛的副作用【禁忌癥】 活動性潰瘍病、潰瘍性結腸炎及病史 癲癇，帕金森病及精神病患者 肝腎功能不全者，對本品或對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者吲哚美辛的副作用【不良反應】胃腸道：出現(xiàn)消化不良、胃痛、胃燒灼感、惡心反酸等癥狀，出現(xiàn)潰瘍、胃出血及胃穿孔神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮及失眠等，嚴重者可有精神行為障礙或抽搐等腎：出現(xiàn)血尿、水腫、腎功能不全，在老年人多見各

11、型皮疹，最嚴重的為大皰性多形紅斑（Stevens-Johnson綜合征）造血系統(tǒng)受抑制而出現(xiàn)再生障礙性貧血，白細胞減少或血小板減少等過敏反應，哮喘，血管性水腫及休克等 抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用抗生素的應用四四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理處理 癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)定義 1981年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)：一次抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長時間，或反復抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識未恢復。 2001年ILAE：發(fā)作時間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時間，或反復發(fā)作，

12、在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復到正?；€。30 min Lowenstein等：每次驚厥發(fā)作持續(xù)5 min以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識未能完全恢復。 心肺功能評估開放氣道建立靜脈通道 血糖 電解質 腎功能 血氣分析 pH、Pa02、PaC02 心電圖心電監(jiān)護 簽署知情同意勞拉西泮0.1 mg/kg(12 mg/min) iv地西泮10 mg(25 mg/min) iv，后續(xù)地西泮4 mg/h靜脈泵注丙戊酸1545 mg/kg(99%多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像MRI 靜脈成像靜脈造影診 斷-輔助檢查 臨床可能性評估和診斷流程 DVT 的臨床可能性評估參考Wells臨床評分（表2），D

13、VT 診斷流程見圖1。診 斷治 療-抗 凝普通肝素：腎功不全慎用低分子肝素維生素K拮抗劑直接a 因子抑制劑Xa因子抑制劑治療溶栓系統(tǒng)溶栓導管接觸溶栓取栓下腔靜脈濾器置入治 療溶 栓對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個月或更長伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應用低分子肝素36個月后，長期使用維生素 K 拮抗劑對于反復發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進行風險效益評估治 療對于慢性期患者靜脈血管活性藥物長期使用彈力襪有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療治 療九、急性心力衰竭的處理 充血征（） 充

14、血征（+） 肺淤血 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 外周水腫（雙） 頸靜脈怒張 肝淤血 腸道淤血的癥狀和體征、腹水 肝頸回流征陽性 低灌注不等于低血壓，但低灌注常伴有低血壓 低灌注（-） 低灌注（+） 四肢冰冷 少尿 精神錯亂 頭暈 脈壓減小暖/干 暖/濕冷/濕冷/干急性心衰的分級BNP其他生化指標：血常規(guī)、腎功、電解質、血糖、D-二聚體血氣分析肌鈣蛋白降鈣素原肺部感染肝功甲功懷疑AHF心源性休克？呼吸衰竭？病因學分析C ACSH 高血壓急癥A 心律失常M 機械性因素P 肺栓塞明確AHF診斷、評估、優(yōu)化管理循環(huán)支持藥物非藥物通氣支持吸氧無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣是是根據(jù)指南治療否否病情穩(wěn)定轉EICUCCU否是血流動力學情況干?濕?暖?冷?暖、濕血壓正?；蛏吒哐獕簽橹餮軘U張劑利尿劑充血為主利尿劑或考慮超濾血管擴張劑濕、冷SBP90mmHg正性肌力藥物考慮血管加壓藥物利尿劑（灌注充分）機械循環(huán)支持擴血管藥物利尿劑正性肌力藥物干、暖灌注充分，可代償調整口服藥物干、冷低灌注、低血容量補液正性肌力藥物 抗栓藥物 地高辛 血管加壓素拮抗劑托伐普坦 阿片類無證據(jù)降低死亡率 抗焦慮和鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物 非藥物治療：腎臟替代、主動脈內球囊反搏、心室輔助裝置心源性休克去甲腎上腺素多巴胺左西孟旦改善血流動力學不增