乙型肝炎病例個案調(diào)查表

1、調(diào)查單位：一、患者情況1、患者姓名：家庭住址：2、患者性別：（1）男3、患者年齡：歲4、與戶主關(guān)系：（1）戶主戶主姓名:（2）女出生日期:（2）父子（女）11、本次發(fā)現(xiàn)前是否是乙肝病毒攜帶者（0）以下項目僅調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。乙型肝炎病例個案調(diào)查表編號：年月日一、有關(guān)因素調(diào)查（一）接受醫(yī)療服務(wù)情況（發(fā)病前1個月至半年內(nèi)）1、發(fā)病前半年是否患過其他疾病（0）無（1）有如患過其他疾病，記錄病名2、住院:住院時間：出院時間：醫(yī)療單位：住院科室：3、手術(shù)：（0）何種手術(shù)：手術(shù)時間：手術(shù)單位：4、受血史：受血次數(shù)：一、有關(guān)因素調(diào)查（一）接受醫(yī)療服務(wù)情況（發(fā)病前1個月至半年內(nèi)）1、發(fā)病

2、前半年是否患過其他疾病（0）無（1）有如患過其他疾病，記錄病名2、住院:住院時間：出院時間：醫(yī)療單位：住院科室：3、手術(shù)：（0）何種手術(shù)：手術(shù)時間：手術(shù)單位：4、受血史：受血次數(shù)：（0）無（1）有年月日年月日（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（1）內(nèi)科（2）外科（3）婦產(chǎn)科（4）小兒科（5）傳染科無（1）有（6）其他年月日（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（0）無（1）有次（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其他不詳5、乙肝疫苗接種史：（0）無（1）有（2）不詳&乙肝疫苗接種時間：第一針年月第二針年月第三針年月7、初次發(fā)病時間：年月日8、首次就診時間：年月日9、

3、本次就診單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村級10、診斷依據(jù)：癥狀體征：（0）無（1）有肝功能：（0）正常（1）異常IU/L（3）未做乙肝病毒感染標志：（1）HbsAg陽性（2）HbeAg陽性（3）抗-HBc陽性（4）未檢測是（1）不是（2）累計受血量：毫升受血起止時間：年_月_日至年_月_日醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級5、獻血史：（0）無（1）有獻血次數(shù)：次獻血單位：獻血類型：（1）獻全血（2）獻血漿（3）兩者均獻6靜脈輸液：（0）無（1）有醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體）7、針灸治療：（0）無（1）

4、有醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體）8、肌肉、靜脈注射：（0）無（1）有一次性注射器：（1）是（2）否（3）不詳一人一針一管：（1）是（2）否（3）不詳醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體）9、預防接種：（0）無（1）有一次性注射器：（1）是（2）否（3）不詳一人一針一管：（1）是（2）否（3）不詳醫(yī)療單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體）10、拔牙：（0）無（1）有拔牙次數(shù)：次拔牙時間：年月日拔牙單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體）（二）家庭接觸情況1、家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：（0）無（1）有（2）不詳與患者關(guān)系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他2、共用牙刷：（0）無（1）