腘窩囊腫臨床路徑

1、腘窩囊腫臨床路徑(2015年版)一、腘窩囊腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腘窩囊腫（ICD-10：M47.1 G99.2*）行囊腫切除術(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社）1.病史：有膝關節(jié)酸痛等的臨床癥狀。2.體征：出現(xiàn)膝關節(jié)活動障礙的陽性體征。3.包塊彩超：囊性包塊。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社）1.有肉眼所見明顯的包塊，膝關節(jié)酸痛的癥狀。2.保守

2、治療無效時選擇手術治療。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M47.1G99.2*頸椎?。顾栊停┘膊【幋a。2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.病情需手術治療。（六）術前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型;（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、c反應蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）包塊彩超，必要時行MRI檢查?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（八

3、）手術日為入院第3-6天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或局麻強化或全麻。 2.手術方式：包塊切除術。3.輸血：一般不需要輸血。（九）術后住院恢復4-8天。1.術后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（5）術后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。 腘窩囊腫臨

4、床路徑表單 適用對象：第一診斷為腘窩囊腫（ICD-10：M47.1G99.2*）行包塊切除術 (ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-10天時間住院第1天住院第2天住院第3天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級醫(yī)師查房與術前評估 上級醫(yī)師查房 根據(jù)化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術前化驗檢查 完成必要的相關科室會診 行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 完成術前準

5、備與術前評估 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 尿液分析 凝血功能 血型 肝功能A 腎功能 電解質 血糖 血沉 c反應蛋白 感染性疾病篩查 胸片 心電圖 包塊彩超必要時行MRI金額1546137159263402011201458427（42）122560長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 普食臨時醫(yī)囑：金額長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在會診麻醉下下行包塊切除術 術前禁食水6小時頭孢呋辛皮

6、試：（）羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st配血一次性導尿包金額72.4主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院宣教入院護理評估雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 腕帶 健康咨詢 住院診察費 住院診查費 體檢費 一次性病人用品 靜脈采血 靜脈采血一增加管×3 采血+真空管 大便盆 小便盆金額4637286446120.94.751570195.24345.32.6觀察患者病情變化心理和生活護理雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級

7、護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費金額4637286446124.7515 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費皮損內(nèi)注射雙腔氣囊導尿管留置導尿抗返流引流袋手套留置導尿一次性導尿包導尿醫(yī)用護理床墊一般專項（會陰沖洗）×2靜脈采血采血+真空管金額4637286466124.7515106.36110.42.5126.59.56.97.5×244病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原

8、因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（手術日）住院第5天（術后第1天）住院第6天（術后第2天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 普食 傷口引流記量 留置尿管 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴 注 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜

9、脈滴注 qd臨時醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)護、吸氧 補液羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額57.8223.3672.4長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 普食 二級護理甘露醇250ml+地塞米松10mg靜脈滴注bid 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd低分子肝素鈉3200單位 皮下注射 qd臨時醫(yī)囑： 通便曲馬多100mg肌注st羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額10.5957.8223.3639.931472.4長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 普食 二級護理拔除尿管拔除引流臨時醫(yī)囑：換藥羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額72.4主要護理工

10、作觀察患者病情變化術后心理與生活護理雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 一級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費 一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×4 瓶口貼×5 動靜脈置管護理×2 靜脈注射×2 肝素帽肌肉注射特大換藥無菌敷貼×2一次性使用吸氧管中心加壓吸氧6小時心電監(jiān)護6小時血氧飽和度監(jiān)測6次電極片×5引流袋更換肌肉注射肌肉注射金額46372864412124.751515121141983.7347.54.6

11、15;231.51530184.5333觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×1 瓶口貼×4肌肉注射肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術透明敷料肝素帽 動靜脈置管護理×2 靜脈注射×2留置導尿抗返流引流袋引流袋更換醫(yī)用護理床墊一般專項（會陰沖洗）×2特大換藥無菌敷貼×2金額463728644612

12、4.751515121130.8333422033.798110.436.97.5×247.54.6×2觀察患者情況術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×1 瓶口貼×4肌肉注射肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術透明敷料肝素帽 動靜脈置管護理×2 靜脈注射×2特大換藥無菌敷貼×2一次性手術刀片抗返流

13、引流袋留置導尿引流袋更換一般專項（會陰沖洗）靜脈采血采血+真空管金額4637286446124.751515121130.8333422033.79847.54.6×23.710.4137.5×244雙腔氣囊導尿管留置導尿抗返流引流袋手套留置導尿一次性導尿包導尿醫(yī)用護理床墊一般專項（會陰沖洗）×26.36110.42.5126.59.56.97.5×2病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī) 師簽名 時間住院第7天（術后第3天）住院第8天（術后第4天）住院第9天（術后5-6天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師

14、查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 普食 二級護理拔除引流臨時醫(yī)囑：換藥補液羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額72.4長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 普食 二級護理臨時醫(yī)囑：換藥金額出院醫(yī)囑：

15、出院帶藥：消炎止痛藥氯諾昔康1盒 預約拆線時間金額19.63主要護理工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費一般專項（失禁護理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）×1 瓶口貼×4肌肉注射肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術透明敷料肝素帽 動靜脈置管護理×2 靜脈注射×2留置導尿抗返流引流袋引流袋更換醫(yī)用護理床墊一般專項（會陰沖洗）×2醫(yī)用護理床墊特大換藥

16、無菌敷貼×24637286446124.751515121130.8333422033.798110.436.97.5×26.947.54.6×2 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉雙人間床位費三人間床位費多人間床位費雙人間取暖費/降溫費三人間取暖費/降溫費多人間取暖費/降溫費 二級護理 陪護費 衛(wèi)生垃圾處理費 健康咨詢 住院診察費一般專項（失禁護理2次）靜脈輸液精密輸液器靜脈輸液（第二瓶起）×1瓶口貼×2肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術透明敷料肝素帽 動靜脈置管護理×2 靜脈注射×2抗返流引流袋留置導尿引流袋更換醫(yī)用護理床墊一般專項（會陰沖洗）×2醫(yī)用護理床墊特大換藥無菌敷貼×2 靜脈采血 靜脈采血一增加管×1 采血+真空管4637286446124.7515156