肺炎喘嗽重癥肺炎的中醫(yī)治療

1、肺炎喘嗽診療常規(guī)肺炎喘嗽 肺炎喘嗽是常見的肺系疾病之一，以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉、面色蒼白發(fā)紺。西醫(yī)適用范圍：重癥肺炎。病象發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰白或黃或粘稠或帶血，惡寒或寒戰(zhàn)，胸痛，氣喘，口渴。伴有壯熱、顏面潮紅、煩躁不安、神昏譫語或四肢厥冷等癥。 病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切。因“溫邪上受，首先犯肺”；若邪熱內(nèi)陷，即現(xiàn)“逆?zhèn)餍陌?；或邪熱羈留不解，深入下焦，則劫灼真陰，下竭肝腎。 病類分虛、實(shí)兩類。以實(shí)者居多。病性初病為陽、熱、實(shí)證，后期則虛實(shí)夾雜或以虛為主。 病程一般較長。 病因病機(jī)病機(jī)關(guān)鍵：痰、熱、毒互結(jié)于肺。 本病多因失治誤治或治之不當(dāng)或正不勝邪，必邪氣

2、深入，病情發(fā)展，其傳變趨勢有二，一為順傳于肺胃，而氣(痰熱壅肺)而營而血；一為逆?zhèn)餍陌臓I，而神明(腦)。所謂逆?zhèn)餍陌?，為邪熱?nèi)熾，上擾神明，神明錯(cuò)亂，而有神昏譫語、舌謇之癥。 若邪熱深盛，邪正劇爭，正氣潰敗，驟然外脫，則陰津失其內(nèi)守，陽氣不能固托，終則陰陽不能維系，形成陰竭陽脫。此外，風(fēng)溫?zé)嵝埃昧b不解，易深入下焦，下竭肝腎，導(dǎo)致真陰欲竭，氣陰兩傷。 診斷依據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1壯熱，顏面潮紅，煩躁不安，神昏譫語，或四肢厥冷，意識淡漠。2或伴咳嗽、氣急、胸痛等癥。3有病情較重，傳變快等特點(diǎn)。4休克或需要機(jī)械通氣治療。5肺部有實(shí)變體征，或可聞及干濕性羅音。6痰直接涂片或培養(yǎng)可以找到病原體。7

3、胸部X線透視或攝片，可見一側(cè)或兩側(cè)肺葉或肺段炎性陰影。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先需明確肺炎的診斷。社區(qū)獲得性肺炎 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講，是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ，伴或不伴核左移。胸部X 線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改

4、變，伴或不伴胸腔積液。以上14 項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5 項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。2007年ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率>30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) <250， 多肺葉受累，意識障礙 尿毒癥（BUN>20 mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC

5、計(jì)數(shù)4×109 /L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100×109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。中醫(yī)鑒別診斷1肺痿：肺痿是陰虛肺傷的慢性衰弱疾患。主要癥狀為咳嗽，吐出稠痰白沫，或伴有寒熱，形體消瘦，精神萎靡，心悸氣喘，口唇干燥，脈象虛數(shù)等癥。本病多續(xù)發(fā)於其它疾病或經(jīng)誤治之后，津液一再耗損，陰虛內(nèi)熱，肺受熏灼而致。若病久傷氣或肺中虛寒而致者，則表現(xiàn)為陽虛，患者多涎唾，常吐出涎沫而無咳嗽?？砂橛醒?、遺尿等癥狀。2胸痹：心、肺病變皆可引起胸痛。肺炎胸痛多為持續(xù)不解，于咳嗽或深呼吸時(shí)出現(xiàn)或加重，或伴有發(fā)熱、咯痰等；心病之

6、痛，多有心悸氣短史，疼痛常出現(xiàn)于活動、情緒激動后，且持續(xù)時(shí)間短，一般在休息或服藥數(shù)分鐘后緩解。3肺癰：肺癰是肺部發(fā)生癰瘍、咳唾膿血的病癥，類於肺膿瘍、肺壞疽等疾患。多因風(fēng)熱病邪阻郁於肺，蘊(yùn)結(jié)而成；或因嗜酒或嗜食煎炸辛熱厚味，燥熱傷肺所致。病情變化一般分為三期，表證期：主要表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、出汗、咳 嗽胸痛、脈浮數(shù)等癥；釀膿期：主要表現(xiàn)為咳逆胸滿、胸痛、時(shí)時(shí)振寒、脈象滑數(shù)等癥；潰膿期：主要表現(xiàn)為咳吐膿血腥臭。也可續(xù)於其它疾病。辨證分型（一）痰熱壅肺證：主癥：但熱不寒，或有寒戰(zhàn)。次癥：口渴，咳嗽，胸痛，咯痰黃稠或鐵銹痰或帶血絲，鼻扇氣粗，小便黃赤。苔脈：舌干苔黃，脈洪大或滑數(shù)。（二）熱閉心包證：主癥

7、：高熱持續(xù)，煩躁不安，時(shí)有譫語。次癥：呼吸氣急，喉中痰鳴，口唇干焦，渴不欲飲，神志不清，或頸項(xiàng)強(qiáng)直，手足抽動。苔脈：舌質(zhì)紅絳，或起芒刺，舌苔焦黃，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。氣陰兩虧證（三）氣陰兩虛，痰熱未清證：主癥：咳嗽，低熱，神疲納呆。次癥：自汗出，手足心熱。苔脈：舌質(zhì)紅薄，脈細(xì)數(shù)。（四）陽氣虛脫證：主癥：面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷。次癥：昏厥譫妄，煩躁不安，呼吸氣微或氣短喘促，不能平臥。 苔脈：舌淡暗，苔薄白，脈微欲絕。 治療方案1治療原則 本病由風(fēng)熱之邪入里，其傳變趨勢有二，一為順傳于肺胃，而氣(痰熱壅肺)而營而血；一為逆?zhèn)餍陌臓I，而神明(腦)?！叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣”、“入血尤恐耗血動血，直須

8、涼血散血”。風(fēng)為陽，溫亦為陽，兩陽相劫，必傷陰液。故治療基本原則為宣肺透邪，顧護(hù)陰液。2.辨證施治（一）痰熱壅肺證：治法：清熱解毒，宣肺化痰。方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。炙麻黃10g、杏仁10g、生石膏30g、黃芩15g、知母10g、大貝母10g、冬瓜子15g、生苡仁30g、蘆根30g加減：若有痛者加赤芍、瓜蔞、郁金；痰中帶血者加側(cè)柏葉、白茅根；大便秘結(jié)者加生大黃后下；痰阻氣急加葶藶子、枇杷葉；痰黃稠者加瓜蔞、知母；熱重者加知母、黃芩、青天葵、瓜蔞；高熱、神昏，沾語加安宮牛黃丸。（二）熱閉心包證：治法：清心開竅，涼營解毒。方藥：方以清營湯加減。水牛角120g、黃連5g、生地15g、連翹1

9、5g、玄參10g、天竺黃10g、石菖蒲10g、郁金10g、丹參30g。加減：驚厥，抽搐者加鉤藤20g、地龍15g、羚羊角3g，并加服紫雪丹；大便秘結(jié)，腹硬滿疼痛者，加大黃5g、芒硝10g；呼吸氣急，喉間痰壅、轆轆有聲者，用鮮竹瀝送服猴棗散。（三）氣陰兩虛，痰熱未清證：治法：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉10g、石膏25g、南沙參12g、麥冬10g、玉竹10g、天花粉10g、太子參15g、白術(shù)10g、杏仁10g、桑白皮10g、地骨皮10g、枇杷葉10g。加減：呃逆者加半夏、梗米；舌紅而干加鮮石斛。（四）陽氣虛脫證：治法：順陽固脫。方藥：參附湯加味。人參15g、炮附子30g。加減：

10、口干唇燥者，加生脈散（人參、麥冬、五味子)。3.其他a.針灸治療（1）針灸刺血法：高熱者急刺大椎、十宣放血，神昏加人中、涌泉。毫針：主穴取尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。邪客肺衛(wèi)配風(fēng)門、大椎、風(fēng)池穴；痰熱配少商、曲池、中脘穴；肺熱陰傷配太溪、膏肓穴。一般施以捻轉(zhuǎn)瀉法，或透天涼手法，足三里施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每日治療1次。用于大葉性肺炎，證屬實(shí)者。（2）耳穴治療取神門、屏間、肺、支氣管、三焦、腦等穴,以白芥子或王不留行子用膠布固定在上述耳穴,每日按壓34次,每次30分鐘左右。取支氣管、肺、神門、下屏間、咽喉、下腳端、平喘等穴,每次選34穴,將綠豆或王不留行子固定于上述耳穴,每日按壓23次,每次2

11、030分鐘,3日后更換穴位。取肝、神門、肺、氣管、平喘等穴,每次選23穴,用王不留行子固定按壓,每日按壓23次,每次1015分鐘,3日后換穴按壓。b.中藥外敷療法中藥外敷有關(guān)穴位，藥物可入穴循經(jīng)，直達(dá)病所，起到止咳平喘、溫化痰濕，促進(jìn)啰音消失、增強(qiáng)免疫等作用。以白芥子、白茯苓、白芨各1份研粉外敷治療肺部反復(fù)感染及遷延不愈，每次約1 3h，獲效滿意。在濕啰音較密集處用“大黃份，芒硝、大蒜各份”研粉外敷，每次約 ，以局部皮膚發(fā)紅為度，治療效果顯著。c.中藥霧化吸入：針對咳嗽、喘憋癥狀明顯的患者，以中藥鮮竹瀝、魚腥草、桔梗、陳皮、法半夏、全瓜蔞、紫菀等組成祛痰霧化劑，以清熱解毒宣肺，理氣化痰止咳，對

12、肺寒、肺熱均療效確定。治療以中藥制劑20ml，每日1-2次霧化吸入。 d.中藥灌腸：1.大黃枳實(shí)湯： 功效通腑瀉熱。生大黃、枳實(shí)、甘草、山藥、寒水石，水煎取汁200ml，高位直腸灌注或保留灌腸30min，每24h一次。體溫下降后，應(yīng)視病情而減少灌腸次數(shù)。2.清熱灌腸湯：功效清熱解毒。生石膏、連翹、荊芥、薄荷、蘆根、赤芍，水煎取汁200ml，用法同上。e.多頻率微波治療儀：此儀器作用于支氣管、肺部可增強(qiáng)肺部血液循環(huán)，有消炎、脫敏和抑菌作用，能解除支氣管痙攣，改善支氣管、肺泡的通氣、換氣功能，能使血中氧合血紅蛋白量及氧分壓增高，促進(jìn)組織的修復(fù)和肺功能改善。6.中成藥治療（1）清氣解毒顆粒（院內(nèi)制劑

13、）：由鴨跖草，忍冬藤，半枝蓮，板藍(lán)根，連翹，柴胡，蟬衣、當(dāng)歸組成。適用于病毒感染性高熱，癥見高熱持續(xù)，朝輕暮重，有汗而熱不解，或汗出熱減旋又復(fù)熱，余無其他特殊見癥可辨者。功用：透邪泄熱，清氣解毒。每次1包，每日3次。（2）復(fù)方鮮竹瀝口服液：適用于痰熱咳嗽者。功用：清熱化痰止咳。每次1020ml，每日3次。（3）羚貝止咳糖漿：適用于痰濕或痰熱咳嗽。功用：化痰鎮(zhèn)咳。每次1020ml，每日3次。（4）雙黃連粉針劑：雙黃連粉針劑由金銀花、黃芩、連翹組成，經(jīng)研究證實(shí)，對多種細(xì)菌、病毒及某些致病真菌有較強(qiáng)抑制、殺滅作用，同時(shí)具有增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫、調(diào)節(jié)和改變炎癥過程的作用。臨床每日用雙黃連粉針劑 ，可促進(jìn)病

14、情緩解，減輕呼吸道癥狀及體征，減慢呼吸頻率，縮短退熱過程。還可使動脈血氧分壓（）升高，改善阻塞性肺部病變及促進(jìn)炎癥吸收，從而減輕喘憋。（5）喜炎平注射液：主要成份：穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物。功用：a.、抗病毒對腺病毒（ADV3）、流感病毒甲I、流感病毒甲II、流感減毒甲III、呼吸道道合胞病毒（RSV）等（體外試驗(yàn)）有滅活作用；b、抗菌；c、解熱消炎；d、鎮(zhèn)咳；e、增強(qiáng)機(jī)體免疫。用法：肌內(nèi)注射（成人一次50100mg，一日23次）。靜脈滴注（一日250-500mg，加入5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中滴注）。（6）痰熱清注射液：主要成分：黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹、輔料為丙二醇。功用：清熱

15、、解毒、化痰。用于風(fēng)溫肺熱病屬痰熱阻肺癥。用法：成人一般一次20ml，重癥患者一次可用40ml，加入5葡萄糖注射液或0.9氯化鈉注射液250-500ml，靜脈滴注，控制滴數(shù)每分鐘不超過60滴/次，1次/日。（7）丹參注射液：丹參注射液內(nèi)含有丹參酮、異丹參酮、丹參素等，能清除氧自由基、穩(wěn)定生物膜。功用：活血化瘀。 通過改善肺微循環(huán)障礙，減輕肺泡毛細(xì)血管膜的損傷，從而減輕肺泡及間質(zhì)水腫。可用于肺炎后期炎癥吸收較慢者。出血或凝血功能障礙患者禁用。用法：丹參注射液30l溶于5葡萄糖250l靜滴，每日1次。（8）參附注射液：參附注射液由紅參、黑附子提取物混合而成。其有效成分為人參皂苷、烏頭類生物堿。能強(qiáng)心升壓、改善微循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提高組織細(xì)胞對缺血缺氧的耐受性，同時(shí)還具有良好的清除氧自由基、防止內(nèi)源性細(xì)菌以及內(nèi)毒素攻擊等作用。因此 ，對休克的治療不但有升高血壓的作用 ，同時(shí)能全面防止休克向多臟器功能障礙綜合征發(fā)展 ，提高休克的搶救成功率。用法：肌內(nèi)注射，一次2-4ml，一日1-2次 ；靜脈滴注：一次20100ml,用5-10%葡萄糖注射液250500ml稀釋后使用。 靜脈推注：一次5-20ml（用5-10%葡萄糖注射液20ml稀釋后使用）。療效標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：神情、無意識障礙，體溫正常，咳嗽、煩渴，或伴氣急、胸痛等臨床癥狀基本消失。查體：血壓正常，肺部聽診兩肺