第4章 無(wú)菌術(shù)(戴顯偉)

1、第第4章章無(wú)無(wú) 菌菌 術(shù)術(shù) Aseptic Technique戴戴 顯顯 偉偉 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院無(wú)菌術(shù)歷史Joseph Lister (1827-1912)無(wú)菌術(shù)之父發(fā)明消毒法（1860）無(wú)菌可吸收縫線（1867）Ernst von Bergmann (1836-1907) 發(fā)明壓力蒸汽滅菌法（steam sterilization） （1886）William Halsted (18521922) 介紹無(wú)菌橡膠手套（1890）強(qiáng)調(diào)無(wú)菌術(shù)的培訓(xùn)及教育（1894）無(wú)菌術(shù)無(wú)菌術(shù)（aseptic technique）針對(duì)可能的感染來(lái)源和途徑采取有效的預(yù)防方法滅菌滅菌（ster

2、ilization）殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理。消毒消毒（disinfection）殺滅或清除傳播媒介上病原微生物和其他有害的微生物，使其達(dá)到無(wú)害化的處理。 第第1 1節(jié)節(jié) 手術(shù)器械、物品、敷料的手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法滅菌法和消毒法一一 、可重復(fù)使用的器械、器具和物品可重復(fù)使用的器械、器具和物品手術(shù)后手術(shù)后的清潔、處理和保管的清潔、處理和保管 （一） 回收 無(wú)特殊污染的器械 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 （central sterile supply department ，CSSD） 集中處理 超聲清洗機(jī)械清洗手工清洗沖 洗洗 滌漂 洗終末漂洗常 規(guī) 器 械精密、復(fù)雜和污染較重器

3、械（二）清洗、消毒和干燥（二）清洗、消毒和干燥 清洗清洗 消毒消毒（disinfection）首選機(jī)械熱力消毒首選機(jī)械熱力消毒可采用濕熱消毒方法，溫度90，時(shí)間5min可采用75%乙醇、酸性氧化電位水 金屬類(lèi)干燥溫度7090 塑膠類(lèi)干燥溫度6575 不應(yīng)使用自然干燥方法進(jìn)行干燥 干燥干燥（drying） 特殊污染朊毒體污染的器械1mol/LNaOH溶液壓力蒸汽滅菌清(刷)洗滅菌參數(shù)：134138，18min； 或132，30min；或121，60min。氣性壞疽污染的器械含氯消毒劑1000mg/L2000 mg/L 浸泡3045min突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染 器械檢查、保養(yǎng)和包裝 檢查檢

4、查 (保證質(zhì)量完好無(wú)損！)保養(yǎng)保養(yǎng) 包裝包裝 (裝配、包裝、封包)石蠟油 手術(shù)器械 化學(xué)指示物閉合式包裝 2層包裝材料分2次包裝注明標(biāo)識(shí)(名稱(chēng)、有效期、責(zé)任人)用非水溶潤(rùn)滑劑保養(yǎng) 滅菌后物品標(biāo)記和儲(chǔ)存 n包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明：物品名稱(chēng)、包裝者、滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。n醫(yī)用一次性紙袋包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為1個(gè)月；紡織品材料包裝的無(wú)菌物品環(huán)境達(dá)標(biāo)時(shí)，有效期宜為14天；環(huán)境未達(dá)標(biāo)時(shí)，有效期宜為7天。一次性醫(yī)用皺紋紙包裝的無(wú)菌物品醫(yī)用無(wú)紡布包裝的無(wú)菌物品一次性紙塑袋包裝的無(wú)菌物品硬質(zhì)容器包裝的無(wú)菌物品有效期均為6個(gè)月二、滅菌方法二、滅菌方法 高溫滅菌法(high temperatu

5、re sterilization)低溫滅菌法(low temperature sterilization)電離輻射滅菌法(sterilization by ionizing radiation) 高溫滅菌法 高溫 使微生物的蛋白質(zhì)及酶 凝固或變性 死亡。 主要用于手術(shù)器械和物品的滅菌。 應(yīng)用最廣泛的最普遍的物理滅菌法 最有效的最可靠的滅菌方法一般的細(xì)菌細(xì)菌芽胞 壓力蒸汽滅菌預(yù)真空（或稱(chēng)脈動(dòng)真空）壓力蒸氣滅菌器適用于耐濕、耐熱的器械、器具普遍應(yīng)用滅菌參數(shù)為 132134 ，205.8kPa，4min 快速壓力蒸汽滅菌快速壓力蒸汽滅菌器 “裸消裸消” 裸露的器械、器具和物品的滅菌滅菌參數(shù)：132,

6、 34 min使用卡式盒或?qū)Ｓ脺缇萜魇⒖焖賶毫φ羝麥缇?小時(shí)內(nèi)使用，不能儲(chǔ)存 低溫滅菌法 低溫滅菌法環(huán)氧乙烷滅菌法(ethylene oxide sterilization)過(guò)氧化氫等離子體低溫滅菌法(low temperature sterilization by hydrogen peroxide plasma) 環(huán)氧乙烷滅菌 特點(diǎn)特點(diǎn)： 適用范圍廣 穿透力較強(qiáng) 不損傷擬滅菌的物品 可殺滅各種微生物達(dá)到滅菌效果 應(yīng)用最多的最主要的低溫滅菌法適用適用于不耐高溫、濕熱物品 如：電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、 塑料制品、金屬制品、內(nèi)鏡、 透析器和一次性使用的診療用品等。滅菌參數(shù)滅菌參數(shù) 環(huán)氧乙

7、烷作用濃度滅菌溫度相對(duì)濕度滅菌時(shí)間450mg/L1200 mg/L376340%80%1h6h2、過(guò)氧化氫等離子體低溫滅菌 適用于不耐高溫、濕熱的診療器械的滅菌(如電子儀器、光學(xué)儀器等) 。 表2 過(guò)氧化氫等離子體低溫滅菌參數(shù)過(guò)氧化氫作用濃度滅菌腔壁溫度滅菌時(shí)間6mg/L 456528min75min 電離輻射滅菌法 用鈷-60 （Co60）電離輻射，滅菌效果可靠屬工業(yè)滅菌法。在醫(yī)院里基本不用適用于所有的醫(yī)療器械、 大規(guī)模生產(chǎn)的一次性物品 如：塑料注射器、絲線等 某些藥物如抗生素、激素、類(lèi)固醇、維生素等三、 消毒法消毒法 醫(yī)院環(huán)境表面的消毒物體表面的消毒皮膚黏膜的消毒室內(nèi)空氣消毒 常用消毒劑及

8、其使用方法 乙醇（ethanol）分類(lèi)：中效消毒劑特點(diǎn)：具有中效、速效、無(wú)毒、對(duì)皮膚黏膜有刺激性、對(duì)金屬無(wú)腐蝕性，受有機(jī)物影響很大，易揮發(fā)、不穩(wěn)定等特點(diǎn)適用于皮膚、環(huán)境表面及醫(yī)療器械的消毒等用法：75%乙醇棉球擦拭的皮膚消毒 (必須使用醫(yī)用乙醇配制消毒劑) 碘伏 (iodophor)分類(lèi)：中效消毒劑特點(diǎn)：具有中效、速效、低毒，對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激并無(wú)黃染，對(duì)銅、鋁、碳鋼等二價(jià)金屬有腐蝕性，受有機(jī)物影響很大，穩(wěn)定性好等特點(diǎn)適用于適用于皮膚、黏膜等的消毒配制配制：根據(jù)有效碘含量用滅菌蒸餾水將碘伏稀釋成所需濃度劑型：劑型： 0.2%安爾碘皮膚消毒劑皮膚表面消毒 0.5%安爾碘型皮膚黏膜消毒劑 稀釋后可用

9、于口腔黏膜、陰道及創(chuàng)面消毒保存：碘伏應(yīng)置于陰涼處避光、防潮、密封保存注意：碘伏對(duì)二價(jià)金屬制品有腐蝕性 不應(yīng)做相應(yīng)金屬制品的消毒過(guò)氧乙酸（peracetic acid ）消毒劑 分類(lèi)：滅菌劑特點(diǎn)：廣譜、高效、低毒、對(duì)金屬及織物有腐蝕性 受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性差等特點(diǎn)適用于耐腐蝕物品、環(huán)境及皮膚等的消毒與滅菌 用于醫(yī)院環(huán)境的室內(nèi)物體表面消毒 包括臺(tái)面、桌面、腳踏凳及地面、墻面等用法：用0.2%0.5%過(guò)氧乙酸消毒溶液擦拭 或噴灑消毒30min。配制：取過(guò)氧乙酸原液加入滅菌蒸餾水后混勻配制 有效氯消毒劑 分類(lèi)：高效消毒劑性能：具有廣譜、高效、低毒、可殺滅腸道致病菌、化膿性球菌、致病性酵母菌和細(xì)菌芽胞

10、，并能滅活病毒，有較好的殺滅效果特點(diǎn)：有強(qiáng)烈的刺激性氣味、對(duì)金屬有腐蝕性、對(duì)織物有漂白作用，受有機(jī)物影響很大，消毒液不穩(wěn)定等特點(diǎn)適用于醫(yī)院環(huán)境地面消毒、墻面及各類(lèi)用品表面的消毒配制：常用的含氯消毒劑三氯異氰尿酸，含有效40%4% 用蒸餾水將含氯消毒劑配成所需濃度的溶液 配制成1000mg/L2000mg/L消毒劑擦拭或噴灑消毒注意：所需溶液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。 醫(yī)院的診療環(huán)境分類(lèi)要求物體表面細(xì)菌總數(shù)5cfu/cm210cfu/cm215cfu/cm2類(lèi)環(huán)境 層流潔凈手術(shù)室 層流潔凈病房類(lèi)環(huán)境普通手術(shù)室 產(chǎn)房 嬰兒室 早產(chǎn)兒室 燒傷病房重癥監(jiān)護(hù)病房 普通保護(hù)性隔離室 供應(yīng)室潔凈區(qū)類(lèi)環(huán)境兒科病房 婦產(chǎn)科檢

11、查室 注射室 換藥室 治療室供應(yīng)室清潔區(qū) 急診室 化驗(yàn)室 普通病房和房間類(lèi)環(huán)境傳染病科及病房空氣消毒 空氣消毒法（air sterilization） 循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器 紫外線表面作用強(qiáng)，可殺滅懸浮在空氣、水中和附于物體表面的細(xì)菌、支原體和病毒等。由高強(qiáng)度紫外線燈和過(guò)濾系統(tǒng)組成 濾除空氣中的塵埃 殺死空氣中的微生物30min可達(dá)消毒要求 對(duì)人安全，可在有人的情況下消毒 靜電吸附式空氣消毒器 采用靜電吸附原理，加以過(guò)濾系統(tǒng) 可過(guò)濾和吸附空氣中帶菌的塵埃 可吸附微生物 20m230m2的房間，消毒30min可達(dá)標(biāo) 可用于有人在的房間內(nèi)的空氣消毒 第第2 2節(jié)節(jié) 手術(shù)人員和患者手術(shù)區(qū)域手術(shù)人員

12、和患者手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備的準(zhǔn)備 手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備 l參加手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間之前l(fā)應(yīng)更換手術(shù)室準(zhǔn)備的隔離鞋和衣褲 戴好口罩和帽子，蓋住口、鼻和頭發(fā)l修剪指甲l手臂皮膚破損或有化膿感染者不應(yīng)參加手術(shù)至上臂下1/3揉搓指尖揉搓拇指手掌相對(duì)雙手互握十指交叉手掌對(duì)手背 外科手洗手法(hand washing) 適用于參加各類(lèi)手術(shù)的醫(yī)生和護(hù)士流水沖洗雙手臂取洗手液45ml七步洗手法(重復(fù)2次，共5分鐘)洗手過(guò)程要保持雙手位于胸前并高于肘部雙前臂保持拱手姿勢(shì)。不主張用刷子刷手 用無(wú)菌毛巾擦干手和臂 外科手消毒(hand disinfection) 強(qiáng)調(diào)先洗手再消毒！取手消毒劑810

13、ml，按洗手法揉搓雙手、前臂至肘上6cm，至消毒液干燥保持手臂不應(yīng)下垂，也不可觸摸未經(jīng)消毒滅菌的物品，否則，必須重新洗手消毒 手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。接著穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套l較大的空間面對(duì)無(wú)菌手術(shù)器械臺(tái)l提起肩袖口抖開(kāi)稍擲起手術(shù)衣順勢(shì)插進(jìn)衣袖前伸從袖腕口伸出l巡回護(hù)士在身后系好頸帶和背帶，腰帶由本人在前腹部系結(jié)。 穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套的方法 穿無(wú)菌手術(shù)衣(gowning) 戴無(wú)菌手套 l 沒(méi)戴手套的手不應(yīng)碰到手套的外面l 左手捏住手套的翻折部右手先抻入手套內(nèi)l 戴好手套的右手指插入左手手套的翻折內(nèi)幫助左手伸入手套內(nèi)l 手套袖口翻折部翻回蓋住手術(shù)衣的袖腕l 最

14、好l 器械護(hù)士將手套翻折部拉開(kāi)l 醫(yī) 生直接將手插入手套內(nèi)再將手套戴好 連續(xù)進(jìn)行手術(shù)的洗手消毒法 若連續(xù)進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)時(shí)， 需重新按外科手消毒法進(jìn)行！ 患者手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備患者手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備 手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備(skin preparation) l不同的手術(shù)對(duì)患者手術(shù)區(qū)域皮膚的準(zhǔn)備不同。l一般外科手術(shù)，患者最好在手術(shù)前一天下午洗浴，并用肥皂清洗皮膚。l 如皮膚上有油脂或膠布粘貼的殘跡，可用松節(jié)油和 75% 酒精擦凈。 術(shù)區(qū)剃毛(skin shaving） 主張當(dāng)日術(shù)前剃毛若毛發(fā)細(xì)小，也可不剃毛，并不增加切口的感染幾率最好采用專(zhuān)用粘布粘貼去毛法除毛 皮膚消毒 l皮膚消毒劑：碘伏（0.2%安爾碘）l

15、碘伏：中效消毒劑，不刺激皮膚，不損傷黏膜，極少皮膚過(guò)敏，尤其在麻醉下l直接用于皮膚、黏膜和切口消毒l0.2%安爾碘：涂擦手術(shù)區(qū)域兩遍即可消毒范圍圖示 頭頸部頭頸部會(huì)陰部右胸部右背部腹部腹股溝部消毒范圍圖示腎臟手術(shù)四肢手術(shù) 鋪蓋無(wú)菌手術(shù)單 鋪蓋消毒巾的方法：以上腹手術(shù)為例最后鋪大無(wú)菌巾（頭側(cè)三角標(biāo)記）第五塊無(wú)菌巾鋪蓋術(shù)者同側(cè)腹部小無(wú)菌巾鋪蓋術(shù)者對(duì)側(cè)腹部皮膚中單鋪蓋胸部、頭部及頭架和麻醉架中單重疊鋪蓋器械臺(tái)中單鋪蓋下腹第第3 3節(jié)節(jié) 手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則 手術(shù)人員一經(jīng)洗手消毒并穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套后 不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品 背部、腰

16、部以下、肩部以上應(yīng)被視為有菌區(qū)，不能接觸 手和前臂不可垂至腰部和手術(shù)臺(tái)以下 手術(shù)切口邊緣應(yīng)以干的大紗布或手術(shù)巾遮蓋保護(hù) 不必用縫線固定 牽開(kāi)器拉開(kāi)切口同時(shí)固定保護(hù)巾 專(zhuān)用保護(hù)切口的薄膜 尤其在有污染的手術(shù)、腫瘤切除術(shù)，更應(yīng)注意保護(hù)切口 同側(cè)人員調(diào)換位置： 先退一步背對(duì)背的轉(zhuǎn)身，以防污染 傳遞手術(shù)器械： 經(jīng)手術(shù)切口兩側(cè)、主要手術(shù)者手臂下 不可經(jīng)手術(shù)人員背后傳遞 手術(shù)使用的物品一旦落到手術(shù)臺(tái)面以下，不可拾回再用 術(shù)中手套破損或接觸無(wú)菌區(qū)以外部位： 立即更換無(wú)菌手套 用0.5%安爾碘或75%酒精棉球涂擦污染處 手臂碰到有菌部位：更換無(wú)菌手術(shù)衣或加戴無(wú)菌袖套 無(wú)菌布單濕透：加蓋干的無(wú)菌巾 空腔臟器切開(kāi)

17、前：先用干紗布保護(hù)周?chē)M織 胃或腸腔切開(kāi)處：用0.5%安爾碘浸濕的棉球擦拭 用后的污染的干紗布：及時(shí)移出腹腔 接觸污染部位的器械：隔離專(zhuān)用，不宜再用于無(wú)菌區(qū) 手術(shù)開(kāi)始前：清點(diǎn)器械和敷料等 手術(shù)結(jié)束時(shí)：檢查手術(shù)區(qū)域，核對(duì)器械和敷料等 核對(duì)無(wú)誤后才能關(guān)閉切口，以免異物遺留體腔內(nèi) 關(guān)腹前沖洗腹腔 腹膜縫合后生理鹽水沖洗切口 皮膚切口縫合前消毒劑涂擦消毒切口周?chē)つw（如 75% 酒精或 0.2%安爾碘） 切口縫合后無(wú)菌敷料或刀口貼覆蓋切口 手術(shù)室的條件應(yīng)適合外科醫(yī)生工作： 環(huán)境溫度：22 25 相對(duì)濕度：不低于55% 頭面部易出汗者：佩帶汗巾，或及時(shí)擦拭 汗液掉至術(shù)區(qū)應(yīng)局部消毒處理 參觀手術(shù)的人員：限

18、制參觀人數(shù) 不可貼近手術(shù)人員或站得太高 不應(yīng)開(kāi)窗或開(kāi)門(mén)通風(fēng)或用電扇吹風(fēng) 室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口也不應(yīng)吹向手術(shù)臺(tái) 以免揚(yáng)起塵埃，污染手術(shù)室內(nèi)空氣及術(shù)野第第4節(jié)節(jié)手術(shù)室的管理手術(shù)室的管理手術(shù)室是外科患者治療的重要場(chǎng)所手術(shù)室的管理是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)手術(shù)室為潔凈區(qū)，要有嚴(yán)格的管理制度 人人都要無(wú)條件地遵守！手術(shù)室的管理手術(shù)室的管理1. 手術(shù)室應(yīng)布局合理 與消毒供應(yīng)中心、血庫(kù)、病理室鄰近 符合功能流程要求 污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)的劃分應(yīng)明確嚴(yán)格 符合潔污分開(kāi)要求2. 要設(shè)有專(zhuān)門(mén)接送患者的通道 進(jìn)入手術(shù)室的平板車(chē)要進(jìn)行消毒處理 使用對(duì)接車(chē)，進(jìn)一步減少手術(shù)室的污染3. 手術(shù)人員穿的隔離鞋 每日用消毒液清洗1次 帶好帽子和口罩4. 手術(shù)廢棄物 分類(lèi)袋裝（醫(yī)用垃圾和非醫(yī)用垃圾） 密閉運(yùn)送 專(zhuān)用的廢棄物運(yùn)送通道5. 每術(shù)間只擺放一個(gè)手術(shù)臺(tái) 不宜同室同時(shí)進(jìn)行多臺(tái)手術(shù) 更不可在同一術(shù)間同時(shí)施行 無(wú)菌和感染兩種手術(shù)6. 同一個(gè)手術(shù)臺(tái)多個(gè)手術(shù)： 先做無(wú)菌手術(shù)，再做有感染的手術(shù) 兩次手術(shù)之間應(yīng)清潔手術(shù)室 HBsAg 陽(yáng)性患者安排在非陽(yáng)性者后面 7. . 防止肝炎和艾滋病病毒感染 肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒陽(yáng)性患者手術(shù)時(shí) 采用一次性敷料和手術(shù)衣，用后專(zhuān)門(mén)銷(xiāo)毀 術(shù)中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取個(gè)人防護(hù)措施 穿防滲漏的手術(shù)衣、佩戴護(hù)目鏡、戴雙層手套 注意防止手刺傷，手套破損即刻更換 每日手術(shù)結(jié)束后，清除污液、敷料和雜物 無(wú)影燈 手