中醫(yī)實(shí)習(xí)病例報(bào)告

1、中醫(yī)實(shí)習(xí)病例報(bào)告基本資料姓名：潘林XX 70y/o 病歷號碼：R200XXXXXX 性別：女初診日期：98.12.01 個(gè)人史及家族史籍貫：閩南職業(yè)：家管已婚 抽煙(-)藥物過敏史（-）素食（-） 主訴11月22日晨起發(fā)現(xiàn)臉部僵硬、麻痹，嘴巴無法含水，左眼無法閉合現(xiàn)病史此患者星期日晨起突然發(fā)現(xiàn)自己臉部僵硬麻痹，無法活動，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失，嘴無法鼓氣。次日出遊，淚油流整日，10多年前亦曾出現(xiàn)左臉顏面神經(jīng)麻痹。身怕熱，手腳冰冷，目澀，偶流淚油，目酸，偶耳鳴，聽力正常，晨起常流清涕，咽不癢乾，納可，口不渴，但習(xí)慣常飲水，肩頸僵硬，四肢活動自如，偶腰痠，偶晨起小腿抽筋，

2、偶覺身倦無力，眠可，胃嘈雜，口淡，便硬，23日一次， 小便正常。唇色暗紅，舌淡紅苔白厚乾，體瘦，脈弦滑。因上述問題造成困擾，故前來中醫(yī)門診尋求治療。 過去病史貝爾氏麻痹癥(+)糖尿?。?）高血壓（-）心臟病(-)痛風(fēng)（-）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(-)肝炎（-）氣喘（-） 未曾住院或開刀 中醫(yī)四診（一）望望 整體：體型瘦弱，行走緩慢，意識正常，面色尚可局部：目光正常，神情可唇色暗紅舌診：舌質(zhì)淡紅 苔白厚乾 無刷苔 聞聞 語音平緩有力，呼吸頻率正常無特殊異味中醫(yī)四診（二）問寒熱：平時(shí)怕熱，但手腳冰冷流汗：易流汗情志：情緒樂觀睡眠：眠可頭項(xiàng)：肩頸僵硬五官：目澀，目酸，無目乾癢情形偶耳鳴(爬山才會)，無耳痛重聽

3、晨起常流清涕，噴嚏(-)、鼻塞(-)，鼻乾(-) 、鼻熱(-) 、鼻癢(-)之情形口淡，口不渴，但習(xí)慣常飲水，口臭口苦(-)無咽痛乾癢等情形無痰中醫(yī)四診（三）胸部：無胸悶心悸腹部：納可，胃嘈雜，噁心(-) 、嘔吐(-) 、泛酸(-)或胃脹痛(-)二便：大便23日/次，便硬 小便正常腰背：偶腰痠四肢：偶覺身倦無力，偶小腿抽筋 無脹麻、紅腫疼痛等情形 上下肢活動自如，無活動受限之情形中醫(yī)四診（四）切診脈弦滑觸診頸項(xiàng)僵硬一般理學(xué)檢查頭部檢查：鞏膜無黃疸，結(jié)膜無發(fā)紅，眼瞼無血絲。頸部檢查：僵硬，無頭頸脈擴(kuò)張，無淋巴結(jié)腫大，無甲狀腺腫大。胸部檢查：呼吸時(shí)胸部對稱起伏。腹部檢查：腹部平坦。四肢檢查：四肢屈

4、伸活動自如。 整體回顧晨起突然發(fā)現(xiàn)自己臉部僵硬麻痹，無法活動，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失，嘴無法鼓氣。次日出遊，淚油流整日10多年前亦曾出現(xiàn)左臉顏面神經(jīng)麻痹，糖尿病史身怕熱，手腳冰冷目澀，偶流淚油，目酸，偶耳鳴，聽力正常晨起常流清涕，咽不癢乾，納可，口不渴，但習(xí)慣常飲水肩頸僵硬，四肢活動自如，胃嘈雜，口淡，偶腰痠，偶晨起小腿抽筋，偶覺身倦無力，眠可，便硬，23日一次，小便正常。唇色暗紅，舌淡紅苔白厚乾，體瘦，脈弦滑。時(shí)序圖10多年前第一次出現(xiàn)2009/12/01就診2009/11/22第二次發(fā)作診斷與治則診斷西醫(yī)診斷貝爾氏麻痹癥糖尿病中醫(yī)診斷中風(fēng)-中絡(luò)癥治則疏經(jīng)通絡(luò)理辨陰

5、陽虛實(shí)：此患者於晨起突然臉部僵硬麻痹，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失，嘴無法鼓氣，淚油流整日，身怕熱，便硬，23日一次，在中醫(yī)屬陽證、實(shí)證?；颊唠m身熱，卻見手腳冰冷，屬體虛；晨起常流清涕，乃有寒；目酸澀，平時(shí)偶流淚油，臉部麻痹後則流整日，此證虛實(shí)皆可見，但多見虛證，故證型上屬陰證、虛證。且偶耳鳴，口不渴，但習(xí)慣常飲水，偶腰痠，偶晨起小腿抽筋，偶覺身倦無力，胃嘈雜，口淡等證型亦較偏虛證表現(xiàn)。為陰虛陽亢，本虛標(biāo)實(shí)。辨表裡：患者臉部僵硬麻痹，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失，嘴無法鼓氣，在中醫(yī)較屬中風(fēng)範(fàn)疇，是由風(fēng)寒濕邪引起體內(nèi)經(jīng)絡(luò)病變，而風(fēng)寒濕邪可由外而來，亦可由體

6、內(nèi)而出，患者在之前並無外感，可能是由裡而起，表現(xiàn)於外。辨寒熱：身熱，卻手腳冰冷，是因內(nèi)有寒禦熱於外；內(nèi)寒使晨起常流清涕；身熱乃陰弱陽亢於外之表現(xiàn)。故本寒標(biāo)熱。辨臟腑：臉部僵硬麻痹，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失等癥狀是屬中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)；脾主四肢，手腳冰冷，又胃嘈雜，口淡是脾運(yùn)化能力不足無法充養(yǎng)四肢而致冷；晨起常流清涕，是因肺有寒氣；目酸澀，平時(shí)偶流淚油，臉部麻痹後則流整日，脈弦，是肝氣弱無法上養(yǎng)於目而酸澀，流淚油?？诓豢?，但習(xí)慣常飲水，因脾已虛，又多飲水，使水上升於肺，卻無法順利下送而濕聚於肺，但無痰，表示其水濕未盛。病位在經(jīng)絡(luò)與肝脾肺三臟法本患者主要病型為經(jīng)絡(luò)瘀阻，肝脾肺虛。

7、故開方以疏經(jīng)通絡(luò)為主，稍佐調(diào)和肝脾肺。醫(yī)師治療風(fēng)池陽白(L)；魚腰(L)；絲竹空(L)；攢竹(L)；翳風(fēng)(L)；地倉(L)；頰車(L)；迎香(L)；太陽(L)；合谷(R)自擬方小活絡(luò)丹 白朮 天麻 蒼耳子 Tid X 7日份 處方分析小活絡(luò)丹【組成】地龍 二錢 膽南星 一錢 乳香 一錢半 製烏川 一錢 沒藥 一錢半 製草烏 一錢 【功效】祛風(fēng)除濕，化痰逐瘀，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛【主治】風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)絡(luò)，肢體筋脈攣痛，關(guān)節(jié)屈伸于利，疼痛游走不定，以及中風(fēng)手足不仁，日久不愈，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血，而見腰眼沈重，或腿臂疼痛 白朮【性味】甘苦溫。入脾胃經(jīng)【功效】補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，固表止汗，安胎天麻【性味】

8、辛溫。入肝經(jīng)【功效】益氣強(qiáng)陰，通血脈，強(qiáng)筋力，疏痰氣 蒼耳子【性味】甘溫，有小毒，入肺經(jīng) 【功效】發(fā)汗，散風(fēng)，勝濕，上通腦頂，下行足膝，外達(dá)皮膚 討論顏面神經(jīng)麻痹顏面神經(jīng)麻痺的主要癥狀是嘴歪、眼皮不能閉合、流眼淚、味覺障礙、食物在口內(nèi)有停滯感、喝水會流出來等，外表看來嘴歪、眼斜。顏面神經(jīng)麻痺通?？煞譃?1)中樞性顏面神經(jīng)麻痺及(2)末稍性顏面神經(jīng)麻痺兩種。前者常見於腦出血、腦血管栓塞或腦腫瘤等嚴(yán)重的腦疾病，顏面神經(jīng)麻痺只是這些疾病的附帶癥狀，而後者麻痺則是其主要癥狀。臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病突然，常於夜間發(fā)病。2. 患側(cè)面部板滯、麻木、鬆弛。3. 食物停留於患側(cè)齒頰間。4. 患側(cè)耳後、耳下、面部疼痛

9、，舌前2/3味覺減退或消失，聽覺過敏，或伴流淚、流口水。 5. 外表體徵(1) 額紋變淺消失。(2) 眼睛閉合不良，眼裂變大。(3) 鼻唇溝變淺或消失。(4) 人中溝歪、露齒時(shí)口角歪向健側(cè)。(5) 皺眉、吹口哨、鼓頰等動作困難。眼睛閉合不良 中溝歪、露齒時(shí)口角歪向健側(cè) 。原因引起末稍性顏面神經(jīng)麻痺的原因有數(shù)種，但代表性的是亨特氏癥候群 (Hunts syndrome) 及貝爾氏麻痺 (Bells palsy)。其他造成顏面神經(jīng)麻痺的原因，還有外傷或腫瘤、中耳炎手術(shù)的後遺癥等等。貝爾氏麻痺是一種急性、單側(cè)、不明原因的周邊性顏面神經(jīng)麻痺。顏面神經(jīng)又稱為第七對腦神經(jīng)主要支配臉部肌肉、耳朵內(nèi)部肌肉、及

10、舌頭味覺等。顏面神經(jīng)核位於橋腦，當(dāng)神經(jīng)纖維輸出至臉部時(shí)，需要經(jīng)過顳骨的兩處狹窄通道，因此當(dāng)狹窄處有病變時(shí)(可以是病毒感染、自體免疫異常、或缺血等；目前最懷疑的是皰疹病毒感染)，極容易造成顏面神經(jīng)麻痺，產(chǎn)生同側(cè)臉部肌肉麻痺(鬆弛)、眼瞼閉合不全、味覺異常、聽覺過敏、眼球與耳部疼痛等病徵。 貝爾氏麻痺較常發(fā)生在成年人，尤其是糖尿病患者、免疫功能異?；颊?、及孕婦。貝爾氏麻痺發(fā)生後，有將近90%的患者會自行痊癒，但也有將近10%的人可能會再復(fù)發(fā)。貝爾氏麻痺對眼睛的影響可分為初期與晚期：初期:可發(fā)生上眼瞼回縮、下眼瞼外翻、兔眼、及眉毛下垂等。晚期:可發(fā)生眼瞼裂狹窄、眨眼時(shí)嘴角收縮、及鱷魚的眼淚(吞嚥時(shí)流

11、淚)等。 一般而言，貝爾氏麻痺因?yàn)榇蟛糠只颊邥孕袕?fù)原，因此只需要藥物保守性治療即可：主要是使用人工淚液及眼藥膏以避免角膜暴露所造成的併發(fā)癥、利用眼部膠帶固定術(shù)以矯治眼瞼異常(兔眼、上眼瞼回縮、下眼瞼外翻)、或是注射肉毒桿菌素以減少顏面肌肉攣縮等。只有當(dāng)眼瞼異常的癥狀較嚴(yán)重或是長期不癒時(shí)才需要進(jìn)行外科手術(shù)矯治。 當(dāng)懷疑顏面神經(jīng)麻痺並非為單純貝爾氏麻痺或是超過兩個(gè)月仍不能自癒時(shí)，患者就必須接受神經(jīng)科會診以確認(rèn)病灶的位置及型態(tài)，包括詳細(xì)的全身血液、脊髓液及各式攝影掃描檢查等。當(dāng)貝爾氏麻痺復(fù)發(fā)或是顏面神經(jīng)麻痺兩側(cè)同時(shí)發(fā)生時(shí)，患者需小心可能有重癥肌無力癥的可能。 鑑別診斷急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎（Gu

12、illain-Barr syndrome）：有時(shí)會發(fā)生雙側(cè)的末稍型顏面神經(jīng)麻痺，且有對稱性肢體運(yùn)動障礙 。大腦半球腫瘤、腦血管意外（CVA）等也會發(fā)生顏面神經(jīng)麻痺，但除了腦幹位病變外，大都屬於中樞型顏神經(jīng)麻痺，由於前額肌是接受兩側(cè)大腦半球的支配，所以不受影響，額紋變化不大。另外，顏面神經(jīng)麻痺的同側(cè)常伴有肢體麻痺、舌頭偏向的表現(xiàn)。橋腦小腦角腫瘤：如聽神經(jīng)瘤、橋腦小腦角腦膜瘤或蜘蛛網(wǎng)膜炎、顱底腦膜炎、鼻咽癌等也引起的顏面神經(jīng)麻痺，但常同時(shí)伴有其他顱神經(jīng)或小腦損害。橋腦小腦角病變除顏面神經(jīng)麻痺外，常耳鳴、聽力減退或消失、眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)。 中風(fēng)：除顏面神經(jīng)外，有些伴有神識障礙。常同時(shí)出

13、現(xiàn)半身不遂，舌頭偏斜，語言障礙，如構(gòu)音障礙的語言不清或失語。 顏面神經(jīng)麻痺與中風(fēng)造成的癥狀最大的差異，在於並無合併手腳無力及感覺異常的情形，其主要造成的原因是皰疹病毒感染顏面神經(jīng)所導(dǎo)致，除此之外也要區(qū)別其他疾病所造成，如腫瘤、外傷等疾病，另外也可以使用神經(jīng)傳導(dǎo)及肌電圖加以診斷及推測預(yù)後。 中醫(yī)記載中醫(yī)典籍稱周圍型顏面神經(jīng)麻痺為“口僻”，又稱”喎僻”、”歪嘴風(fēng)”，屬於中風(fēng)-中絡(luò)證範(fàn)疇。首見於黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞經(jīng)筋中有“足陽明之筋卒口僻，急者目不合”的記載。 中醫(yī)病因正氣不足，風(fēng)邪入中：因個(gè)體正氣不足，絡(luò)脈空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛而入，客於顏面陽明經(jīng)脈，使氣血痺阻，而導(dǎo)致肌肉弛緩不收”口僻”的發(fā)生。痰濕

14、內(nèi)生，阻於經(jīng)絡(luò)：因平常喜歡飲酒，偏嗜辛辣厚味，日久損傷脾胃，痰濕內(nèi)生；或因外感病邪，內(nèi)襲絡(luò)脈，氣血受阻，津液外滲，停而為痰；若遇外風(fēng)引觸，風(fēng)痰互結(jié)，流竄經(jīng)絡(luò)，上擾面部陽明經(jīng)脈，導(dǎo)致壅滯不利而發(fā)生口僻。氣虛血滯，經(jīng)脈失濡：氣為血之帥，血為氣之母。氣虛血行障礙，血液瘀滯於經(jīng)脈，也會導(dǎo)致臉部肌肉失於氣血濡養(yǎng)而發(fā)生口僻。 因此貝爾氏麻痺的發(fā)生，可綜合為正氣不足，絡(luò)脈空虛，外邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)，氣血阻痺，面部陽明經(jīng)脈失養(yǎng)，使臉部表情肌弛緩不收，而發(fā)生口僻。 辨證分型風(fēng)寒襲絡(luò)風(fēng)熱灼絡(luò)風(fēng)痰阻絡(luò)氣虛血瘀風(fēng)寒襲絡(luò)主證：突然口眼喎斜，眼瞼閉合不全，伴惡風(fēng)寒，發(fā)熱，肢體拘緊，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊或浮緩

15、。治法：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)和營。方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加味。方解：炙麻黃、桂枝、防風(fēng)、白芷祛風(fēng)散寒；熟附子、細(xì)辛溫裏散寒；白芍、川芎調(diào)氣血、和營衛(wèi)；秦艽祛風(fēng)通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。 風(fēng)熱襲絡(luò)主證：突然口眼喎斜，眼瞼閉合不全，伴口苦，咽乾微渴，肢體肌肉酸楚，舌邊尖微紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。治法：祛風(fēng)清熱，活血通絡(luò)。方藥：大秦艽湯加減。方解：方中以黃芩、石膏、生地清熱；秦艽、羌活、防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)散邪；僵蠶、全蠍辛溫行散之品以熄風(fēng)止痙；當(dāng)歸、川芎、赤芍以通絡(luò)活血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏祛風(fēng)清熱、活血通絡(luò)之功。風(fēng)痰阻絡(luò)主證：突然口眼喎斜，眼瞼閉合不全，或面部抽搐，顏面麻木作脹，伴頭重如蒙，胸悶或嘔吐痰涎，舌胖大，苔白濁或膩，脈弦滑。治法：祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙。方藥：牽正散加味。方解：白附子、白芥子、膽南星化痰止痙；天麻、全蠍、白僵蠶熄風(fēng)通絡(luò)止痙；防風(fēng)、白芷祛風(fēng)；陳皮理氣化痰。氣虛血瘀主證：口眼喎斜，眼瞼閉合不全日久不癒，面肌時(shí)有抽搐，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。治法：益氣活血，通絡(luò)止痙。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。方解：黃耆、黨參益氣活血；雞血藤、歸尾、川芎、桃仁、川紅花活血化瘀；白芍養(yǎng)血柔筋；地龍、全蠍、白僵蠶熄風(fēng)通絡(luò)止痙。 預(yù)後與調(diào)理針灸後最好晚上用熱毛巾敷臉，1次15分