危重患者液體管理

1、危重患者液體管理什么是液體管理？什么是液體管理？對(duì)靜脈輸入液體的總量（量）、種類(lèi)（質(zhì)）、速度的管理正常成人每日體液的平衡表正常成人每日體液的平衡表攝入水?dāng)z入水 排出水排出水飲水飲水 顯性：尿顯性：尿食物食物 糞糞“內(nèi)生水內(nèi)生水”(300ml/d) 非顯性：皮膚非顯性：皮膚 氣道氣道 基本基本 體溫升高體溫升高皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn) 容量異常容量異常 失血送氧能力下降 失液攝入不足、丟失過(guò)量 失血漿燒傷 水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn) 分布異常分布異常： 細(xì)胞內(nèi)水

2、腫或脫水 組織水腫或脫水 低血容量或容量負(fù)荷過(guò)重 第3間隙病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn) 性質(zhì)異常性質(zhì)異常 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 血液稀釋或濃縮病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn) 毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞； 血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織； 血管內(nèi)膠體滲透壓下降； 血管內(nèi)液體隨同漏出； 血漿容量減少 組織水腫形成病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn) 第三腔隙積液第三腔隙積液 是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔； 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液； 第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失

3、； 大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；危重病人的特點(diǎn)危重病人的特點(diǎn) 器官功能障礙 代償能力下降 液體失衡 內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理！需要量化、精細(xì)的液體管理！液體管理的目的液體管理的目的 補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量 改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 維持體液的正常滲透壓 供應(yīng)腦組織需要的能量病例病例患者，女，70歲，因“反復(fù)咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血壓、冠心病、心功能III級(jí)、糖尿病、糖尿病腎病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常規(guī)：WBC 14*109/L 血?dú)夥治觯篜O2 48mmHg PCO2 110mmHg、 診

4、斷：AECOPD、感染性休克 冠心病、心功能III級(jí) 糖尿病、糖尿病腎病 高血壓病病例病例治療3天后血壓需要去甲腎上腺素10ug/min維持Lac 2-3mmol/L左右全身水腫腎功能惡化，利尿劑的反應(yīng)差 重要內(nèi)容 危重病人液體管理的重要性危重病人液體管理的重要性 危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性The Importance of EGDT for SepsisIn-hospital mortality (all patients)0102030405060Standard therapyEGDT28-day mortality 60-day mortality Mortality (%)Rivers

5、 E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377LV Stroke VolumeLV End-Diastolic Volume輸液增加輸液增加COCOIncreasing Fluid Volume is Not Always AppropriateFluid Responsiveness in ICU Patients Responders / Non-Responders Responders (%) Calvin (Surgery 81) 20 / 871 % Schneider (Am Heart J 88) 13 / 572 % Reuse (Ch

6、est 90) 26 / 1563 % Magder (J Crit Care 92) 17 / 1652 % Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 959 % Diebel (J Trauma 94) 26 / 3940 % Wagner (Chest 98 20 / 16 56 % Tavernier (Anesthesiology 98) 21 / 1460 % Magder (J Crit Care 99) 13 / 1645 % Tousignant (Anal Analg 00) 16 / 2440 % Michard (AJRCCM 00) 16 / 244

7、0 % Feissel (Chest 01) 10 / 953 %Mean 211/195 52 %Michard & Teboul. Chest 2002; 121: 2000-8 Fluid resuscitation in septic shock Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada) Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids duri

8、ng the first 4 days of care enrolled 778 patients who had septic shockCrit Care Med 2011; 39:259 265液體輸注過(guò)多預(yù)后差Crit Care Med 2011; 39:259 265Fluid overload associated with lower survival ratenPatients with AKI (N=618)nA prospective multicenter observational studynFluid overload-defined as 10% increase

9、 in body weight relative to Dialyzed patientsNon-dialyzed patientsKidney International 2009;76:422427Persistent time of fluid overloaded state associated with mortalityoMortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)Kidney International 2009;76:422427液體治

10、療的困惑-利與弊的評(píng)估？50% of critically ill patients respond to fluid challengeHypovolemiaPulmonary Edema早期往往需要液體復(fù)蘇 AKI發(fā)生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 重癥患者容易發(fā)生液體過(guò)負(fù)荷Crit Care Med 2008; 36:S172S178Septic shock + ALI實(shí)施晚期限制性液體策略降低病死率P0.001病死率下降 早期充分液體復(fù)蘇 晚期限制性液體復(fù)蘇Chest 2009; 136: 102109.重要內(nèi)容 危重病人液體管理的重要性 危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限

11、性容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性 容量狀態(tài)是指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過(guò)反容量狀態(tài)是指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過(guò)反映前負(fù)荷壓力和容量的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估映前負(fù)荷壓力和容量的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估 容量反應(yīng)性，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反容量反應(yīng)性，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反映，擴(kuò)容治療后映，擴(kuò)容治療后CO或或SV較前明顯增加較前明顯增加（10%15%），提示容量反應(yīng)性良好，提示容量反應(yīng)性良好重癥患者的特點(diǎn)重癥患者的特點(diǎn) 高齡高齡 基礎(chǔ)疾病多基礎(chǔ)疾病多 器官儲(chǔ)備功能差器官儲(chǔ)備功能差 病情危重，多臟器功能障礙病情危重，多臟器功能障礙 急性心臟事件急性心臟事件病例病例治療3天后血壓需要多巴胺維持Lac

12、維持在2-3mmol/L左右腎功能惡化，利尿劑的反應(yīng)差全身水腫 CRRT液體管理液體管理如何進(jìn)行液體管理 系統(tǒng)評(píng)估 方案制定 全程監(jiān)測(cè) 隨時(shí)調(diào)整系統(tǒng)評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容 容量是否存在容量不足或負(fù)荷過(guò)重； 循環(huán)泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)； 呼吸氧和狀態(tài)、肺功能； 血液血液氧輸送能力； 組織灌注有無(wú)灌注不足； 器官功能有無(wú)重要臟器功能障礙 原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估評(píng)估和監(jiān)測(cè)指標(biāo) 傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性 現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論

13、失血性休克評(píng)估指指 標(biāo)標(biāo) 失血量失血量(ml)(ml)脈搏脈搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000 收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 紅細(xì)胞比積紅細(xì)胞比積 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心靜脈壓中心靜脈壓(mmH(mmH2 2O)O) 1000 1000方案制定 原則： 依據(jù)評(píng)估的結(jié)果 確定治療目標(biāo) 有針對(duì)性的確定液體量、種類(lèi)、速度、次序 監(jiān)測(cè) 個(gè)體化方案方案制定 限制性液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇亦稱(chēng)低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇

14、，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg），直至徹底止血 方案制定 限制性液體復(fù)蘇的原則 “限制性”和“延遲”都是相對(duì)的 組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷 低灌注的時(shí)間不超過(guò)“治療時(shí)間窗”方案制定 何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？ 出血未控制的失血性休克 非顱腦的創(chuàng)傷 合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇 老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎 關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！方案制定 目標(biāo)導(dǎo)向

15、治療（GDT Therapy） 目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注 方法：方法： 監(jiān)測(cè)相關(guān)的容量指標(biāo) 確立個(gè)體化的目標(biāo)值 通過(guò)液體治療快速達(dá)到目標(biāo) 持續(xù)的治療以維持目標(biāo) 同時(shí)進(jìn)行病因治療 觀察治療效果 容量負(fù)荷試驗(yàn) 目的：通過(guò)觀察病人對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng)，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療 方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音 如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液 如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負(fù)荷過(guò)重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物液體種類(lèi)的選擇 不同類(lèi)型液體的功效 等張鹽液主要用于補(bǔ)

16、充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限； 高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充； 膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義 葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)平衡液與非平衡液 大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致 平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低 大量補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)選擇平衡液高滲液與等滲液 高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群 現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實(shí) 有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，

17、每日2-3次高張晶體液 3-10%，常用7.5%生理鹽水 優(yōu)點(diǎn)： 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，約2小時(shí) 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點(diǎn)： 電解質(zhì)紊亂 適應(yīng)癥： 各種原因的低血容量狀態(tài) 腦水腫高?；颊咂咸烟且?快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后 700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液沒(méi)有擴(kuò)容作用！ 補(bǔ)充水分 補(bǔ)充能量 作為溶媒常用膠體液組成成分常用膠體液組成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代級(jí)取代級(jí) Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血漿增容率血漿增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7萬(wàn)萬(wàn)

18、 154 154 6-12154 154 6-12小時(shí)小時(shí) 20-50%20-50%羥乙基淀粉羥乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30萬(wàn)萬(wàn) 0.3-0.7 154 154 3-40.3-0.7 154 154 3-4小時(shí)小時(shí) 80-100%80-100%明膠明膠 多肽多肽 3-53-5萬(wàn)萬(wàn) 154 154 4-6154 154 4-6小時(shí)小時(shí) 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7萬(wàn)萬(wàn) 1818天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐 根據(jù)分子量大小分類(lèi)： 小分子（MV10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加； 不良反應(yīng)： 腎損害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬細(xì)胞功能 過(guò)敏羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類(lèi)：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300