醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)課件

1、醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)廣東省第二人民廣東省第二人民(rnmn)(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院 傅曉英傅曉英病史采集與病情解釋中的醫(yī)患溝通病史采集與病情解釋中的醫(yī)患溝通（臨床實踐中的醫(yī)患溝通）（臨床實踐中的醫(yī)患溝通）第一頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)2內容內容臨床實踐中醫(yī)患溝通臨床實踐中醫(yī)患溝通(gutng)(gutng)應涉及內容應涉及內容1.1.臨床實踐為醫(yī)患溝通所做的鋪墊臨床實踐為醫(yī)患溝通所做的鋪墊第二頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)3u無限的無限的探索探索：復雜：復雜-線性、未認知線性、未認知-認知，不可能認知，不可能-可能，無效可能，無效-有效

2、有效（醫(yī)學的不確定性、局限性和發(fā)展性）（醫(yī)學的不確定性、局限性和發(fā)展性）u無人真無人真健康健康：主觀健康：主觀健康（軀體（軀體+精神精神+社會存在均佳）社會存在均佳）+ 客觀健康客觀健康（醫(yī)學無異常發(fā)現(xiàn)）（醫(yī)學無異常發(fā)現(xiàn)）.（區(qū)分健康、亞臨床、疾病）（區(qū)分健康、亞臨床、疾?。﹗無處不無處不病因病因：基因缺陷：基因缺陷（主效、次效、微效基因）（主效、次效、微效基因）+對變化調節(jié)對變化調節(jié)（神經、內分泌、免疫）（神經、內分泌、免疫）失當失當（解釋個體患病原因）（解釋個體患病原因）u發(fā)病靠發(fā)病靠誘因誘因：共性：共性（環(huán)境變化（環(huán)境變化+生活習慣生活習慣+七情六欲）七情六欲）、特性、特性（乳糖不耐癥、

3、蠶豆?。ㄈ樘遣荒桶Y、蠶豆?。⒃鳊g、增齡（解釋個體發(fā)病誘因）（解釋個體發(fā)病誘因） u無界的無界的病理病理：易感基因：易感基因+調節(jié)失當調節(jié)失當=功能變化功能變化+形態(tài)變化形態(tài)變化+指標變化指標變化-臨床癥狀臨床癥狀+并發(fā)癥并發(fā)癥（疾病進展的階段）（疾病進展的階段）u有界的有界的診斷診斷：診斷：診斷（達到標準（達到標準=形態(tài)、定位、定性形態(tài)、定位、定性+功能障礙）；功能障礙）；惡化惡化（生命指征（生命指征+衰竭指標）衰竭指標）-死亡死亡(swng)（解釋疾病診斷依據和分期）（解釋疾病診斷依據和分期）u多病易多病易疊加疊加：存在：存在A病就是病就是B病的誘發(fā)病的誘發(fā)（營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不良-結核、糖

4、尿病結核、糖尿病-感染、類風關感染、類風關-骨質疏松、增齡骨質疏松、增齡-多病）（疾病預后的影響因素）多?。膊☆A后的影響因素）u警覺遇警覺遇拐點拐點：自然演變：自然演變（增齡（增齡+疾病規(guī)律疾病規(guī)律+干預失效干預失效）+再次打擊再次打擊（病因誘因疊加等因素加劇或（病因誘因疊加等因素加劇或干預失誤干預失誤）（病情惡化的預警）（病情惡化的預警）一、深厚的醫(yī)學功底使醫(yī)患溝通一、深厚的醫(yī)學功底使醫(yī)患溝通(gutng)(gutng)言之有據言之有據（書本書本醫(yī)學與醫(yī)學與真實真實醫(yī)學的紐帶醫(yī)學的紐帶= =科學科學與與現(xiàn)實的溝通）現(xiàn)實的溝通）誘變第三頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)u主

5、訴內涵：生物主訴內涵：生物（具體（具體-固定固定-漸進）漸進）情緒情緒（描述與客觀呈現(xiàn)不等）（描述與客觀呈現(xiàn)不等）想象想象（多變（多變-多樣多樣-超常）超常） 模糊模糊（不會切題）（不會切題）-溝通時可反問或重復溝通時可反問或重復u體格檢查：生命體征體格檢查：生命體征（數據化）（數據化）整體整體(zhngt)觀察觀察（忽略貧血貌）（忽略貧血貌）系統(tǒng)體檢系統(tǒng)體檢（忽略腹部、甲狀腺）、（忽略腹部、甲狀腺）、特殊體檢特殊體檢（左右心）（左右心） -告知需查體告知需查體u酌情輔檢：確立酌情輔檢：確立/排除診斷、生命狀態(tài)排除診斷、生命狀態(tài)（常規(guī)、酸堿糖鹽、心肺腦）、（常規(guī)、酸堿糖鹽、心肺腦）、疾病程度疾

6、病程度（?？茩z查、影像檢查、功能檢查）（?？茩z查、影像檢查、功能檢查）-告知必要性告知必要性u診斷分層：疑似、臨床診斷分層：疑似、臨床（排他、鑒別）（排他、鑒別）、確診、確診（診斷標準、病理診斷）（診斷標準、病理診斷）；定位診斷、功能診斷；定位診斷、功能診斷-必須告知診斷的層級必須告知診斷的層級二、綜合臨床技能使醫(yī)患溝通二、綜合臨床技能使醫(yī)患溝通胸有成竹胸有成竹（臨床醫(yī)學與個體醫(yī)生（臨床醫(yī)學與個體醫(yī)生(yshng)(yshng)的紐帶的紐帶= =三基與經驗在溝通中的作用）三基與經驗在溝通中的作用） 患者客觀現(xiàn)狀的溝通患者客觀現(xiàn)狀的溝通-三基：病人的生命、痛苦、時間、金錢與醫(yī)療環(huán)境水平的契合三基

7、：病人的生命、痛苦、時間、金錢與醫(yī)療環(huán)境水平的契合 醫(yī)生主觀愿望醫(yī)生主觀愿望(yunwng)的溝通的溝通-經驗：醫(yī)生的技術、精力、時間、金錢與患者認知水平的博弈經驗：醫(yī)生的技術、精力、時間、金錢與患者認知水平的博弈 u搶救生命：搶救生命：RHBPTNU：氣通氣通-呼吸呼吸血通血通-心臟心臟血壓血壓-心腎腦灌注心腎腦灌注+內環(huán)境內環(huán)境(酸堿、電解質酸堿、電解質)血糖血糖(極低或極高極低或極高)u緩解癥狀：疼痛緩解癥狀：疼痛（陣痛（陣痛+抗焦慮）抗焦慮）胸悶胸悶（病因）（病因）、失眠、失眠（難眠、早醒、易醒）、（難眠、早醒、易醒）、反復提及的癥狀反復提及的癥狀（并非醫(yī)學在意）（并非醫(yī)學在意）u控制

8、疾?。杭膊≈斡?、疾病控制控制疾?。杭膊≈斡?、疾病控制達標達標緩解緩解（勿忽略一般治療、區(qū)分病因藥物、控制病情、并發(fā)癥、特殊、介入治療）（勿忽略一般治療、區(qū)分病因藥物、控制病情、并發(fā)癥、特殊、介入治療）u防止惡化：預警誘發(fā)因素、積極發(fā)現(xiàn)疾病拐點（惡化征兆：心衰防止惡化：預警誘發(fā)因素、積極發(fā)現(xiàn)疾病拐點（惡化征兆：心衰-下肢水腫、夜間咳嗽、體力不耐、心律失常）下肢水腫、夜間咳嗽、體力不耐、心律失常）查房查房病歷病歷醫(yī)囑醫(yī)囑第四頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)51 1、嚴謹的醫(yī)學記錄、嚴謹的醫(yī)學記錄(jl)(jl)見證醫(yī)患溝通的水平見證醫(yī)患溝通的水平依照現(xiàn)行核心制度要求書寫防紕漏（兒

9、科醫(yī)療糾紛）預計隱患記錄溝通診治效果建堡壘（甲亢心的猝死）醫(yī)學分析的邏輯性和連續(xù)性豎招牌（樹立(shl)學術形象）病歷是現(xiàn)代醫(yī)學進步的階梯做科研（霍普金斯醫(yī)院-HT）不動腦子復制粘貼寫不合格病歷扣分-傻老和尚撞鐘寫了乏善可陳的病歷省事(shn sh)-痞記錄流水賬寫了無助長進的病歷無用-呆不自圓其說寫了出賣自己的病歷矛盾-拙成為負擔的病歷成為負擔的病歷第五頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)62 2、有效的查房勝過、有效的查房勝過(shn u)(shn u)千言萬語的刻意溝千言萬語的刻意溝通通 首次查房：不要刻薄首次查房時間首次查房：不要刻薄首次查房時間、勿忽略問診程序勿忽略問診

10、程序(chngx)和細節(jié)和細節(jié)、查體事關重要查體事關重要（醫(yī)學要求和心理需求）（醫(yī)學要求和心理需求）平時查房：每次要有重點平時查房：每次要有重點+思路清思路清-問查釋饋囑問查釋饋囑（上午（上午-吃喝拉撒睡思療效吃喝拉撒睡思療效、下午下午-重點重點、小本記錄防遺忘小本記錄防遺忘、忌敷衍）忌敷衍）上級查房：查房地點有所區(qū)別上級查房：查房地點有所區(qū)別（床邊（床邊-以病人病情為中心；走廊或辦公室以病人病情為中心；走廊或辦公室-病歷、思路、醫(yī)囑、學術、指導下級、醫(yī)學提問）病歷、思路、醫(yī)囑、學術、指導下級、醫(yī)學提問）主任查房：危重病人、疑難病人、難纏病人、重點病人主任查房：危重病人、疑難病人、難纏病人、重

11、點病人（每個主任的風格不一，學會讓主任幫你排憂解難）（每個主任的風格不一，學會讓主任幫你排憂解難）值班查房：全科重病人要有數，睡前查看重病人、切記搪塞其他醫(yī)生的病人、處理要有記錄值班查房：全科重病人要有數，睡前查看重病人、切記搪塞其他醫(yī)生的病人、處理要有記錄 為為搶救搶救住院：突發(fā)急癥、慢病惡化、節(jié)外生枝住院：突發(fā)急癥、慢病惡化、節(jié)外生枝 為為診斷診斷住院：病情復雜、合并多病、專科診斷住院：病情復雜、合并多病、?？圃\斷 為為治療治療住院：首診重病、病情變化、調整方案住院：首診重病、病情變化、調整方案 為為療養(yǎng)療養(yǎng)住院：公醫(yī)、名人住院：公醫(yī)、名人(mngrn)、商人、官員、保、商人、官員、保險險

12、接接診診第六頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)3 3、穩(wěn)妥的醫(yī)囑、穩(wěn)妥的醫(yī)囑(yzh(yzh) )是醫(yī)患溝通的隱形橋梁是醫(yī)患溝通的隱形橋梁常規(guī)的醫(yī)囑（一般醫(yī)囑、特殊醫(yī)囑）嚴格遵照醫(yī)學三基行事有診斷價值（肯定、排除、評估）盡量說服其檢查的必要性有經濟障礙（力不及、心不愿）切不可勉強但要有醫(yī)學記錄有研究價值（罕見病、研究項目）行政資助或知情同意記錄患方有要求（沾光、迷信、合理）即符合(fh)醫(yī)學又要符合(fh)倫理有創(chuàng)傷性的檢查嚴格按照指征和具體醫(yī)囑程序有特殊性的檢查預計護士執(zhí)行力，必要時親自交代有副作用的治療權衡利弊且事先要有告知(o zh)，且有記錄有風險潛質的人事先評估醫(yī)囑必

13、要性，有交代做心理準備療效不甚明顯時分析方案合理性、醫(yī)囑執(zhí)行性、心理期望性醫(yī)囑的落實醫(yī)囑的落實第七頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)三、深諳人性特質使醫(yī)患溝通三、深諳人性特質使醫(yī)患溝通(gutng)(gutng)有的放矢有的放矢疾病成因和轉歸的影響因素疾病成因和轉歸的影響因素(yn s)氣候條件氣候條件-7%； 醫(yī)療條件醫(yī)療條件-8%；社會因素；社會因素-10%； 遺傳基因遺傳基因-15%； 性格行為性格行為-60%醫(yī)患關系醫(yī)患關系確立確立的具體方式：臨場、掛號、秩序、病歷（首診和復診、住院）、完整單據的具體方式：臨場、掛號、秩序、病歷（首診和復診、住院）、完整單據需需觀察觀察

14、患者訴求背后的性格：在描述患者訴求背后的性格：在描述具體疾苦？感受體驗？異常指標？咨詢內容？具體疾苦？感受體驗？異常指標？咨詢內容？時的態(tài)度時的態(tài)度（淡定緊張夸張）（淡定緊張夸張）依據依據心理承受心理承受選擇實施的醫(yī)療措施：診斷所需選擇實施的醫(yī)療措施：診斷所需（確立、鑒別、評估（確立、鑒別、評估(pn )）、治療所需、治療所需（對癥、對因、輔助）（對癥、對因、輔助）復雜或重大病情需取得患者復雜或重大病情需取得患者諒解諒解可能不佳的醫(yī)療結局：事先預見、過程預警、結局預判可能不佳的醫(yī)療結局：事先預見、過程預警、結局預判建立良性醫(yī)患建立良性醫(yī)患互動互動的狀態(tài)：的狀態(tài)：1/3的心理效應的心理效應、1/

15、3患者客觀條件患者客觀條件、1/3醫(yī)療技術作用醫(yī)療技術作用醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)-把握疾?。荷镝t(yī)學因素把握疾?。荷镝t(yī)學因素-占比？爭取用疾病評估說服占比？爭取用疾病評估說服醫(yī)生的社會責任醫(yī)生的社會責任-了解人性：社會心理因素了解人性：社會心理因素-占比？說服患者理解自身條件占比？說服患者理解自身條件醫(yī)生的最大目的醫(yī)生的最大目的-達成共識：醫(yī)療結局共擔達成共識：醫(yī)療結局共擔-占比？調動雙方互動占比？調動雙方互動第八頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)現(xiàn)代現(xiàn)代-善用信息：善用信息： 信息失權威性、自下而上的制約、信息多樣多源多結局信息失權威性、自下而上的制約、信息多樣多源多

16、結局緊急緊急(jnj)-化解僵局：死亡噩耗、負面結果、醫(yī)療意外化解僵局：死亡噩耗、負面結果、醫(yī)療意外科室科室-特殊技術：術前談話、有創(chuàng)診療、昂貴花費特殊技術：術前談話、有創(chuàng)診療、昂貴花費四、關注四、關注(gunzh)(gunzh)特殊時空變化使醫(yī)患溝通特殊時空變化使醫(yī)患溝通審時度審時度勢勢第九頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)小結小結(xi(xioji)oji)：好的醫(yī)患溝通：好的醫(yī)患溝通= =各維度完美結合各維度完美結合= =雙贏雙贏 第十頁，共十三頁。醫(yī)患溝通-病史采集與解釋(本科-新)11點：了解自我心理點：了解自我心理/技術、修煉自我心理技術、修煉自我心理/技術技術-培養(yǎng)信心培養(yǎng)信心線：了解對方線：了解對方(dufng)疾病疾病/心理、理解對方條件心理、理解對方條件/心理心理-訓練能力訓練能力面：掌握醫(yī)療規(guī)則面：掌握醫(yī)療規(guī)則/現(xiàn)狀、調整醫(yī)療措施現(xiàn)狀、調整醫(yī)療措施/反應反應-把控全局把控全局體：精通專業(yè)技術體：精通專業(yè)技術/發(fā)展、熟諳社會規(guī)則發(fā)展、熟諳社會規(guī)則/人性人性-有所建樹有所建樹結語：高情商結語：高情商(qn shn)(qn shn)溝通溝通= =有效溝通有效溝通= =成就高水準醫(yī)療成就高水準醫(yī)療醫(yī)生(yshng)背景患者背景患者背景科學背景科學背景社會背景社會背景醫(yī)生醫(yī)生患者患者醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)院醫(yī)院患者患者家庭家庭第十一頁，