氣道的建立與管理

1、氣道的建立與管理北京協(xié)和醫(yī)院急診科北京協(xié)和醫(yī)院急診科n開放氣道的適應(yīng)癥開放氣道的適應(yīng)癥臨床判斷n病人氣道維持失敗是否存在氣道通暢維持障礙是建立人工氣道的第一個(gè)指征n病人是否有氣道維持失敗的風(fēng)險(xiǎn)深昏迷病人各種反射下降可能導(dǎo)致口腔中分泌物等流入氣道n病人氣道維持是否有效以及氧合能力是否喪失各種原因的通氣不足可能需要人工通氣支持，而這種支持往往需要人工氣道的輔助上氣道阻塞的主要原因n舌后墜n過敏n喉痙攣n局部感染腫脹、膿腫n腫物、異物n創(chuàng)傷、燒傷n溺水n先天異常n雙側(cè)聲帶麻痹手法開放氣道n壓頭舉頦法n下頜推舉法n壓頭抬頸法n手法開放氣道的優(yōu)點(diǎn)與不足：優(yōu)點(diǎn)：可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后墜造成的上氣

2、道阻塞不足：氣道開放不完全，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)清除氣道內(nèi)異物徒手n清醒病人（heimlich 法）操作者站在病人身后一手握拳，拇指?jìng)?cè)抵住病人的劍下另一手攥住握拳手的手腕有節(jié)奏地向后上方?jīng)_擊 昏迷病人 操作者騎跨在病人髖部 兩手掌重疊抵于病人劍下 有節(jié)奏地向病人頭側(cè)沖擊氣道維持器械清潔氣道所需器械負(fù)壓吸引裝置吸引頭（管）nDental tip用于吸出含固體殘?jiān)膰I吐物nTonsil tip用于吸出血液或大量分泌物n吸痰管用于吸出積存的液體分泌物上述三種吸引器械應(yīng)當(dāng)成為急診科標(biāo)準(zhǔn)配備清除氣道內(nèi)異物器械n預(yù)氧化n經(jīng)口吸引方法用于可以張口、牙關(guān)松弛、有口咽氣道等的病人多數(shù)人認(rèn)為阻塞來(lái)自口腔可引起嘔吐、心律不

3、齊、心率下降等不良反應(yīng)n經(jīng)鼻吸引方法有效，可吸出氣道內(nèi)的分泌物較多見的副作用是鼻粘膜的損傷操作時(shí)鼻孔、導(dǎo)管需要潤(rùn)滑，操作要輕柔n所有操作時(shí)間不得超過20秒鐘人工氣道n口咽氣道適應(yīng)癥n用于意識(shí)障礙但有有效自主呼吸的病人n主要作用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞n為清除口腔中的分泌物提供條件操作方法：n將導(dǎo)管倒置放入口腔n旋轉(zhuǎn)前送至咽后部人工氣道n鼻咽氣道適應(yīng)癥n意識(shí)障礙但有有效自主呼吸的病人n特別 有抽搐和牙關(guān)緊閉的病人n主要作用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞n為清除口腔和咽部以及氣道內(nèi)的分泌物提供條件操作方法n將鼻腔及導(dǎo)管潤(rùn)滑后插入氣管插管的優(yōu)越性n有氣囊的氣管插管可以防止發(fā)生誤吸n可以使包括氣

4、管、支氣管的吸引成為可能n沒有造成胃脹氣和返流的可能n可以保證氣道的持續(xù)開放，避免阻塞n可以經(jīng)此提供一定的氣道內(nèi)藥物氣管插管的適應(yīng)癥n機(jī)械通氣支持n氣道保護(hù)n保持氣道通暢n麻醉與手術(shù)n氣道吸引n心理準(zhǔn)備醫(yī)生心理準(zhǔn)備n對(duì)氣道解剖以及氣管插管理論知識(shí)的掌握程度n對(duì)病人疾病的了解程度n對(duì)病人氣管插管困難性的判斷n如果失敗是否有其他醫(yī)生可以協(xié)助操作患者心理準(zhǔn)備n昏迷的病人無(wú)需做心理準(zhǔn)備n清醒病人應(yīng)當(dāng)向其交代我們所要做的，并盡可能得到其配合n如果病人有極度的恐懼不能很好的配合，應(yīng)當(dāng)采用快速序列插管氣管插管氣管插管n物質(zhì)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器和吸痰管 n連接負(fù)壓吸引裝置，并準(zhǔn)備好三種吸引頭麻醉喉鏡手柄 n檢查電池

5、是否有電及燈泡是否安裝好麻醉喉鏡葉片 n根據(jù)分為彎鏡鏟和直鏡鏟，根據(jù)操作者的習(xí)慣以及病人的情況選擇鏡鏟n氣管內(nèi)導(dǎo)管 根據(jù)病人的性別、身高選擇導(dǎo)管n導(dǎo)絲 將導(dǎo)絲潤(rùn)滑后插入導(dǎo)管，導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管頭n簡(jiǎn)易呼吸器n氧氣 n復(fù)蘇藥物及其他急救設(shè)備各種復(fù)蘇藥物，如腎上腺素、阿托品等除顫器經(jīng)口氣管插管直視下插管n插管難易程度的判斷根據(jù)病人咽部結(jié)構(gòu)的可視程度將病人分為四級(jí)n級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門及咽腭弓n級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門n級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂根部n級(jí)：只能看到硬腭人頸部過伸時(shí)下頦至甲狀軟骨的距離小于三指為困難插管者經(jīng)口氣管插管直視下插管解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別喉部開口的后壁即由杓狀軟骨

6、和小角狀軟骨識(shí)別喉部開口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記經(jīng)口氣管插管直視下插管n注意事項(xiàng)做好充分的急救和無(wú)創(chuàng)加壓呼吸準(zhǔn)備徹底清除口腔中的分泌物導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管的前端防止損傷牙齒，如有牙齒脫落一定找到導(dǎo)管不能插入過深確定導(dǎo)管在氣道內(nèi)氣囊壓力不能過大或過小氣管插管的深度氣管插管的深度困難氣管插管n使用常規(guī)設(shè)備試驗(yàn)插管三次以上沒有成功者n使用常規(guī)設(shè)備，試驗(yàn)插管超過分鐘仍不成功者n有經(jīng)驗(yàn)者試驗(yàn)插管次不成功者原因喉鏡不能到達(dá)咽喉部看不到喉部 導(dǎo)管不能通過經(jīng)口氣管插管其他n光源導(dǎo)絲引導(dǎo)插管適用于使用常規(guī)方法插管比較困難的病人、頭頸部損傷不易使

7、用常規(guī)方式插管的病人以及已經(jīng)使用肌肉松弛劑而常規(guī)插管失敗的病人頸部占位性病變或上氣道異物是使用這種方法的禁忌過度肥胖的病人由于局部組織的透光度下降也可導(dǎo)致操作失敗。n操作方法將經(jīng)過潤(rùn)滑的光源導(dǎo)絲致于氣管插管內(nèi)。使導(dǎo)絲的前端恰在導(dǎo)管的前端孔的位置。在氣囊上方的位置將導(dǎo)絲與導(dǎo)管一同彎成90角。操作者站在病人的頭側(cè)。用紗布將病人的舌拉住。另外一個(gè)辦法是用拇指伸入病人口中，將下頜上抬，使病人張口。打開電源，將導(dǎo)管插入病人口腔。在皮膚表面可以看到透過的光，用以指示導(dǎo)管的位置。調(diào)整導(dǎo)管的位置，使其在頸部中線，環(huán)狀軟骨處。保持導(dǎo)絲的位置不動(dòng)，將氣管插管推入氣管中。如果前進(jìn)過程中光線消失，說明可能導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入食道，應(yīng)當(dāng)退出重新插入。 經(jīng)鼻氣管插管n適應(yīng)癥有自主呼吸的病人張口困難的病人頸部活動(dòng)受限的病人口周損傷的病人 優(yōu)點(diǎn) 較長(zhǎng)時(shí)間插管的病人耐受性好 沒有咬管以及將導(dǎo)管吐出的可能 易于口腔護(hù)理 缺點(diǎn) 鼻粘膜損傷 導(dǎo)管異位經(jīng)鼻管插管n操作方法病人取