乳酸林格氏液——滲透壓及電解質(zhì)同血漿課件

1、第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。休克：是指在各種強(qiáng)烈的致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官(qgun)功能受損的一種病理改變和臨床綜合征。休克分類：1.低血容量性休克低血容量性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神經(jīng)源性休克 5.過敏性休克 第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。低血容量性休克：低血容量性休克：為血管內(nèi)容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增加心率仍不能代償，可導(dǎo)致心排血量降低。失血性休克：失血性休克：是指因大量失血，迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭的一種綜合征。一般15分鐘內(nèi)失血少于全血量的10%時(shí)，機(jī)體可代償。若快速失

2、血量超過全血量的20%左右，即可引起休克。第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。 失血性休克：常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超過總血量的30%35%）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。 當(dāng)血容量不足超越代償功能時(shí)，就會(huì)呈現(xiàn)休克綜合病征。表現(xiàn)為心排出血量減少(jinsho)，盡管周圍血管收縮，血壓下降。組織灌注減少(jinsho)，促使發(fā)生無(wú)氧代謝，導(dǎo)致血液乳酸含量增高和代謝性酸中毒。血流再分布使腦和心的血供能得到維持。血管進(jìn)一步收縮會(huì)招致細(xì)胞損害。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害致使體液和

3、蛋白丟失，加重低血容量，最終將會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭。 第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。 1.代償期：在失血性休克中，當(dāng)喪失血容量尚未超過20%時(shí)，由于機(jī)的代償作用，病人的中樞神經(jīng)興奮性提高，交感神經(jīng)活動(dòng)增加。表現(xiàn)為精神緊張或煩燥、面色蒼白、手足濕冷、心率加快、過度換氣等。血壓(xuy)正常或稍高，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小。尿量正?；驕p少。這時(shí)如果處理得當(dāng)，休克可以很快得到糾正。如處理不當(dāng)，則病情發(fā)展，進(jìn)入抑制期。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。2. 抑制期：病人神志淡漠，反應(yīng)遲鈍甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇及肢端發(fā)紺、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，脈壓差更縮小。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚粘膜、四肢冰冷，脈搏捫

4、不清，血壓測(cè)不出，無(wú)尿，還可有代謝性酸中毒出現(xiàn)。皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血(ch xi)，則表示病情已發(fā)展到彌散性，血管內(nèi)凝血階段。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，脈速煩躁或咯出粉紅色痰，動(dòng)脈血氧分壓降到8kpa（60mmHg）以下，給大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示呼吸困難綜合癥ARDS的存在。第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。 休克的監(jiān)測(cè)：通過對(duì)休克病人的監(jiān)測(cè)，即休克的監(jiān)測(cè)：通過對(duì)休克病人的監(jiān)測(cè)，即 可可以進(jìn)一步肯定診斷，又可以較好的判斷病情以進(jìn)一步肯定診斷，又可以較好的判斷病情和指導(dǎo)治療。和指導(dǎo)治療。 1.精神狀態(tài)：能夠反映腦組織灌流的情況。病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示循環(huán)血量已夠。神志淡漠或煩躁、

5、頭昏、眼花或仰臥位時(shí)出現(xiàn)暈厥常表示循環(huán)血量不足(bz)，休克依然存在。2.肢體溫度、皮膚干燥：輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，表示休克好轉(zhuǎn)。休克時(shí)，四肢皮膚常蒼白、濕冷；輕壓指甲或口唇顏色變蒼白，松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢。第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。3.血壓：休克代償期時(shí)，劇烈的血管收縮，可使血壓保持(boch)或接近正常。故應(yīng)定期測(cè)量血壓和進(jìn)行比較。血壓下降，收縮壓90mmhg，脈壓20mmhg是休克存在的證據(jù)，血壓回升，脈壓增大，表現(xiàn)休克好轉(zhuǎn)。4.脈率：脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前。有時(shí)血壓仍低，但脈搏清楚，手足溫暖，往往表示休克趨于好轉(zhuǎn)。第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。休克指數(shù)休克指數(shù)(z

6、hsh)： 0.5表示無(wú)休克；1.01.5表示休克存在；2.0以上表示休克嚴(yán)重。嚴(yán)重。（休克指數(shù)=脈率/收縮壓mmHg）。第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。失血性休克治療原則(yunz)：1.就地?fù)尵龋后w位與供氧。 2.快速恢復(fù)循環(huán)血容量。 3.積極處理原發(fā)疾病。 4.應(yīng)用血管活性藥物。 5.糾正酸堿失衡，改善微循環(huán)。 6.激素及其他藥物的應(yīng)用。 第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。 救治流程救治流程 (1)平臥、抬高下肢平臥、抬高下肢30度度;(2)給氧，保持血氧飽和度給氧，保持血氧飽和度; 鼻導(dǎo)管深度要適中，即取鼻翼至耳垂間的長(zhǎng)度鼻導(dǎo)管深度要適中，即取鼻翼至耳垂間的長(zhǎng)度(3)開通暢通的靜脈通路至少開通暢通的靜脈通路至少

7、2條，條， 常用套管針，頸內(nèi)靜脈穿刺；常用套管針，頸內(nèi)靜脈穿刺；(4)配血配血;(5)保暖。保暖。(6)導(dǎo)尿?qū)?do nio) 有地方稱有地方稱“三管齊下三管齊下” (氧管、血管、尿管氧管、血管、尿管)。 第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。處理原則處理原則 迅速果斷迅速果斷 關(guān)鍵：關(guān)鍵： 補(bǔ)充容量補(bǔ)充容量 抗休克抗休克 找出原因找出原因(yunyn) 速止血速止血同時(shí)：同時(shí)： 預(yù)防感染預(yù)防感染 抗菌素抗菌素第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。 2、液體、液體(yt)種類的選擇種類的選擇 (1)首選晶體液首選晶體液 可有效補(bǔ)容，當(dāng)進(jìn)入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液，可有效補(bǔ)容，當(dāng)進(jìn)入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液，12h

8、后僅有后僅有1/31/4 留在血管床，這樣可補(bǔ)充組織間液的留在血管床，這樣可補(bǔ)充組織間液的丟失丟失(有人稱穩(wěn)住后方有人稱穩(wěn)住后方)，并補(bǔ)充足夠鈉，以擴(kuò)充血容量，并補(bǔ)充足夠鈉，以擴(kuò)充血容量，并改善內(nèi)環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以，晶體液并改善內(nèi)環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以，晶體液補(bǔ)充時(shí)應(yīng)為丟失量的補(bǔ)充時(shí)應(yīng)為丟失量的23倍，還可同時(shí)輸送脂肪酸、激素倍，還可同時(shí)輸送脂肪酸、激素及維生素。及維生素。(可補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間液的液體及電解質(zhì)，達(dá)可補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間液的液體及電解質(zhì)，達(dá)到有效補(bǔ)容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。到有效補(bǔ)容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。)第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。 晶體

9、液種類：晶體液種類： 生理鹽水生理鹽水(0.9%Nacl)滲透壓同血漿，但滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。左右。 乳酸林格氏液乳酸林格氏液滲透壓及電解質(zhì)同血漿，除達(dá)滲透壓及電解質(zhì)同血漿，除達(dá)到補(bǔ)容的作用外還可以到補(bǔ)容的作用外還可以(ky)糾正酸中毒，但輸入過多糾正酸中毒，但輸入過多可致乳酸堆積。可致乳酸堆積。 碳酸氫鈉林格氏液碳酸氫鈉林格氏液1000ml 林格氏液加入林格氏液加入5%NaHCO3 80100ml ，可達(dá)到乳酸林格氏液的，可達(dá)到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。目的，又減少乳酸堆積。 (林格氏液林格氏液500ml +5%N

10、aHCO3 4050ml) 最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及進(jìn)一步降低血容量。象，以及進(jìn)一步降低血容量。第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。 特注特注 1、 臨床實(shí)踐已證明，應(yīng)用電解質(zhì)溶液治療休臨床實(shí)踐已證明，應(yīng)用電解質(zhì)溶液治療休克其療效遠(yuǎn)比單純輸血為佳?？似浏熜нh(yuǎn)比單純輸血為佳。 2、在基層缺乏血源的緊急情況下，可以提高、在基層缺乏血源的緊急情況下，可以提高漿滲透壓，使液體在細(xì)胞內(nèi)外重新分布，增加細(xì)漿滲透壓，使液體在細(xì)胞內(nèi)外重新分布，增加細(xì)胞外液容量，減少血液胞外液容量，減少血液(xuy)粘滯度，改善血循環(huán)并粘滯度，改善血循環(huán)并減輕組織水腫。

11、減輕組織水腫。 在急診或轉(zhuǎn)診途中生命體征能很快恢復(fù)，療效滿在急診或轉(zhuǎn)診途中生命體征能很快恢復(fù)，療效滿意，可為后繼的搶救工作贏得寶貴時(shí)間。意，可為后繼的搶救工作贏得寶貴時(shí)間。 第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。 (2)膠體液膠體液 僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液達(dá)不到僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液達(dá)不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯，微循環(huán)障維持有效血容量的目的，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時(shí)補(bǔ)充大量膠體液則利少弊多。礙加重，在早期休克時(shí)補(bǔ)充大量膠體液則利少弊多。 常用為常用為706 代血漿，低分子或中分子右旋酐，代血漿，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿時(shí)慎用，但后者少尿時(shí)慎用，24

12、h 內(nèi)不宜超過內(nèi)不宜超過1000ml ，白蛋，白蛋白為血制品，不僅白為血制品，不僅(bjn)價(jià)格昂貴，而且有污染可能。價(jià)格昂貴，而且有污染可能。 一般先輸入一般先輸入12L晶體液，再補(bǔ)充晶體液，再補(bǔ)充0.51L 膠體液。膠體液。 一般快速輸入平衡液一般快速輸入平衡液20003000ml 后，如血后，如血壓回升保持穩(wěn)定，表示失血量不過多。壓回升保持穩(wěn)定，表示失血量不過多。第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。 失血失血2000ml以上應(yīng)補(bǔ)充以上應(yīng)補(bǔ)充1400ml血血(占失血的占失血的70%) 失血失血3000ml以上應(yīng)補(bǔ)充以上應(yīng)補(bǔ)充2400ml血血(占失血的占失血的80%) 3、補(bǔ)液順序、補(bǔ)液順序 先輸晶體液，

13、然后膠體液，血液。先輸晶體液，然后膠體液，血液。 4、補(bǔ)液速度、補(bǔ)液速度 先快速輸晶體液，先快速輸晶體液， 1000ml 在在1520分鐘內(nèi)輸入，分鐘內(nèi)輸入， 在第一小時(shí)內(nèi)至少在第一小時(shí)內(nèi)至少(zhsho)輸入輸入2000ml ， 至少至少1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)給丟失量的小時(shí)內(nèi)補(bǔ)給丟失量的50% (內(nèi)含膠體液內(nèi)含膠體液)。 第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。（一）（一）控制大出血，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。采取休克臥位，頭高足低中凹臥位，頸椎有骨折病人禁用。（二）（二）恢復(fù)有效循環(huán)血容量(rngling)：1.迅速建立多條靜脈通道；2.快速補(bǔ)液：先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、適當(dāng)應(yīng)用高滲

14、鹽水。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和中心靜脈壓。4.安置導(dǎo)尿管、記錄出入量，維持中心靜脈壓8cmh2o，收縮壓65mmHg，尿量30ml/h。 第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。（三）（三）血管活性藥物的應(yīng)用： 1.血管收縮藥：中小劑量的多巴胺、去甲腎上腺素。 2.血管擴(kuò)張藥物：酚妥拉明、阿托品、654-2。 3.強(qiáng)心劑：多巴胺、西地蘭。 4.應(yīng)用血管活性藥物的注意事項(xiàng)：從低濃度、慢速度開始，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，嚴(yán)格控制滴數(shù)，嚴(yán)禁外滲、緩慢停藥，靜脈給藥。（四）（四）保證組織供氧：1.輸血，給氧。 2.糾正酸中毒，ph7.0時(shí)使用 堿性藥物。 3.合理使用激素。（五）積極做好急診(jzhn)手術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)治療。 第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。病情監(jiān)測(cè)：病情監(jiān)測(cè)：1.生命體征。2.精神(jngshn)意識(shí)狀況。3.尿量、尿比重。4.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：CVP。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能、ECG。 第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。一般護(hù)理：1.體溫：保暖或高熱降溫。2.根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)完成治療(zhlio)及用藥，并觀察患者的反應(yīng)。3.正確實(shí)施?？谱o(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。4.做好各種管道的護(hù)理與觀察。5.安全措施到位，防止意外事件發(fā)生。6.嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，準(zhǔn)確做好記錄。 第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。 謝謝謝謝(