乳糜胸查房課件

1、乳糜胸查房新生兒乳糜新生兒乳糜(rm)胸胸張 華第一頁，共三十二頁。乳糜胸查房 乳糜胸的乳糜胸的疾病介紹疾病介紹 乳糜胸的病理乳糜胸的病理(bngl)(bngl)生理生理 乳糜胸的發(fā)病原因乳糜胸的發(fā)病原因 乳糜胸的臨床表現(xiàn)乳糜胸的臨床表現(xiàn) 乳糜胸的臨床診斷乳糜胸的臨床診斷 乳糜胸的臨床治療乳糜胸的臨床治療 病史匯報病史匯報 乳糜胸的乳糜胸的術前術前護理護理診斷診斷 術后術后護理護理診斷診斷第二頁，共三十二頁。乳糜胸查房 新生兒乳糜胸發(fā)病率為出生嬰兒中的1/10000,是新生兒期胸腔積液最常見的原因。對它的認識已將近一個世紀,病死率曾高達20%50%，主要由于病情遷延引起的嚴重呼吸、營養(yǎng)和免疫障

2、礙。 定義 淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構異常(ychng)，多于出生后發(fā)現(xiàn)有單發(fā)或多發(fā)乳糜瘺。胸導管缺如或胚胎期胸導管的連接部分未能很好完成，致胸導管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴張和破裂，乳糜液從淋巴管溢出而致乳糜胸。第三頁，共三十二頁。乳糜胸查房一一、胸導管、胸導管(dogun)解剖解剖胸導管人體最大的淋巴管，全長約胸導管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm30-40cm，胸導管通過，胸導管通過6 6條淋巴干和條淋巴干和某些散在的淋巴管收集某些散在的淋巴管收集(shuj)(shuj)兩兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的左半胸壁、左上肢和頭頸

3、左半部的淋巴。淋巴。 占全身淋巴的占全身淋巴的3/43/4 。起源于。起源于腹腔內(nèi)第腹腔內(nèi)第2 2腰椎前方的乳糜池，由左、腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成右腰干和腸干匯成 ，向上經(jīng)主動向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。脈角。第四頁，共三十二頁。乳糜胸查房一一、胸導管、胸導管(dogun)解剖解剖第五頁，共三十二頁。乳糜胸查房乳糜液的成分乳糜液的成分(chng fn)與性狀與性狀乳糜液

4、主要(zhyo)來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導管內(nèi)的淋巴液是清亮的，在進食脂肪性食物后胸導管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。 正常乳糜液中的成份為：正常乳糜液中的成份為： 脂肪 蛋白：包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原。糖電解質(zhì)：與血漿相似 。淋巴細胞抗凝血酶球蛋白25血漿濃度 。凝血酶原25血漿濃度 。纖維蛋白原： 25血漿成份。第六頁，共三十二頁。乳糜胸查房第七頁，共三十二頁。乳糜胸查房二、乳糜二、乳糜(rm)胸病理生理胸病理生理 （1）胸導管瘺時，乳糜流量可達每分鐘2ml以上，每天乳糜液的丟失在2000-3000ml左右。 乳糜胸一經(jīng)發(fā)生，將引

5、起一系列的重要病理生理改變。大量乳糜液在胸腔內(nèi)潴留不但導致呼吸循環(huán)功能發(fā)生嚴重紊亂，還會引起代謝(dixi)、營養(yǎng)和免疫系統(tǒng)功能的嚴重障礙。蓄積在胸腔內(nèi)的乳糜液壓迫肺使肺活量減少并引起縱隔擺動，病人出現(xiàn)呼吸短促甚至明顯的呼吸窘迫癥狀。乳糜胸所引起的臨床癥狀是逐漸加重的。如果乳糜液在胸腔內(nèi)快速潴留，病人可能會出現(xiàn)休克癥狀。 第八頁，共三十二頁。乳糜胸查房二二 乳糜胸病理乳糜胸病理(bngl)生理生理（2）臨床研究表明，乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸，這兩種成分具有抑菌作用，因此乳糜胸不易(b y)并發(fā)感染。乳糜液對組織無刺激性，不容易在肺表面形成纖維素包膜而使其舒張功能受到限制。 第九頁，共三十二頁

6、。乳糜胸查房二、乳糜二、乳糜(rm)胸病理生理胸病理生理（3）乳糜液中含有大量蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、脂肪、膽固醇、糖、酶、電解質(zhì)、各種淋巴細胞和抗體等。其成分與血漿相似，90是水，約8為固體，75的脂肪經(jīng)胸導管注入血液循環(huán)。如果乳糜胸得不到及時的治療，由于大量水分、營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)、各種淋巴細胞和抗體的丟失，使病人在短期內(nèi)因免疫功能降低，全身消耗(xioho)及衰竭而死亡。第十頁，共三十二頁。乳糜胸查房三、乳糜胸的發(fā)病三、乳糜胸的發(fā)病(f bng)原因原因 (1) 創(chuàng)傷性：胸部外傷、胸內(nèi)手術如食管、主動脈、縱隔或心臟手術可能引起胸導管或其分支的損傷形成乳糜胸。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損

7、。 (2) 腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導管發(fā)生梗阻，梗阻胸導管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。 (3)先天性：產(chǎn)傷或胸導管閉鎖(b su)多見于新生兒。 (4)其他原因:如感染、絲蟲病引起的胸導管阻塞目前較少見。 第十一頁，共三十二頁。乳糜胸查房四、乳糜四、乳糜(rm)胸臨床表現(xiàn)胸臨床表現(xiàn) 1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯。查體可見患側(cè)呼吸運動(yndng)減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。 2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 。 第十二頁，共三十二頁。乳糜胸

8、查房五、臨床五、臨床(ln chun)診斷診斷 1大量胸腔積液 可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺(chunc)和胸腔引流液來確定。 2乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，放置后分為3層，上層為黃色奶油狀的脂肪層，加入乙醚可以澄清，或蘇丹染色找到脂肪滴，細胞計數(shù)以淋巴細胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。 第十三頁，共三十二頁。乳糜胸查房六、乳糜六、乳糜(rm)胸的治療胸的治療 乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法(fngf)為保守治療，外科手術治療以及放射治療。 治療原則：治療原則： 1、治療原發(fā)疾病 2、低脂飲食3、靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì) 4、胸腔穿刺引流或閉式引流 5、內(nèi)科治療

9、無效者手術治療第十四頁，共三十二頁。乳糜胸查房1、乳糜胸的治療、乳糜胸的治療(zhlio)- 保守治療保守治療 保守治療保守治療：(目前認為最長期限為14天) 禁食 運用生長抑素，抑制乳糜產(chǎn)生。胸腔內(nèi)注射胸膜(xingm)粘連劑，促進胸膜粘連，以封 閉胸導管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.51.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入）， 靜脈高營養(yǎng)。 胸膜腔引流：反復胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引 流管，保證肺完全膨脹。第十五頁，共三十二頁。乳糜胸查房2、乳糜胸的治療、乳糜胸的治療(zhlio)- 外科治療外科治療1.1.手術手術(shush)(shush)適應癥：適應癥： 保守

10、治療兩周以上效果不明顯者。第十六頁，共三十二頁。乳糜胸查房2、乳糜、乳糜(rm)胸的治療胸的治療- 外科治療外科治療2.2.手術方法：手術方法：治療乳糜胸主要外科方法是直接結(jié)扎胸導管。(1)經(jīng)右胸結(jié)扎胸導管 右后外側(cè)切口經(jīng)5或6肋間進胸，吸凈胸內(nèi)積液，將肺推向前方，暴露后縱隔，在奇靜脈于主動脈之間尋找白色半透明4-5mm粗的胸導管，在破損兩端用粗線雙重結(jié)扎。 (2)經(jīng)左胸結(jié)扎胸導管 則在主動脈上方切開縱隔胸膜，在鎖骨下動脈后方找出胸導管，雙重結(jié)扎，如破損在主動脈弓下，則按右進胸方法，在奇靜脈和主動脈之間尋找胸導管，并予結(jié)扎。 預后：手術結(jié)果 除惡性腫瘤侵犯和壓迫(yp)引起者外，一般手術妥善結(jié)

11、扎后病人愈后良好。(3)胸膜腹腔分流術。第十七頁，共三十二頁。乳糜胸查房乳糜乳糜(rm)胸治療流程圖胸治療流程圖胸穿胸穿證實證實(zhngsh)診斷診斷保守保守(boshu)治療治療1.1.禁食禁食 2.2.閉式引流閉式引流 3.3.全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)手術（引流量手術（引流量250ml/d)250ml/d)保守（引流量保守（引流量250ml/d)250ml/d)放療（惡性乳糜胸）放療（惡性乳糜胸）觀察觀察2 2周周第十八頁，共三十二頁。乳糜胸查房第十九頁，共三十二頁。乳糜胸查房病史(bn sh)回顧 27床 吳浩 男 1月12天 住院號 311511 患兒“因入院 查體：神清，精神差，呼

12、吸急促，前胸壁外觀滿意，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低 輔助檢查：外院胸片示左側(cè)胸腔積液，左肺膨脹不全，胸部CT 示左下肺炎，左側(cè)大量胸腔積液 遵醫(yī)囑予一級護理(hl)病重，吸氧，心電監(jiān)護，禁食水，抗炎補液等對癥治療。第二十頁，共三十二頁。乳糜胸查房 入院(r yun)當天19時在局麻下行胸腔閉式引流術 乳糜蛋白定性：陽性 6月6日停吸氧 6月8日停心電監(jiān)護 6月12日予紅霉素胸腔內(nèi)注入 患兒采用胸腔閉式引流聯(lián)合紅霉素胸腔沖洗 、禁食，以減少乳糜液產(chǎn)生，全胃腸外營養(yǎng)維持熱量 、水電酸堿平衡 ，并配合其他對癥和支持治療及精心的護理 第二十一頁，共三十二頁。乳糜胸查房術前護理(hl)診斷 P1:有上呼

13、吸道感染的危險 與疾病本身抵抗力低有關 I1 指導家長注意患兒保暖，預防感冒。 2 保持病室空氣清新，定時通風 3 病房內(nèi)定期消毒，避免(bmin)上呼吸道感染 O1:患兒未發(fā)生上呼吸道感染第二十二頁，共三十二頁。乳糜胸查房 P2氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分擴張(kuzhng)，氣體交換面積減少有關 I2 1.給氧以保持呼吸道通暢，呼吸困難改善 、引流液減少 、發(fā)紺消失后停止吸氧。 2.臥床休息以減輕呼吸困難，行患側(cè)臥位或半臥位 3.盡快行胸腔閉式引流術 O2:患兒呼吸功能得到改善。第二十三頁，共三十二頁。乳糜胸查房 P3恐懼：與環(huán)境改變，治療性疼痛有關 I3:1護士應盡量多陪伴患

14、兒，增加熟悉(shx)度，以減輕由于陌生引起的恐懼心理。 2護士說話速度放慢，輕柔，將侵入性操作集中進行 3盡量避免疼痛性刺激 O3:患兒恐懼心理減輕第二十四頁，共三十二頁。乳糜胸查房P4知識缺乏：與患兒家長缺乏疾病相關知識有關I4: 1創(chuàng)造一個(y )相互尊重，信任，合作的氛圍， 允許家長提問 2耐心向家長講解本病的相關知識和手術治療的效果及術后的注意事項 3介紹術后的傷口部位，置管情況O4:患兒家長能復述術前的注意事項，對手術表示理解第二十五頁，共三十二頁。乳糜胸查房術后護理(hl)診斷P1有傷口(shngku)感染的危險：與術后抵抗力下降，營養(yǎng)不夠有關I1: 1兩天一次傷口換藥，觀察有無

15、紅腫，滲液，保持傷口敷料干潔 2增加營養(yǎng) 3根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素 4監(jiān)測體溫O1:患兒傷口干燥，未發(fā)生感染，血象正常第二十六頁，共三十二頁。乳糜胸查房P2有體液不足的危險：與血容量不足，血液丟失，術后營養(yǎng)失調(diào)有關。I2:1監(jiān)護生命體征 2根據(jù)醫(yī)囑進行補液，維持血壓平穩(wěn)，應用微量泵控制輸液速度(sd)，加強巡視。 3保持引流管通暢，觀察引流液的量，顏色，性狀。胸水消失后開始試喂脫脂牛奶，復查胸部 B超無胸水生成后 ,逐漸增加奶量并漸停用靜脈營養(yǎng) ，提供營養(yǎng)支持O2:患兒維持充足的循環(huán)血量，能滿足機體代謝需要。第二十七頁，共三十二頁。乳糜胸查房P3有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床(w chun)，

16、制動有關I3: 1按時翻身，按摩受壓部位 2維持患兒舒適體位，病情允許情況下抬高床頭 3常規(guī)予以皮膚護理 ，溫水擦浴 。同時做好口腔護理 、臍部護理 、臀部護理 。 4保持床單元清潔，平整 5搬運或移動患兒時避免拖拉 6加強營養(yǎng)O3:患兒皮膚完整第二十八頁，共三十二頁。乳糜胸查房P4體位(t wi)舒適度的改變：與置有胸腔引流管，靜脈留置針有關I4:1保持各管道通暢 2保持各管道周圍皮膚清潔干燥 3妥善固定各個管道O4:患兒未有煩躁不安的表現(xiàn)，管道未脫落 第二十九頁，共三十二頁。乳糜胸查房P5 術后并發(fā)癥 肺部感染，肺不張，I 5 : 1患兒上身抬高 2注意呼吸道的護理(hl) 3 霧化吸入O5: 無并發(fā)癥 第三十頁，共三十二頁。乳糜胸查房第三十一頁，共三十二頁。乳糜