醫(yī)院等級(jí)評(píng)審促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述Part onePart one醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概念醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概念醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（Hospital Grade AccreditationHospital Grade Accreditation） 是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)通過周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳資源配置，實(shí)

2、現(xiàn)社會(huì)效益和到最佳資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度和滿意度醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述評(píng)審三個(gè)層面評(píng)審三個(gè)層面 從醫(yī)院管理角度來講，有效提高醫(yī)療質(zhì)量、提高從醫(yī)院管理角度來講，有效提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平和醫(yī)院的綜合實(shí)力，使醫(yī)院管理工作更管理水平和醫(yī)院的綜合實(shí)力，使醫(yī)院管理工作更上一個(gè)臺(tái)階。上一個(gè)臺(tái)階。通過醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，促進(jìn)醫(yī)院建通過醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，促進(jìn)醫(yī)院建立相關(guān)制度及流程，強(qiáng)化各項(xiàng)工立相關(guān)制度及流程，強(qiáng)化各項(xiàng)工作的落實(shí)與改進(jìn)作的落實(shí)與改進(jìn)醫(yī)院層面醫(yī)院層面 有利于在一定程度上保障患者醫(yī)療安全、保障有利于在一定程度上保障患者醫(yī)療安全

3、、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)和患者的權(quán)益優(yōu)質(zhì)服務(wù)和患者的權(quán)益實(shí)施醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，醫(yī)院實(shí)施醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，醫(yī)院從服務(wù)體制與機(jī)制進(jìn)行建從服務(wù)體制與機(jī)制進(jìn)行建立和完善，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵立和完善，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)一步提升。質(zhì)量進(jìn)一步提升。 通過醫(yī)院的等級(jí)達(dá)標(biāo)，醫(yī)院的通過醫(yī)院的等級(jí)達(dá)標(biāo)，醫(yī)院的軟、硬件系統(tǒng)得到明顯的改善軟、硬件系統(tǒng)得到明顯的改善，為醫(yī)務(wù)人員搭建了強(qiáng)大的醫(yī)，為醫(yī)務(wù)人員搭建了強(qiáng)大的醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)和良好的工作環(huán)境療技術(shù)平臺(tái)和良好的工作環(huán)境，使醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)得到，使醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)得到快速提升?？焖偬嵘ａt(yī)院等級(jí)評(píng)審概述醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的五大要素評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的五大要素對(duì)其橫向關(guān)聯(lián)性及邏輯性進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)與分析

4、 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一致性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一致性Part onePart two持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)2以服務(wù)對(duì)以服務(wù)對(duì)象為中心象為中心特點(diǎn)特點(diǎn)3整體優(yōu)化和全整體優(yōu)化和全員參與化員參與化特點(diǎn)特點(diǎn)1突破性突破性創(chuàng)新性創(chuàng)新性特點(diǎn)特點(diǎn)4成果的潛在成果的潛在隱蔽性隱蔽性特點(diǎn)特點(diǎn)5投資的長期性投資的長期性、持續(xù)性、持續(xù)性特點(diǎn)特點(diǎn) 新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的特點(diǎn)新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的特點(diǎn) 指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 注重內(nèi)涵管理和過程管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注重內(nèi)涵管理和過程管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 運(yùn)用運(yùn)用PDCAPDCA管理工具與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

5、工具與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求用醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求用PDCA質(zhì)量管理方式質(zhì)量管理方式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一致性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一致性 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)聯(lián)性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)聯(lián)性Part onePart three 醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的作用醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的作用Part onePart four是一次重要的培訓(xùn)是一次重要的培訓(xùn)上級(jí)衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)上級(jí)衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)省外及醫(yī)院培訓(xùn)省外及醫(yī)院培訓(xùn)專家的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)專家的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)目標(biāo)：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念！目標(biāo)：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念！是一次質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法的提

6、升是一次質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法的提升管理者管理者部門及科室部門及科室評(píng)審考察質(zhì)量管理工具的應(yīng)用能力數(shù)據(jù)的收集、整理及分析能力目標(biāo)：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方法提高！是一次變革和創(chuàng)新是一次變革和創(chuàng)新 醫(yī)院新增醫(yī)院新增 制度：22項(xiàng) 流程：26項(xiàng) 應(yīng)急預(yù)案：19項(xiàng) 規(guī)定與措施：5項(xiàng)向標(biāo)準(zhǔn)看齊向標(biāo)準(zhǔn)看齊 ！目標(biāo)：達(dá)到系統(tǒng)的改進(jìn)！目標(biāo)：達(dá)到系統(tǒng)的改進(jìn)！是一次變革和創(chuàng)新是一次變革和創(chuàng)新 護(hù)士護(hù)士1、培訓(xùn) ：制度、流程、預(yù)案、規(guī)定等2、知曉：認(rèn)真梳理，人人必須掌握3、落實(shí)：注重細(xì)節(jié),記錄規(guī)范目標(biāo)：達(dá)到系統(tǒng)的改進(jìn)！是一次變革和創(chuàng)新是一次變革和創(chuàng)新目標(biāo)：達(dá)到系統(tǒng)的改進(jìn)！是一次變革和創(chuàng)新 住院患者跌倒率降低了住院患者跌倒率降低了

7、62% 住院患者滿意度由住院患者滿意度由86%提高到提高到95% 相關(guān)人員防跌倒知識(shí)知曉率由相關(guān)人員防跌倒知識(shí)知曉率由82%提高到提高到96%、患者健康教、患者健康教育宣傳率提高育宣傳率提高94% 按等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，此條目的按等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，此條目的“A” 整個(gè)改進(jìn)項(xiàng)目按計(jì)劃完成整個(gè)改進(jìn)項(xiàng)目按計(jì)劃完成成效分析（數(shù)據(jù)）成效分析（數(shù)據(jù)）目標(biāo)：達(dá)到系統(tǒng)的改進(jìn)！ 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)Part onePart five解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，明確質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，明確質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)衛(wèi)生部在新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作中印發(fā)衛(wèi)生部在新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)

8、審工作中印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）年版）-突出目標(biāo)突出目標(biāo) 注重護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)（注重護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)（D C B A D C B A ）護(hù)理部護(hù)理部組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、分配任務(wù)、分配任務(wù)、講評(píng)指導(dǎo)講評(píng)指導(dǎo)片區(qū)片區(qū)熟悉標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、熟悉標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照掌握標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”能進(jìn)行督導(dǎo)能進(jìn)行督導(dǎo)病區(qū)病區(qū)發(fā)現(xiàn)問題、反映問題、發(fā)現(xiàn)問題、反映問題、研究問題，明確改進(jìn)目研究問題，明確改進(jìn)目標(biāo)，落實(shí)改進(jìn)標(biāo)，落實(shí)改進(jìn) 評(píng)審應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)評(píng)審應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)-常見的工具常見的工具 質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具-突出方法突出方法 過

9、程工具過程工具 頭腦風(fēng)暴 流程圖 親和圖 優(yōu)先矩陣 魚骨圖 甘特圖 統(tǒng)計(jì)工具統(tǒng)計(jì)工具 檢查表 直方圖 控制圖 排列表 趨勢(shì)圖 散點(diǎn)圖評(píng)審重在關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)的過程-突出日常管理培訓(xùn)的實(shí)施與記錄護(hù)理質(zhì)量自查、反饋、改進(jìn)與原始資料不良事件的上報(bào)、監(jiān)管、改進(jìn)與原始資料儀器、設(shè)備的保養(yǎng)、維護(hù)與記錄職能部門的督導(dǎo)與記錄.評(píng)審關(guān)鍵在于改進(jìn)是否見成效-突出長效機(jī)制 判斷為判斷為“ A ”的情況的情況 1）條款中其實(shí)施與結(jié)果有明顯的因果關(guān)系，查看現(xiàn)場(chǎng)有明顯的效果，資料能充分體現(xiàn)。 2）綜合判定該成效保持在6 個(gè)月以上。 3）若否定C/B/A條款中任何一條要求，結(jié)果不能為“ A ”。 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審運(yùn)用醫(yī)院等級(jí)評(píng)審運(yùn)

10、用PDCA改進(jìn)的案例改進(jìn)的案例-突出改進(jìn)的過程突出改進(jìn)的過程Part onePart six戴明（WEdwardsDeming） PDCAPDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出的，循環(huán)是由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出的，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工作步驟護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工作步驟不同的改進(jìn)過程可劃分不同的步驟，不同的改進(jìn)過程可劃分不同的步驟，主要：主要：PDCAPDCA循環(huán)：循環(huán)： 8 8個(gè)步驟個(gè)步驟PDCA循環(huán)循環(huán)四個(gè)階段八個(gè)步驟四個(gè)階段八個(gè)步驟PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn)APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平原有水平改進(jìn)改進(jìn)不

11、斷改進(jìn)APCDAPCDAPCD循環(huán)往復(fù)循環(huán)往復(fù)大循環(huán)套小循環(huán)大循環(huán)套小循環(huán)不斷循環(huán)不斷提高不斷循環(huán)不斷提高 新目標(biāo)新目標(biāo) 新目標(biāo)新目標(biāo)PDCA循環(huán)在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用1、提出問題、提出問題(臨床調(diào)研法等臨床調(diào)研法等)，分析醫(yī)院護(hù)理質(zhì)，分析醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀量現(xiàn)狀(收集和組織數(shù)據(jù)收集和組織數(shù)據(jù))2、分析影響因素、分析影響因素(收集和組織數(shù)據(jù)收集和組織數(shù)據(jù))3、找出主要因素（根本原因分析法等）、找出主要因素（根本原因分析法等）4、采取措施，制定計(jì)劃（采用偱證護(hù)理方法等、采取措施，制定計(jì)劃（采用偱證護(hù)理方法等）P階段階段P階段常用工具-問題提出天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司工具工具問題陳述問題陳述

12、 5W1H5W1H流程圖流程圖提示提示不要將問題表述成了原因不要將問題表述成了原因避免問題式的或方案式的表述避免問題式的或方案式的表述盡可能用事實(shí)去定義問題盡可能用事實(shí)去定義問題是不是急待解決的或?qū)嶋H存在的問題是不是急待解決的或?qū)嶋H存在的問題?P階段常用工具-收集和組織數(shù)據(jù)天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 數(shù)據(jù)收集計(jì)劃數(shù)據(jù)收集計(jì)劃 檢查表檢查表 排列圖排列圖 控制圖控制圖 直方圖直方圖 流程圖流程圖 其他圖形其他圖形提示提示 要明白你為什么要作這些圖形要明白你為什么要作這些圖形“要避免沒有目的地濫用圖表要避免沒有目的地濫用圖表”戴明戴明Upper control limitAverage

13、Lower control limitOut of controlTimeUnit控制圖控制圖DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March 2-6Resp. Supervisor: GlenDEFECTS IN FINAL ASSEMBLY檢查表檢查表0246810121416EDCABRanking of problems (number of events)Frequency(defects/week)排列圖排列圖P階段常用工具-分析影響因素天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴 排列圖排列圖 因果圖因果

14、圖 散布圖散布圖 5 why5 why提示提示不要匆匆忙忙就排除原因不要匆匆忙忙就排除原因PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果圖因果圖0246810121416EDCABRanking of problems (number of events)Frequency(defects/week)排列圖排列圖Variable 1Variable 2散布圖散布圖確認(rèn)問題的主要根源確認(rèn)問題的主要根源why why why why why rootcause5 Why頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴P階段常用工具-找出主要因素天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 排列

15、圖排列圖 散布圖散布圖 關(guān)聯(lián)圖關(guān)聯(lián)圖/ /親和圖親和圖 矩陣圖矩陣圖 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)法實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)法提示提示原因僅限于那些對(duì)質(zhì)量有直接影響的P階段常用工具-采取措施，制定計(jì)劃天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 行動(dòng)計(jì)劃行動(dòng)計(jì)劃 甘特圖甘特圖提示提示確保必要的協(xié)調(diào)，避免各項(xiàng)任務(wù)間的冗余確保必要的協(xié)調(diào)，避免各項(xiàng)任務(wù)間的冗余如果行動(dòng)責(zé)任人不是小組成員，應(yīng)和該責(zé)任人分如果行動(dòng)責(zé)任人不是小組成員，應(yīng)和該責(zé)任人分享相關(guān)信息享相關(guān)信息行動(dòng)計(jì)劃界定界定/何事何事/何地何地/何人何人/所需資源所需資源/何時(shí)何時(shí)/預(yù)期結(jié)果預(yù)期結(jié)果甘特圖表示將要推行甘特圖表示將要推行的各個(gè)步驟，以及每的各個(gè)步驟，以及每個(gè)活動(dòng)開始和結(jié)束的

16、個(gè)活動(dòng)開始和結(jié)束的時(shí)間，關(guān)鍵項(xiàng)目間的時(shí)間，關(guān)鍵項(xiàng)目間的聯(lián)系。聯(lián)系。流程圖用于表示涉及推流程圖用于表示涉及推行計(jì)劃的各步驟的邏輯行計(jì)劃的各步驟的邏輯關(guān)系關(guān)系初始會(huì)議制定計(jì)劃改良方法、設(shè)備試運(yùn)行確認(rèn)評(píng)審結(jié)果改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化甘特圖推行計(jì)劃PDCA循環(huán)在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用D階段階段實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施循環(huán)管理實(shí)施循環(huán)管理措施落實(shí)措施落實(shí)質(zhì)控組長質(zhì)控組長 護(hù)士長護(hù)士長 護(hù)士護(hù)士 質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組定項(xiàng)定項(xiàng)定科定科定責(zé)定責(zé)目標(biāo)：將措施付諸實(shí)施目標(biāo)：將措施付諸實(shí)施過程：過程：1.實(shí)施培訓(xùn)和信息計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)和信息計(jì)劃 2.在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上實(shí)施措施在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上實(shí)施措施3.評(píng)估結(jié)果評(píng)估結(jié)果 4.措施的全方位應(yīng)用措施的全方位應(yīng)用5.檢查所有措施的完成情況檢查所有措施的完成情況D階段常用工具天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司 工具工具 行動(dòng)計(jì)劃行動(dòng)計(jì)劃 甘特圖甘特圖提示提示在現(xiàn)場(chǎng)推動(dòng)和跟進(jìn)在現(xiàn)場(chǎng)推動(dòng)和跟進(jìn)將措施和結(jié)果可視化將措施和結(jié)果可視化PDCA循環(huán)減少護(hù)理執(zhí)行單簽字錯(cuò)誤率案例 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的認(rèn)知偏差醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的認(rèn)知偏差Part onePart seven醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的認(rèn)知偏差醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的認(rèn)知偏差 “運(yùn)動(dòng)式運(yùn)動(dòng)式”的迎檢方式的迎檢方式檢查前檢查前-各部門高度重視，各部門高度重視，利用一切資源迎檢利用一切資源迎檢檢查后檢查后-工作狀態(tài)和工作質(zhì)量工作狀態(tài)和工作質(zhì)量