《右心衰竭診治進展》

1、xx新立教授談：右心衰竭診治進展16年英國生理學家威廉哈維在他的專著心與血的運動(De Motu Cordis)中第一次描述了右心室功能：“右心室的作用在于向肺輸送血液，而并非為血液提供營養(yǎng)支持。” 1但在 以后多年中，生理學家及醫(yī)學家們卻一直關注左心室功能及其相關研究，而右心室的生理功能研究始終無突破性進展。上世紀5070年代，隨著右心衰竭、右心室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction, RVMI)、先天性心臟病、肺動脈高壓等疾病被相繼認識，右心室功能的臨床價值逐漸被大家關注。超聲心動圖和核磁共振成像技術的問世為右心室解剖及功能的研究提供了保

2、障。但到目前為止，右心室的相關功能研究仍是一個較為嶄新的領域，美國國家心肺和血液研究所于 2006 年將其列為心血管領域今后的重點研究方向，如右心室功能的測定方法、右心室特性、右心室肥厚的機制和作用、肺部疾病對右心室功能的影響、右心衰竭模型的建立、轉錄研究、右心室形態(tài)發(fā)育、特異性治療方法等2。右心室功能損害的病因右心室功能損害的主要病因有肺高壓、先天性心臟病、冠狀動脈疾病、左心室功能衰竭、瓣膜性心臟病等。右心衰竭可由心血管系統(tǒng)任何結構或功能異常導致右心室充盈或射血功能受損所引起，是一種復雜的臨床綜合征。常見病因包括右心室容量負荷或壓力負荷過重、心肌缺血及梗死、心肌細胞病變、右心室流入受限、復雜

3、先天性心臟病及心包疾病等3。右心衰竭的常見臨床表現(xiàn)包括 液體潴留，如外周水腫、腹水、全身性水腫等； 心臟收縮儲備能力下降及心排量減少，表現(xiàn)為運動耐量減退、乏力、疲勞等； 房性或室性心律失常； 心室充盈受限的癥狀、體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性等； 肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。評價右心室功能和右心衰竭的常用參數(shù)指標評價右心室功能和右心衰竭的常用參數(shù)指標有 收縮功能參數(shù)，如右心室射血分數(shù)(right ventricular ejection fraction, RVEF)右心室面積變化指數(shù)、右房室瓣環(huán)收縮期運動幅度； 右心室心肌工作指數(shù)； 血流動力學參數(shù)，如右房壓、心指數(shù)、最大壓力-時

4、間變化函數(shù)(dP/dt)； 壓力-容積相關參數(shù)，如心室順應性、前負荷補充搏功； 舒張期充盈參數(shù)； 組織多普勒，包括等容收縮/舒張加速度、等容收縮/舒張速率； 右心室擴張，包括與左心室相關或無關的右心室擴張、右心房大小； 右房室瓣返流； 心電生理指標，如心律失常、刺激誘導的室性心動過速、QRS間期、心率變異性等；神經(jīng)激素及細胞因子，包括B型鈉尿肽(BNP)、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等，目 前常用參數(shù)為RVEF3,4。右心衰竭的臨床進展右心衰竭的臨床進展亦可用類似左心衰竭的分期來劃分，分為A、 B、C、 D 4個階段。一、階段A合并右心衰竭高危因素但無器質性心臟病或心衰癥狀，如合并肺高壓

5、(早期 )、左心室異常或瓣膜疾病、心肌病家族史或致心律失常型右心室發(fā)育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia, ARVE)、心臟毒性藥物應用史、動脈粥樣硬化性疾病等。此階段對應于左心衰竭分期的“前心衰階段” (pre-heartfailure )。二、階段B合并右心室功能障礙或器質性心臟病，但無心衰癥狀，如合并肺高壓、先天性心臟病、左心衰竭或瓣膜病、心肌病家族史或心律失常性右心室發(fā)育不良(ARVD、無癥狀性心瓣膜病(右房室瓣、肺動脈瓣卜既往右心室心肌梗死(RVMI)病史。此階段對應于左心衰竭分期的前臨床心衰階段 ” (pr-eclinical

6、 heart failure)。三、階段C合并右心衰竭且既往或現(xiàn)在有心衰癥狀，如患者合并器質性心臟病或右心室功能障礙、液體潴留、疲勞、運動耐力減退、心悸等。此階段對應于左心衰竭分期的臨床心力衰竭（心衰）階段。四、階段D難治性右心衰竭且需特殊治療干預措施，如合并接受了最大劑量藥物或介入手段或外科手術治療后靜息狀態(tài)下仍有顯著心衰癥狀、頑固性危及生命的心律失常等。此階段對應于左心衰竭分期的難治性心衰階段。右心衰竭與臨床相關疾病關系一、心衰心衰患者右心室功能障礙可能繼發(fā)于肺靜脈壓升高、心肌受累、心室間相互作用以及神經(jīng)激素作用等；非缺血性心肌病合并右心室功能障礙較缺血性心肌病更為常見，且與左心室功能發(fā)展

7、更具相關性。左心衰竭患者RVEF死亡預測的獨立強危險因子，其他相關右心室功能指數(shù)（見前述）亦與心衰預后相關。與左心室功能異?；颊呦啾?，心衰另一個死亡預測危險因子即運動耐量與右心室功能具有更好的相關性。二、 RVMI下壁心肌梗死患者中根據(jù)不同的診斷標準 RVMI發(fā)生率從20%50%不等，薈萃分析顯示RVMI 是死亡、心源性休克、室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）、高度房室傳導阻滯相關的危險因素。RVMI后存活的血運重建或非血運重建患者中RVEF勻有顯著增高，表明右心室對于不可逆的心肌缺血有一定的 耐受力，心肌頓抑在其中發(fā)揮著重要的作用。三、瓣膜性疾病左房室瓣狹窄常導致肺高壓及右心室功能障礙，

8、嚴重的左房室瓣狹窄（瓣口面積1.0 cm2）及肺高壓（月血管阻力5 Woods單位）中右心衰竭更為普遍，可 導致60%70%未經(jīng)治療患者的死亡，在左房室瓣瓣膜修復或置換術后，右心功 能可有顯著提高。慢性嚴重左房室瓣返流患者，約50%合并靜息狀態(tài)下肺動脈壓升高（50 mmHg, 1 mmHg= 0.133 kPa所致右心室功能障礙，未接受手術的左房室瓣返流患者靜息狀態(tài)下 RVEF勺降低與運動耐量的下降相關。主動脈狹窄患者中，右心室功能一般可維持正常。另外盡管傳統(tǒng)認為嚴重右房室瓣關閉不全可長期存活且無嚴重心血管事件，但近來研究則顯示連枷狀右房室瓣與生存率下降、心衰、房顫及瓣膜置換有相關性。四、AR

9、VDW Uhl畸形（羊皮紙樣右心室）心源性猝死常是ARVD患者發(fā)病的第一表現(xiàn)，其危險因素包括右心室擴張、早期復極異常、左心室受累、被證實的室速或室顫及家族病患者A1例等。盡管ARVD患者常合并右心室功能障礙，但心衰的癥狀及體征則少見（6%）;且因進展性心衰所致的死亡僅占小部分比例。Uhl 畸形臨床則常合并充血性心衰并導致嬰幼兒死亡。五、先天性心臟?。ㄏ刃牟。┫刃牟≈杏倚乃ソ叱Ｒ娗遗c預后密切相關，如巨大房間隔缺損合并左向右分流導致右心室負荷過重、法洛四聯(lián)癥修補術后肺動脈瓣返流、先天性右房室瓣下移（Ebstein）畸形、右心室流出道機械性梗阻（肺動脈瓣狹窄、雙腔右心室、漏斗部肥厚等）或血流動力學紊

10、亂、大動脈轉位等疾病。六、特發(fā)性肺動脈高壓肺高壓是右心室功能不全的重要原因，2003 年在意大利威尼斯舉行的第3次WHO肺高壓專家工作組會議將肺高壓共分為 5大類，包括肺動脈高壓； 肺靜脈高壓； 與呼吸系統(tǒng)疾病和缺氧相關的肺高壓； 慢性血栓性和（或）栓塞性肺高壓； 其他原因引起的肺高壓5。其中特發(fā)性肺動脈高壓最為常見，其癥狀、生存率與右心室功能密切相關。血流動力學顯示右房壓升高及心排量降低與存活率降低一致性相關，與此相對應的是肺動脈壓水平僅與生存率中度相關。另外 6 min 運動耐量試驗、對治療藥物的反應、心包積液等均是特發(fā)性肺動脈高壓的重要預后因素。七、栓塞性疾病成人中肺栓塞是最常見的急性右

11、心室負荷加重的原因，其死亡率與右心衰竭及血流動力學密切相關；急性肺栓塞中不足5%患者發(fā)展為慢性血栓栓塞性肺高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) CTEPHt者中貝U 無急性肺栓塞病史。肺血管內(nèi)膜剝除術已被證實可降低 CTEPHt者死亡率，改 善運動耐量。八、慢性肺部疾病肺源性心臟病可表現(xiàn)為右心室肥厚、無癥狀性的右心室功能不全、右心衰竭，慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD):其最為常見 的病因。在COPD患者中，肺動脈壓通常僅有輕度增高，而是否發(fā)展為肺源

12、性 心臟病則與COPD及低氧血癥的嚴重程度相關。九、急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征在臨床上有非常高的死亡率，此類患者中約15%可合并顯著的右心室功能障礙。十、敗血癥約 50%敗血癥或感染性休克患者合并左心室收縮功能障礙；右心室功能障礙在敗血癥所致心肌抑制或肺高壓患者中亦常見。敗血癥患者中右心室功能障礙存活患者一般714 d右心室功能恢復正常。十一、心臟手術約 0.1%心臟手術患者術后合并嚴重的右心衰竭，且右心衰與死亡率增高密切相關。右心衰竭通常發(fā)生于冠狀動脈旁路移植術、瓣膜置換、心臟移植、左心室輔助裝置植入等術后。右心衰竭的治療措施一、一般治療措施包括控制液體潴留、限制鈉鹽攝入(<

13、2 g/d)、體重監(jiān)測、謹慎應用利尿劑；合并肺高壓的右心衰患者分級體力活動可能有益，最近研究表明慢性嚴重的肺高壓患者中等強度的鍛煉活動可顯著提高運動能力及生活質量；等長運動可能與暈厥相關，應予以限制或避免；合并右心衰的妊娠婦女有較高的母體及胎兒死亡率，在妊娠的46個月及分娩過程中風險最高。另外對臨床癥狀惡化的常見原因加以識別亦非常重要：如用藥依從性差、無限制飲食、包括非甾體抗炎藥、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、抗心律失常藥物的應用；系統(tǒng)性疾病如敗血癥、貧血、高動力循環(huán)狀態(tài)、低氧血癥、高碳酸血癥等；心血管系統(tǒng)因素如心律失常、心肌缺血、肺動脈栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、高海拔等。二、原發(fā)病治療針對不同病因所

14、致的右心衰竭，原發(fā)病治療是最重要的環(huán)節(jié)，如肺高壓患者根據(jù)分級采用相應的治療，前列腺素類藥物、磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑對肺動脈高壓可能有效，三藥聯(lián)合可顯著改善患者活動耐量；急性失代償肺動脈高壓患者吸入 NO、靜脈或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力藥物不僅常用而且有效；全心衰合并肺靜脈壓升高，治療應針對心衰的控制及液體潴留；肺實質病變和（或）低氧血癥所致的肺高壓其主要治療包括氧療、輔助通氣及低氧血癥原發(fā)病因的治療，此類患者通常不能從肺血管擴張劑治療中獲益；栓塞性疾病治療包括抗凝，合并血流動力學紊亂的患者可考慮溶栓及血栓切除術；但對有右心室功能障礙，臨床無休克的患者進行溶栓治療仍有爭議。

15、對CTEPHt者行肺動脈內(nèi)膜剝除術或許能挽救生命。RVMI合并下壁ST段抬高有較高的短期死亡率，再灌注治療應優(yōu)先考慮。再灌注治療可提高RVER降低傳導阻滯的發(fā)生率。對RVMI進行溶栓治療失敗率較高，建議采用經(jīng)皮冠狀動脈介入（ PCI。瓣膜性心臟病或先天性心臟病患者，應考慮手術或介入治療。三、改善前負荷對右心衰竭患者前負荷的臨床評估仍有爭議，且急、慢性右心衰竭相關評估指標有異，中心靜脈壓及右心室舒張末壓有時并不能反映前負荷狀態(tài)。四、改善后負荷對肺動脈高壓治療可使患者運動耐量和右心室功能顯著提高。最近一項研究顯示吸入NO對于RVMI合并心源性休克患者可能有益，NO對血流動力學改 善可能與肺血管選擇

16、性擴張，降低右心室后負荷有關。五、改善心肌收縮力急性血流動力學紊亂的右心衰患者常需使用正性肌力藥物及血管升壓素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指數(shù)及每搏輸出量從 而維持前負荷；肺高壓患者使用多巴酚丁胺 25g/（kgmin）可提高心輸出 量，降低肺血管阻力，肺高壓患者聯(lián)合應用多巴酚丁胺及吸入NO亦顯示其臨床益處；合并嚴重低血壓患者可合并使用多巴胺，如患者應用多巴胺導致心律失常或合并使用（3受體阻滯劑時可考慮聯(lián)用米力農(nóng)。肺高壓患者短期應用地高辛可提高心輸出量約10%，但在肺動脈高壓患者中長期應用的資料仍有限。COPD患者地高辛治療并不能提高最大耗氧量及改善運動耐量，亦不能

17、提高 RVEF。六、維持xx節(jié)律右心衰患者中維持竇性節(jié)律及控制心室率尤為重要。高度房室傳導阻滯或房顫中可影響血流動力學。根據(jù)病情變化可考慮房室順序起搏或電復律（快速 型心律失常）。七、右心室再同步化治療右心室再同步化治療處于起步階段，部分研究顯示可改善血流動力學狀態(tài)、提高RVEF今后重點在長期生存率、起搏部位和模式選擇等方面進行研 究。八、預防猝死右心衰竭患者猝死風險的評估仍有困難。現(xiàn)有相關研究主要集中在ARVD及法洛四聯(lián)癥。法洛四聯(lián)癥患者 QRS間期延長（A 180mS）于預測持續(xù)性室速和猝 死有較好的敏感性，但特異性稍差。治療右心衰竭原發(fā)病可改善室性心動過速或猝死的發(fā)生率。埋藏式心律轉復除

18、顫器（ICD）適用于ARVD、高危因素患者（既往心搏驟停史、持續(xù)性室速發(fā)作史、室速發(fā)作高?；颊撸┑?。單形性室性心動過速可考慮導管消融治療。九、抗凝通常建議適用于心內(nèi)血栓、確診的栓塞性疾?。ǚ嗡ㄗ踊蚍闯Ｋㄗ樱?、肺動脈高壓（原發(fā)性肺動脈高壓以及硬皮病、先天性心臟病相關的肺高壓是否應用需專家決定）；肺動脈高壓，右心室功能顯著障礙合并陣發(fā)性或持續(xù)性心房撲動（房撲）、房顫多建議應用；既往發(fā)作栓塞性事件而無可逆因素的患者；機械性右房室瓣或肺動脈瓣。十、神經(jīng)激素抑制劑全心衰患者應用血管緊張素轉化酶抑制劑可提高RVER降低右心室舒張末容積及充盈壓；小規(guī)模研究提示卡維地洛、比索洛 爾可改善右心室收縮功能。BNP治療仍有爭議。十一、氧療、輔助通氣低氧血癥可導致肺血管收縮而引起肺高壓。氧療