冠脈介入治療術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理

1、關(guān)于冠脈介入治療術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共67頁(yè)冠心病的定義冠心病的定義冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，只指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞及冠狀動(dòng)脈功能性的改變，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，亦稱為缺血性心臟病。冠心病由于發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共67頁(yè) 冠狀動(dòng)脈造影檢查是診斷冠心病的黃金手段。冠狀動(dòng)脈造影檢查，可明確診斷，明確冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度，明確病變部位和病變形態(tài)以及范圍。冠心病診斷的冠心病診斷的現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共67頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥1. 1.無(wú)癥狀的患者無(wú)癥狀的患者 （1 1）非侵入性檢查

2、發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)。如左主干病變、多支血）非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)。如左主干病變、多支血管病變等。管病變等。 （2 2）患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響，如飛行員、消防隊(duì)員等。）患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響，如飛行員、消防隊(duì)員等。 （3 3）可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后。）可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后。2. 2.有癥狀的患者有癥狀的患者 （1 1）藥物、）藥物、PTCAPTCA、溶栓或搭橋手術(shù)效果不好的患者。、溶栓或搭橋手術(shù)效果不好的患者。 （2 2）不穩(wěn)定性心絞痛）不穩(wěn)定性心絞痛 （3 3）變異型心絞痛）變異型心絞痛 （4 4）心絞痛合并下列情況：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)、）心絞痛

3、合并下列情況：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)、有心肌梗死歷史、心電圖有心肌梗死歷史、心電圖ST-TST-T改變、不能耐受藥物治療、反復(fù)不明改變、不能耐受藥物治療、反復(fù)不明原因的肺水腫。原因的肺水腫。 （5 5）血管手術(shù)前。）血管手術(shù)前。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共67頁(yè)3. 3.不典型胸痛不典型胸痛 （1 1）心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變。）心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變。 （2 2）懷疑冠脈痙攣。）懷疑冠脈痙攣。 （3 3）伴有左心功能不全的癥狀或體征）伴有左心功能不全的癥狀或體征。4. 4.急性心肌梗死急性心肌梗死 （1 1）急性演變中的心肌梗死：發(fā)?。┘毙匝葑冎械男募」Ｋ溃喊l(fā)病

4、6 6小時(shí)內(nèi)需血管再通治療的患者；溶栓后小時(shí)內(nèi)需血管再通治療的患者；溶栓后欲行補(bǔ)救行欲行補(bǔ)救行PTCAPTCA的患者。的患者。 （2 2）心肌梗死：反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛；懷疑間隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢）心肌梗死：反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛；懷疑間隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；懷疑室壁瘤形成。性心力衰竭；懷疑室壁瘤形成。 （3 3）恢復(fù)期：休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛；左心功能不全，特別是伴有）恢復(fù)期：休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛；左心功能不全，特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常；非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常；非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)；非；非Q Q波心肌梗

5、死。波心肌梗死。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共67頁(yè)5. 5.瓣膜疾病瓣膜疾病 （1 1）欲行瓣膜手術(shù)，胸部不適，心電圖提示冠心病。）欲行瓣膜手術(shù)，胸部不適，心電圖提示冠心病。 （2 2）3535歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行瓣膜手術(shù)。歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行瓣膜手術(shù)。6. 6.先天性心臟病先天性心臟病 （1 1）有冠心病癥狀或征象的患者。）有冠心病癥狀或征象的患者。 （2 2）懷疑冠脈畸形。）懷疑冠脈畸形。 （3 3）4040歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行根治手術(shù)。歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行根治手術(shù)。7. 7.其他情況其他情況 （1 1）主動(dòng)脈病。）主動(dòng)脈病。 （2 2）無(wú)

6、明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭。）無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭。 （3 3）3535歲的男性患者或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病患者伴心絞痛，藥物歲的男性患者或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病患者伴心絞痛，藥物治療無(wú)效欲行手術(shù)治療者。治療無(wú)效欲行手術(shù)治療者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共67頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥1. 1.不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭2. 2.嚴(yán)重肝、腎功能障礙嚴(yán)重肝、腎功能障礙3. 3.發(fā)熱及感染性疾病發(fā)熱及感染性疾病4. 4.碘制劑過(guò)敏者碘制劑過(guò)敏者5. 5.急性心肌炎急性心肌炎6. 6.凝血功能障礙凝血功能障礙7. 7.低鉀血癥低鉀血

7、癥8. 8.預(yù)后不好的心理或軀體疾病預(yù)后不好的心理或軀體疾病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共67頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果判定冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果判定1. 1. 冠狀動(dòng)脈造影正常冠狀動(dòng)脈造影正常 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常是指在多個(gè)投照角度上清楚地暴露冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常是指在多個(gè)投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)有缺如，管徑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì)，管壁脈及其分支沒(méi)有缺如，管徑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑而柔軟，無(wú)狹窄，血流光滑而柔軟，無(wú)狹窄，血流TIMI TIMI 級(jí)。級(jí)。注：造影正常并不表明冠狀動(dòng)脈在

8、病理解剖意義上也完全注：造影正常并不表明冠狀動(dòng)脈在病理解剖意義上也完全正常。因?yàn)榻?jīng)冠脈內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，造影正常的冠狀動(dòng)正常。因?yàn)榻?jīng)冠脈內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，造影正常的冠狀動(dòng)脈可有明顯的內(nèi)膜增厚和內(nèi)膜中脂質(zhì)沉積。脈可有明顯的內(nèi)膜增厚和內(nèi)膜中脂質(zhì)沉積。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共67頁(yè) 2. 2. 冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法 目測(cè)直徑法、計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法、冠脈內(nèi)超聲面積目測(cè)直徑法、計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法、冠脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法測(cè)定法50%50%以上的血管狹窄通常認(rèn)為可以引起運(yùn)動(dòng)中血流減少以上的血管狹窄通常認(rèn)為可以引起運(yùn)動(dòng)中血流減少75%75%以上的狹窄則可以導(dǎo)致休息時(shí)血流下降。以上的狹窄則可以導(dǎo)致休息時(shí)血流下降。同一條血

9、管有多個(gè)不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的為準(zhǔn)同一條血管有多個(gè)不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的為準(zhǔn)一條血管上有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄對(duì)血流的影響具有累加一條血管上有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄對(duì)血流的影響具有累加效應(yīng)效應(yīng)較長(zhǎng)病變的影響大于較短的病變較長(zhǎng)病變的影響大于較短的病變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共67頁(yè) 3. 3.冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征 （1 1）向心性狹窄）向心性狹窄 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以冠狀動(dòng)脈管腔中心線為中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以冠狀動(dòng)脈管腔中心線為中心均勻地向內(nèi)縮窄，造影顯示，在不同的投照角度其狹心均勻地向內(nèi)縮窄，造影顯示，在不同的投照角度其狹窄程度均相同。但真正的向心性狹窄很少見(jiàn)。窄程度均

10、相同。但真正的向心性狹窄很少見(jiàn)。 （2 2）偏心性狹窄）偏心性狹窄 造影示同一狹窄病變?cè)诓煌耐墩战嵌蕊@示的狹窄程度造影示同一狹窄病變?cè)诓煌耐墩战嵌蕊@示的狹窄程度不同。對(duì)偏心性狹窄至少要采用兩個(gè)互相垂直的投照角度進(jìn)不同。對(duì)偏心性狹窄至少要采用兩個(gè)互相垂直的投照角度進(jìn)行顯示，狹窄程度以狹窄最嚴(yán)重的投照角度所做的判斷為準(zhǔn)行顯示，狹窄程度以狹窄最嚴(yán)重的投照角度所做的判斷為準(zhǔn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共67頁(yè)（3 3）局限性狹窄）局限性狹窄 長(zhǎng)度長(zhǎng)度10mm20mm20mm的狹窄稱為彌漫性狹窄。多發(fā)生在高齡的狹窄稱為彌漫性狹窄。多發(fā)生在高齡冠心病患者或糖尿病患者。冠心病患者或糖尿病患者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十

11、一頁(yè)，共67頁(yè)（6 6）管腔不規(guī)則）管腔不規(guī)則 指管腔狹窄程度指管腔狹窄程度25%25%的彌漫性狹窄，造影顯示長(zhǎng)段冠的彌漫性狹窄，造影顯示長(zhǎng)段冠狀動(dòng)脈管壁不規(guī)則或不光滑。狀動(dòng)脈管壁不規(guī)則或不光滑。（7 7）管腔閉塞）管腔閉塞 造影顯示冠狀動(dòng)脈某處突然截?cái)?，遠(yuǎn)段無(wú)造影劑充盈造影顯示冠狀動(dòng)脈某處突然截?cái)?，遠(yuǎn)段無(wú)造影劑充盈?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共67頁(yè)心肌血流的造影評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈血管造影血流灌注，是由心肌梗塞溶栓研究組（TIMI）提出的血流分級(jí)概念： 0級(jí)：無(wú)灌注，血管閉塞處以遠(yuǎn)無(wú)任何前向血流。級(jí)：有小量灌注，造影劑可以通過(guò)閉塞處，但前向血流在任何時(shí)間均不能顯露遠(yuǎn)端血管II級(jí)：部分灌注造影劑可以通

12、過(guò)閉塞處但通過(guò)遠(yuǎn)端血管的速度要比非閉塞血管慢。III級(jí)：完全灌注，前向血流通過(guò)遠(yuǎn)端血管快速而完全。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共67頁(yè)何為冠脈介入治療？何為冠脈介入治療？介入治療不是外科手術(shù)而是一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來(lái)講是通過(guò)大腿根部的股動(dòng)脈或手腕上的橈動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動(dòng)脈里面，達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈狹窄，改善癥狀提高生活質(zhì)量的目的。經(jīng)橈動(dòng)脈現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共67頁(yè)冠脈介入治療的現(xiàn)狀冠脈介入治療的現(xiàn)狀冠脈介入技術(shù)已經(jīng)是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，成功率達(dá)國(guó)際水平。全世界也因此每年增加170萬(wàn)“支架人”(在中國(guó)，2008年新增約18萬(wàn)“支架人”)。截止2010年中國(guó)每年約完成30萬(wàn)

13、例介入手術(shù)，居世界前列。從總例數(shù)上說(shuō)中國(guó)發(fā)展較快。 2005年首個(gè)國(guó)產(chǎn)藥物洗脫冠脈支架獲SFDA認(rèn)證微創(chuàng)醫(yī)療器械（上海）有限公司，微創(chuàng)醫(yī)療器械（上海）有限公司，F(xiàn)irebird（火鳥(niǎo)）支架的誕生打破了（火鳥(niǎo)）支架的誕生打破了藥物支架國(guó)外進(jìn)口的局面，減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，使更多的人受益藥物支架國(guó)外進(jìn)口的局面，減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，使更多的人受益現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共67頁(yè) 介入治療的優(yōu)點(diǎn)介入治療的優(yōu)點(diǎn) 療效明顯療效明顯 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小 風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)小險(xiǎn)小 術(shù)后康復(fù)時(shí)術(shù)后康復(fù)時(shí)間短間短 可可重復(fù)性重復(fù)性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共67頁(yè)介入治療的指征介入治療的指征 臨床指征臨床指征 冠脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥冠脈病變

14、形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共67頁(yè)穩(wěn)定和不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定和不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死（急性心肌梗死后的直接接入治療。溶栓失敗后的急性心肌梗死（急性心肌梗死后的直接接入治療。溶栓失敗后的 補(bǔ)救性介入治療。延遲介入治療等）。補(bǔ)救性介入治療。延遲介入治療等）。冠脈旁路術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者的血管橋介入治療冠脈旁路術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者的血管橋介入治療臨床指征臨床指征18現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共67頁(yè)冠脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥冠脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥單支或多支血管病變受保護(hù)的或未受保護(hù)的左主干病變。大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈旁路血管的病變。完全閉塞性病變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共67頁(yè)冠心病介入治療適應(yīng)癥冠心病介入治療

15、適應(yīng)癥 二支病變或二支以下病變局限性狹窄。 病變位于冠脈近端，狹窄程度大于75%。 冠脈搭橋術(shù)后的移植血管的再狹窄。 老年和身體健康較差而不能耐受搭橋手術(shù)者。 不穩(wěn)定性心絞痛：近1/3的患者演變?yōu)樾募」Ｈ?；起?小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死患者；心肌梗塞溶栓術(shù)后作補(bǔ)救性PTCA或支架術(shù)；陳舊性心肌梗死患者以及穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛患者行PTCA、支架術(shù)；以往列為禁忌證的冠狀動(dòng)脈完全性閉塞和左主干狹窄等均可接受介入治療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共67頁(yè) 冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)是冠心病介入的基本手段，具有確切的治療效果，但一般認(rèn)為不應(yīng)該用于直徑狹窄不足50的病變，對(duì)多支血管彌漫性病變應(yīng)首先考慮冠脈旁路移植術(shù)。

16、 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共67頁(yè)加拿大心血管病學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society,CCS) 勞累性心絞痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量而定，較適合臨床運(yùn)用，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容如下：I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。 級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共67頁(yè)的適應(yīng)證的適應(yīng)證

17、 ( (一一) )無(wú)癥狀或僅有輕度心絞痛無(wú)癥狀或僅有輕度心絞痛 ( () )分級(jí)分級(jí)級(jí)級(jí) 非糖尿病患者、1或 2支血管病變、病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌 ,負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配區(qū)域心肌缺血 ,治療成功的把握性很大 ,為公認(rèn)的適應(yīng)證 (類 )。 伴有糖尿病、1或 2支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌 ,負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配區(qū)域心肌缺血 ,治療成功的把握性很大 ,大多認(rèn)為可行(類 )。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共67頁(yè) 3支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌 ,治療成功的把握性很大 ,負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血的證據(jù) ,可考慮,但其有效性尚待證實(shí) (類) 病變血管僅支配較小區(qū)域的存活心肌 ,

18、沒(méi)有心肌缺血的客觀證據(jù) ,成功的機(jī)會(huì)很小 ,臨床癥狀可能與心肌缺血無(wú)關(guān) ,存在導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡的高危因素 ,左主干病變 ,狹窄 50% ,屬于相對(duì)禁忌證?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共67頁(yè)( (二二) )中、重度心絞痛中、重度心絞痛 ( (分級(jí)分級(jí)級(jí)心絞痛級(jí)心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、非段抬高心肌梗死 ) ) 中、重度心絞痛患者多有明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄 ,藥物治療效果欠佳 ,血管重建治療可以明顯緩解心絞痛發(fā)作。如果患者同時(shí)有左心室收縮功能降低 ,血管重建有可能延長(zhǎng)壽命。 病變血管支配中-大區(qū)域的存活心肌 ,負(fù)荷試驗(yàn)顯示明顯心肌缺血 ,成功的把握性很大 ,危險(xiǎn)性小 ,為

19、公認(rèn)的適應(yīng)證 (類 )。 靜脈橋局限性病變 ,不適于再次者可行(類 )。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共67頁(yè) 2 3支血管病變、中或高危病變 ,同時(shí)伴有左前降支近段病變 ,且合并糖尿病或左心室功能不全 ,雖可考慮,但有效性尚待證實(shí) (類 )。 沒(méi)有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù) ,尚未進(jìn)行藥物治療 ,支配較小區(qū)域的存活心肌 ,成功的把握性較小 ,發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較高 ,狹窄 50% ,適合的嚴(yán)重左主干病變 ,屬于相對(duì)禁忌證。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共67頁(yè) ( (三三 ) )急性心肌梗死急性心肌梗死 ( () ) 1.直接:直接與溶栓治療相比 ,梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率高 ,達(dá)到 () 3級(jí)血流者明顯多

20、,再閉塞率低 ,缺血復(fù)發(fā)少 ,且出血(尤其腦出血 )的危險(xiǎn)性低。 (1)伴有段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 ()的心肌梗死患者 ,能在發(fā)病 12內(nèi)施行;或是發(fā)病 12后仍有癥狀者 ,由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室及時(shí)施行,為公認(rèn)的適應(yīng)證(類 )。 (2)伴有段抬高或新出現(xiàn)的完全性的心肌梗死患者 ,發(fā)病 36內(nèi)發(fā)生心原性休克 ,年齡75歲 ,可以在休克發(fā)生 18內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室完成者 ,亦為公認(rèn)的適應(yīng)證(類 )。 (3)適合再灌注治療 ,但有溶栓治療禁忌證的患者 ,可行治療 (類 )。 已經(jīng)溶栓治療 ,目前沒(méi)有心肌缺血的癥狀 ;發(fā)病已經(jīng)超過(guò) 12,目前沒(méi)

21、有心肌缺血的證據(jù) ; 上述情況均屬于相對(duì)禁忌證。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共67頁(yè)2.溶栓后 溶栓治療失敗后患者仍然有持續(xù)胸痛或反復(fù)心肌缺血 ,此時(shí)行使閉塞的血管再通。 (1)溶栓后仍有明顯胸痛 ,段抬高無(wú)顯著回落 ,臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者 ,為補(bǔ)救性公認(rèn)的適應(yīng)證 (類 ) (2)心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可行(類 )。 (3)溶栓失敗后 4872常規(guī) 溶栓成功后即刻治療狹窄的梗死相關(guān)動(dòng)脈 ( 3級(jí)血流) ,均屬于相對(duì)禁忌證?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共67頁(yè)3.急性期后的 許多證據(jù)表明 ,即使在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈也能改善預(yù)后 ,其機(jī)制不是挽救心肌 ,而是預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)張和膨

22、脹、左心室重塑和惡性室性心律失常 ,這些都有利于改善患者的生存率。 (1)有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血 ,持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 ,為公認(rèn)的適應(yīng)證(類 )。 (2)左心室射血分?jǐn)?shù) 40%者 ,也可考慮行,但其價(jià)值尚待證實(shí) (類 )。 (3)48內(nèi)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者 ,開(kāi)通閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈屬于相對(duì)禁忌證。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共67頁(yè)( (四四 ) )術(shù)后術(shù)后 術(shù)后大約有 4% 8%的患者發(fā)生心肌缺血 。至術(shù)后 10年時(shí) ,50%的靜脈旁路移植血管閉塞 ,剩下的 50%也有一半有病變。再次的病死率增加 ,而且緩解心絞痛的效果、移植血管的壽命均不如第一次手術(shù)。此外 ,需要再次手術(shù)患者的年齡較

23、大 ,左心功能較差 ,其他全身疾病如腦血管病、腎功能不全或肺功能不全等 ,都使醫(yī)師轉(zhuǎn)而考慮。術(shù)后 1 12個(gè)月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。內(nèi)乳動(dòng)脈中段狹窄很少見(jiàn) 。術(shù)后 1 3年心肌缺血反映了移植血管出現(xiàn)狹窄或冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)新的狹窄 ,效果好。術(shù)后 3年以上心肌缺血通常是由于旁路移植血管粥樣硬化斑塊 ,由于斑塊松軟且多伴有血栓 ,在介入操作中非常容易脫落 ,導(dǎo)致無(wú)再流現(xiàn)象、遠(yuǎn)端血管栓塞和心肌梗死。 (1)術(shù)后 30內(nèi)發(fā)生心肌缺血為公認(rèn)的適應(yīng)證 (類 )。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共67頁(yè) (2)術(shù)后 1 3年在移植血管上出現(xiàn)局限的病變 ,患者左心室功能良好 ;由于自體血管新病變引起的心絞痛

24、,或心絞痛不典型 ,但有客觀的心肌缺血證據(jù) ;或術(shù)后 3年的靜脈橋病變 ,也可行治療(類 ) (3)靜脈橋完全閉塞 ;或多支血管病變 ,多支靜脈旁路移植血管閉塞 ,左心室功能受損 ,屬于相對(duì)禁忌證?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共67頁(yè)二、成功的定義二、成功的定義( (一一 ) )血管造影成功血管造影成功 成功的使靶部位的血管管腔明顯增大。在支架廣泛應(yīng)用之前 ,一致公認(rèn)的成功定義是殘余狹窄 50% ,且獲得 3級(jí)血流 (血管造影評(píng)價(jià) )。然而隨著包括冠狀動(dòng)脈支架在內(nèi)的先進(jìn)的輔助技術(shù)的應(yīng)用 ,殘余狹窄 20%已成為理想血管造影結(jié)果的臨床基準(zhǔn)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共67頁(yè)( (二二 ) )操作成功

25、操作成功 達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn) ,同時(shí)住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥 (如死亡、心肌梗死、急診)視為操作成功。常用的定義是新的波出現(xiàn)和超過(guò)閾值水平的肌酸激酶同工酶 (-)升高。已經(jīng)證實(shí)-比正常上限升高 3 5倍的非波心肌梗死有臨床意義。因此大多數(shù)人認(rèn)為不伴波的-明顯升高也說(shuō)明有的并發(fā)癥存在?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共67頁(yè)( ( 三三 ) )臨床成功臨床成功 近期臨床成功是指患者達(dá)到血管造影和操作成功后 ,心肌缺血癥狀和 (或 )體征緩解。遠(yuǎn)期臨床成功要求長(zhǎng)期維持近期臨床成功的效果 ,操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解 6個(gè)月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期臨床不成功的主要原因。再狹窄不是并發(fā)癥

26、 ,而是一種對(duì)血管損傷的反應(yīng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共67頁(yè)結(jié)果的預(yù)測(cè)因素結(jié)果的預(yù)測(cè)因素 低危險(xiǎn) 中危險(xiǎn) 高危險(xiǎn) 孤立短病變 20 對(duì)稱性病變 偏心病變 瘤樣擴(kuò)張非成角病變 9 0 無(wú)鈣化 輕度或中度鈣化 重度鈣化近端無(wú)彎曲 近端輕度或中度彎曲 近端嚴(yán)重彎曲病變表面光滑 病變表面不光滑非完全閉塞 完全閉塞 3個(gè)月 和 (或 )伴橋狀側(cè)支非開(kāi)口處病變 開(kāi)口處病變 左主干病變未累及大的分支 需保護(hù)的分支病變 累及不能保護(hù)的大分支無(wú)血栓 少量血栓 靜脈橋退行病變 或大量血栓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共67頁(yè)( (二二 ) )臨床情況臨床情況 任何不利的臨床情況均可增加并發(fā)癥的發(fā)生率 ,影響介入治療的

27、效果。 1. 女性 :與男性相比 ,女性的平均年齡高 ,危險(xiǎn)因素多合并存在。血管直徑較小 ; 血管并發(fā)癥發(fā)生率高 ; 住院期間死亡率高。 2. 高齡 :75歲是危險(xiǎn)性增高的主要臨床因素。 心血管事件發(fā)生率高 ,如心肌梗死、心力衰竭 ; 周圍血管的并發(fā)癥發(fā)生率高 ; 高危險(xiǎn)病變出現(xiàn)的幾率升高 ,并易伴發(fā)其他疾患。 3 .糖尿病 :糖尿病的病程長(zhǎng)短和控制是否良好與危險(xiǎn)程度有關(guān)。 圍手術(shù)期缺血并發(fā)癥發(fā)生率高 ; 再狹窄率可能較高 ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共67頁(yè) 4. 左心功能 :是近期危險(xiǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。 左室射血分?jǐn)?shù) () 50% ,危險(xiǎn)度升高 ; 176.8/ ( 2 .0/) ,

28、 肺功能減退; 神經(jīng)系統(tǒng)疾患 ,如腦卒中 ; 周圍血管疾患 ,如多發(fā)周圍血管狹窄、鈣化。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共67頁(yè)六、介入治療時(shí)藥物的應(yīng)用及術(shù)前、術(shù)后處理六、介入治療時(shí)藥物的應(yīng)用及術(shù)前、術(shù)后處理 ( (一一 ) )術(shù)前用藥術(shù)前用藥 1. 抗血小板藥物 : 阿司匹林能減少介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生 ,一般建議劑量是 100300/ ,從術(shù)前 2 3開(kāi)始使用。既往未服用阿司匹林的患者 ,在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)立即給予 300水溶性阿司匹林制劑口服 ;若無(wú)水溶性阿司匹林制劑 ,可應(yīng)用腸溶片嚼服 ,以促進(jìn)藥物盡快經(jīng)胃腸道吸收。不能耐受阿司匹林或?qū)ζ溥^(guò)敏者 ,可應(yīng)用氯吡格雷。氯吡格雷起

29、效快 ,術(shù)前 2給予即可 ; 擬行支架置入術(shù)的患者 ,術(shù)前均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加服氯吡格雷用法為首劑 300 ,繼之以 75/?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共67頁(yè) 2.抗心絞痛藥物 :包括硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。一般情況下 ,患者應(yīng)繼續(xù)口服原有的常規(guī)用藥 ,不必僅僅為了介入操作而另加特殊藥物。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共67頁(yè) 4.慢性腎功能不全患者的術(shù)前準(zhǔn)備 :對(duì)于慢性腎功能不全患者應(yīng)在術(shù)前給予適當(dāng)容量液體以維持足夠尿量 ,一般可于術(shù)前 2 3開(kāi)始持續(xù)靜脈點(diǎn)滴生理鹽水或 5%葡萄糖 100/,術(shù)后持續(xù)點(diǎn)滴10或直至出現(xiàn)充足尿量。平時(shí)尿量偏少或合并左心功能不全者可同時(shí)給予適當(dāng)利尿劑?，F(xiàn)

30、在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共67頁(yè) 5.對(duì)造影劑或多種藥物過(guò)敏患者的術(shù)前準(zhǔn)備 : 如果患者有可疑的對(duì)含碘造影劑過(guò)敏或?qū)?3種以上藥物過(guò)敏的歷史 ,應(yīng)選用非離子型造影劑 ,可使用非離子型造影劑進(jìn)行靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn) ,并在術(shù)前進(jìn)行抗過(guò)敏治療 ,于操作開(kāi)始時(shí)靜脈注射地塞米松。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共67頁(yè)( (二二 ) )術(shù)中用藥術(shù)中用藥 1.肝素 : 一般可于介入治療開(kāi)始時(shí)給予固定劑量的肝素 ( 750010000)或根據(jù)體重調(diào)整用量 ( 100/體重 )。手術(shù)每延長(zhǎng) 1應(yīng)補(bǔ)加肝素 2000 , 目前尚不主張術(shù)中單獨(dú)使用低分子量肝素抗凝。對(duì)無(wú)并發(fā)癥的,不主張術(shù)后常規(guī)使用普通肝素 ,特別是用了血小板糖蛋

31、白/受體拮抗劑者 ,以減少出血事件的發(fā)生。但對(duì)于術(shù)后有血栓形成的高危患者 (如長(zhǎng)病變、明顯殘余狹窄、置入多個(gè)支架等 ) ,可皮下注射低分子量肝素 35?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共67頁(yè) 2.血小板糖蛋白/受體拮抗劑 : 阿司匹林抑制血栓烷2的生成 , 氯吡格雷抑制受體 ,均只能部分抑制血小板的聚集。纖維蛋白及其他黏附蛋白通過(guò)/受體將相鄰的血小板連接起來(lái) ,是形成血小板血栓的最后共同通路 ,因此 ,血小板糖蛋白/受體拮抗劑能有效抑制血小板聚集 ,降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。 以下情況應(yīng)考慮使用血小板糖蛋白/受體拮抗劑 :有血栓的病變、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、糖尿病小血管病變、靜脈旁路移植血管病變

32、、介入治療中發(fā)生慢血流或無(wú)再流現(xiàn)象者。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共67頁(yè) 3.硝酸酯類藥物 :介入治療過(guò)程中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油可減少冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生 ,并有助于正確判斷血管直徑和選擇合適的器械。一般可在操作開(kāi)始時(shí)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油 100 300 ,必要時(shí)可重復(fù) ,每次 100200。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共67頁(yè)介入術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理介入術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后護(hù)理也是使病人獲得理想療效的必要保證。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共67頁(yè)( (三三 ) )術(shù)后處理術(shù)后處理 1.術(shù)后用藥 :介入治療后

33、的患者應(yīng)長(zhǎng)期使用阿司匹林 100 300/。置入支架的患者術(shù)后還應(yīng)口服氯吡格雷 7 5 / , 非完全血管重建的患者應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共67頁(yè)2. 術(shù)后觀察 : (1)嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律等生命體征及尿量情況 ,注意血容量是否充足。 (2)注意穿刺局部有無(wú)出血、血腫 ,經(jīng)股動(dòng)脈徑路者應(yīng)注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 ,并警惕腹膜后血腫的發(fā)生 (3)常規(guī)復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前比較 ,有疑似心絞痛癥狀時(shí)應(yīng)隨時(shí)復(fù)查心電圖變化。介入治療后不少患者主訴有胸痛 (或胸部不適 )癥狀 ,心電圖改變有助于識(shí)別有血管急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)的患者。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或缺血性心電圖改變時(shí) ,應(yīng)根據(jù)血

34、液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、缺血范圍大小以及進(jìn)一步處理的可能性個(gè)體化地決定進(jìn)一步治療方案。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共67頁(yè) (4)監(jiān)測(cè)血清心肌損害標(biāo)志物水平 :介入治療后約 5% 30%患者發(fā)生血清心肌損害標(biāo)志物水平增高 ,其機(jī)制包括分支閉塞、遠(yuǎn)端血管栓塞、內(nèi)膜撕裂、冠狀動(dòng)脈痙攣等。這些患者以后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)增高。術(shù)后有可疑缺血征象者應(yīng)及時(shí)檢查心肌損害標(biāo)志物。術(shù)前、術(shù)后 6 8、術(shù)后 24分別取血進(jìn)行系列檢查 ,能準(zhǔn)確檢出小范圍心肌梗死。如-達(dá)到正常高限 3倍以上者應(yīng)按處理 ,并做進(jìn)一步觀察。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共67頁(yè) (5)有腎功能障礙和糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)有無(wú)造影劑腎病 ,造影劑用量較大

35、以及 72內(nèi)再次使用造影劑者也應(yīng)檢查腎功能。如有可能 ,術(shù)前 2448至術(shù)后 48內(nèi)應(yīng)停用有腎毒性的藥物 (某些抗生素、非甾體類消炎藥、環(huán)孢菌素等 )。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共67頁(yè)( (四四 ) )術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪 1.介入治療術(shù)后患者應(yīng)每月接受定期門(mén)診隨訪 ,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)和心肌缺血癥狀的復(fù)發(fā)。對(duì)左心室功能不良、多支血管病變、左前降支近段病變、有猝死病史、合并糖尿病、從事危險(xiǎn)職業(yè)、介入治療效果不理想者 ,應(yīng)在 3 6個(gè)月時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁(yè)，共67頁(yè) 2.冠心病危險(xiǎn)因素的控制 :對(duì)所有患者均應(yīng)在出院前進(jìn)行生活指導(dǎo)并針對(duì)危險(xiǎn)因素給以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?,作為冠心

36、病二級(jí)預(yù)防措施。治療建議包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、控制體重、規(guī)律鍛煉、嚴(yán)格控制血脂。應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥將低密度脂蛋白膽固醇 ( -)保持在 100/以下 ,對(duì)40 %者應(yīng)使用。除非患者不能耐受 ,阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥、應(yīng)長(zhǎng)期服用。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共67頁(yè) 3.建議對(duì)高?；颊哂诮槿胫委熜g(shù)后 9-12個(gè)月時(shí)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影 ,對(duì)有可疑心肌缺血復(fù)發(fā)者更應(yīng)及時(shí)造影復(fù)查。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共67頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備心理教育：術(shù)前檢驗(yàn)，檢查家屬談話與簽字術(shù)前討論初選手術(shù)評(píng)估特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備飲食指導(dǎo)（術(shù)晨不需禁食水，進(jìn)食少量偏干飲食，飲水量如常）詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史鍛煉床上大小便（術(shù)后術(shù)側(cè)肢

37、體制動(dòng)不便下床，經(jīng)橈動(dòng)脈插管則無(wú)需鍛煉），入導(dǎo)管室前排空小便現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共67頁(yè)心理教育由醫(yī)生和護(hù)士共同完成，尤其對(duì)首次接受介入治療的病人，向其說(shuō)明介入 治療的必要性，簡(jiǎn)單過(guò)程，手術(shù)前后配合注意事項(xiàng)，以及手術(shù)成功將為其帶來(lái)的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜，增強(qiáng)信心?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共67頁(yè)血尿便常規(guī)出凝血檢查肝腎功能表面抗原心電圖胸片超聲心動(dòng)圖等術(shù)前檢驗(yàn)檢查55現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁(yè)，共67頁(yè)家屬談話與簽字嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，對(duì)高危病人要反復(fù)交代，要求直系親屬簽字同意需要分次完成者向其說(shuō)明原因及間隔時(shí)間交代再狹窄的可能性，處理方法及高危者行CABG的可能性。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁(yè)，共67頁(yè)術(shù)前討論術(shù)前討論 術(shù)前討論由上級(jí)醫(yī)生召集各級(jí)分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員，認(rèn)真討論是否為適應(yīng)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)是否合適，有無(wú)反指征，預(yù)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率，識(shí)別高危病人并予以特殊重視，對(duì)每一位患者盡心盡力。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁(yè)，共67頁(yè)手術(shù)部位的評(píng)估檢查兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)中，術(shù)后對(duì)照觀察。欲從橈動(dòng)脈介入治療，需做ALLEN試驗(yàn)（同時(shí)按壓橈，尺動(dòng)脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松