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1、一例急性心肌梗死患者的病例(bngl)討論 第一頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 目 錄病例(bngl)介紹治療(zhlio)及判斷心肌梗死(xn j n s)簡(jiǎn)介溶栓后PCI第二頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 Part 1 病例病例(bngl)介紹介紹第三頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 病歷病歷(bngl)(bngl)資料資料 姓名:性別:男年齡:46歲身高:162cm體重:62kg體重指數(shù):23.6入院時(shí)間:2012.11.6出院時(shí)間:2012.11.15住院天數(shù):9天主訴:反復(fù)陣發(fā)性胸悶1個(gè)月,加重6小時(shí)。
2、現(xiàn)病史:患者1個(gè)多月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)前胸及上腹部悶痛。悶痛在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn),每次持續(xù)時(shí)間在幾分鐘至十幾分鐘,同時(shí)伴有肩背部疼痛及咽喉部不適,周身乏力、大汗及頭暈不適,休息后可逐漸緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予檢查(具體情況不詳)并治療,未見(jiàn)明顯緩解。入院前6小時(shí)患者在休息狀態(tài)下再次出現(xiàn)上述癥狀,疼痛程度較前加重,持續(xù)不緩解,伴有惡心、心悸?,F(xiàn)急診就診我院行心肌酶學(xué)檢查示:心肌酶(2014-11-06):谷草轉(zhuǎn)氨酶66IU/L,乳酸脫氫酶261IU/L,肌酸激酶609IU/L,肌酸激酶同工酶75 U/L,-羥丁酸脫氫酶294U/L。肌鈣蛋白(2014-11-05):血清肌鈣蛋白 13.46ng/m
3、l。心電圖如下圖。以“急性心肌梗死”收住入院。第四頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀心電圖:第五頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 病歷病歷(bngl)(bngl)資料資料 既往病史既往未行身體健康檢查身體健康情況不詳;否認(rèn)糖尿病,高血壓病等病史。 個(gè)人史生活規(guī)律,無(wú)煙酒嗜好。藥物過(guò)敏史青霉素家族史否認(rèn)第六頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 病歷病歷(bngl)(bngl)資料資料入院查體:入院查體:T:36.0;P:63次/分;R:18次/分;BP:126/71mmHg急性(jxng)面容,表情痛苦。雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及血管
4、雜音。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大。心率63次/分,律齊,未聞及病理性雜音。腹軟,劍突下輕壓痛,無(wú)反跳痛。腸鳴音 3-5 次/分。雙下肢無(wú)浮腫。第七頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 病歷病歷(bngl)(bngl)資料資料實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝檢查未見(jiàn)明顯血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝檢查未見(jiàn)明顯(mngxin)(mngxin)異常異常. .生化示:生化示:谷草轉(zhuǎn)氨酶52IU/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶44 IU/L,甘油三脂甘油三脂0.52mmol/L0.52mmol/L,低密度脂蛋白,低密度脂蛋白1.60mmol/L1.60mmol/L,
5、鉀離子,鉀離子3.7mmol/L3.7mmol/L,鈉離,鈉離子子135mmol/L 135mmol/L 糖化血紅蛋白:糖化血紅蛋白:5.10%5.10%C C反應(yīng)蛋白:反應(yīng)蛋白:5.42mg/L 5.42mg/L 第八頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀入院入院(r yun)診斷診斷1. 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性粥樣硬化性心臟病心臟病 急性右室心肌梗死急性右室心肌梗死 陳舊性下壁心肌梗死陳舊性下壁心肌梗死 心功能心功能Killip I級(jí)級(jí) 2.慢性胃炎慢性胃炎第九頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 Part 2
6、急性急性ST段抬高段抬高(ti o)性心肌梗死溶栓性心肌梗死溶栓 治療簡(jiǎn)介治療簡(jiǎn)介第十頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀冠狀動(dòng)脈恰似一頂冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠王冠,幾乎環(huán)繞心臟,幾乎環(huán)繞心臟(xnzng)(xnzng)一周,供給心臟一周,供給心臟(xnzng)(xnzng)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)。第十一頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀溶栓治療具有溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn),特別當(dāng)因各種原因的特點(diǎn),特別當(dāng)因各種原因介入治療準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng),致獲益降低時(shí),介入治療準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng),致獲益降低時(shí),靜脈溶栓靜脈溶栓仍然是較好的選仍然是
7、較好的選擇。擇。 新型溶栓藥物的研發(fā)新型溶栓藥物的研發(fā)(yn f)(yn f)提高了提高了血管開(kāi)通率血管開(kāi)通率和和安全性安全性。 不具備不具備PCIPCI條件且不能在條件且不能在90 min90 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院,應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院,應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I(I,A)A)。I I 類證據(jù):已證實(shí)類證據(jù):已證實(shí)(zhngsh)(zhngsh)和和( (或或) )一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效,應(yīng)該應(yīng)用。一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效,應(yīng)該應(yīng)用。證據(jù)水平證據(jù)水平A A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。- -中華醫(yī)
8、學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)急性急性STST段抬高型心肌梗死診斷段抬高型心肌梗死診斷(zhndun)(zhndun)和治療指南和治療指南溶栓治療地位溶栓治療地位第十二頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀AMIAMI治療治療(zhlio)(zhlio)歷程歷程 1960s以前以前 保守治療,住院死亡率可高達(dá)保守治療,住院死亡率可高達(dá)30 1960s 有效有效(yuxio)治療心律失常,治療心律失常, 住院死亡率約為住院死亡率約為15 1980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓,住院死亡率冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓,住院死亡率7575歲或腎功能不全的患者,不給負(fù)荷劑量依諾肝
9、素減少劑量至歲或腎功能不全的患者,不給負(fù)荷劑量依諾肝素減少劑量至0.75mg/kg0.75mg/kg,每天,每天2 2次。嚴(yán)重腎功能不全,肌酐清除率小于次。嚴(yán)重腎功能不全,肌酐清除率小于30ml/min,30ml/min,減量至減量至1.0mg/kg1.0mg/kg,每天,每天1 1次,或改用靜脈普通肝素,監(jiān)測(cè)次,或改用靜脈普通肝素,監(jiān)測(cè)APTTAPTT。低分子低分子(fnz)肝素肝素第二十五頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 溶栓開(kāi)始后60180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。冠狀動(dòng)脈造影TIMI 或級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)
10、”,但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。 臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常,其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗,應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。療效療效(lioxio)(lioxio)評(píng)估評(píng)估第二十六頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀療效療效(lioxio)(lioxio)評(píng)估評(píng)估溶栓治療(zhlio)開(kāi)始后6090min 內(nèi)ST段抬高至少降低50%(新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià))患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯(mngxin)緩解,但癥狀不典型的患者很難判斷心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移,血清心肌型肌酸激酶同
11、工酶酶峰提前到發(fā)病1218h內(nèi),肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)溶栓治療后23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓第二十七頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀療效(lioxio)評(píng)估:冠狀動(dòng)脈造影判斷金標(biāo)準(zhǔn): TIMI 2或3級(jí)血流表示(biosh)再通 TIMI 3級(jí)為完全性再通 TIMI 0-l級(jí)為溶栓失敗第二十八頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀再通判斷(pndun)1.溶栓后患者胸痛及上腹部不適癥狀緩解2. 溶栓過(guò)程中心電監(jiān)測(cè)可見(jiàn)偶發(fā)室性
12、早搏3.心肌酶可見(jiàn)肌酸激酶同工酶高峰現(xiàn)14小時(shí)(xiosh)出現(xiàn)第二十九頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀溶栓后心電圖第三十頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 盡管及時(shí)的急診直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法,但在現(xiàn)實(shí)(xinsh)醫(yī)療實(shí)踐中仍由于各種主客觀條件限制,沒(méi)法保證所有患者及時(shí)得到PCI治療,尤其對(duì)于偏僻的不發(fā)達(dá)地區(qū),要保證就診后90分鐘內(nèi)打通血管在目前條件下有一定的困難。溶栓的條件及技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單,仍是搶救的有效方法。STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時(shí),如果轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中心的相對(duì)延誤過(guò)久,無(wú)溶栓禁忌癥,應(yīng)考慮就
13、地溶栓。尤其對(duì)于年紀(jì)較輕(65歲),發(fā)病時(shí)間短(2小時(shí))的前壁心肌梗死患者,就地溶栓可能較轉(zhuǎn)運(yùn)PCI更多獲益。有研究指出,對(duì)于發(fā)病2小時(shí)內(nèi)患者,因PCI延誤所導(dǎo)致的益處下降至與就地溶栓治療等效,在65歲的非前壁心肌梗死患者則可達(dá)到168分鐘。說(shuō)明前一類患者更傾向于就地溶栓而后一類患者者更傾向于PCI。 Part 4 溶栓后溶栓后PCI:第三十一頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 溶栓后90分鐘內(nèi)如胸痛不緩解或心電圖ST段回落50%,臨床提示溶栓失敗,應(yīng)盡快行補(bǔ)救PCI。對(duì)于溶栓未成功患者,REACT試驗(yàn)結(jié)果提示,中-高?;颊呙黠@受益于補(bǔ)救性PCI(優(yōu)于再次溶栓或保守治療
14、),包括REACT在內(nèi)的8項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也提示應(yīng)盡早行補(bǔ)救PCI治療。 臨床上常需要判定溶栓后患者是否再通,再通后是否具有再閉塞的風(fēng)險(xiǎn),這類判斷對(duì)后續(xù)治療的選擇至關(guān)重要。 心電圖ST段的回落與胸痛癥狀的緩解對(duì)梗死(n s)相關(guān)動(dòng)脈再通判斷的敏感性,特異性均有限,對(duì)那些溶栓治療后癥狀不很明顯,心電圖有所回落的患者,是否進(jìn)行造影與PCI治療,什么時(shí)候進(jìn)行造影與PCI治療,曾有爭(zhēng)論??傮w看來(lái),隨著藥物,器械與技術(shù)的發(fā)展,溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明顯提高。 Part 4 溶栓后溶栓后PCI:第三十二頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 CARESS-in-AMI對(duì)600
15、例年齡75歲、有1項(xiàng)高危特征(廣泛ST-段抬高、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、MI病史、Killip分級(jí)2、或左室射血分?jǐn)?shù)35%),癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)在不能開(kāi)展PCI處理醫(yī)院內(nèi)開(kāi)始接受半量瑞替普酶、阿昔單抗、肝素和ASA治療的STEMI患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)。所有(suyu)患者隨機(jī)接受急診PCI轉(zhuǎn)診或標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合按需補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)診方案處理。 急診PCI組85.6%的患者完成PCI處理,而標(biāo)準(zhǔn)治療/補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)診組30.3%的患者完成補(bǔ)救性PCI處理。急診PCI較補(bǔ)救性PCI組轉(zhuǎn)診至可開(kāi)展PCI處理中心的中位間隔時(shí)間顯著縮短(110 vs. 180 min,P0.0001)。 急診PCI組的主要終點(diǎn)(包括
16、隨機(jī)化后30天內(nèi)全因死亡、再梗死、和難治性心肌缺血在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn))發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)治療/補(bǔ)救性PCI組顯著減少(4.4% vs. 10.7%,P=0.004)(NNT=17)。兩組30天時(shí)嚴(yán)重出血(3.4% vs. 2.3%,P=0.47))和腦卒中(0.7% vs. 1.3%,P=0.50)發(fā)生率無(wú)顯著差異。 這些結(jié)果表明,對(duì)于在不能開(kāi)展PCI處理醫(yī)院內(nèi)接受半量纖維蛋白溶解治療(阿昔單抗、肝素、和ASA)藥物預(yù)處理的高危STEMI患者,即刻轉(zhuǎn)診接受PCI處理的治療結(jié)果較好,而不是繼續(xù)給予內(nèi)科治療并只在獲得再灌注失敗證據(jù)時(shí)轉(zhuǎn)診補(bǔ)救性PCI處理。第三十三頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12
17、.26-優(yōu)秀第三十四頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 I類推薦: 接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng),推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療:(1)年齡24 h)PCI:在對(duì)此類患者詳細(xì)臨床評(píng)估后,擇期PCI的推薦指征為: 病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I,C); 病變適宜PCI且有自發(fā)(zf)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I,B); 病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I,B); 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)O40),也應(yīng)考慮行PCI治療(1I a,C); 對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24 h后行PCI(II b,C)。 對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全
18、閉塞、無(wú)癥狀的12支血管病變,無(wú)心肌缺血表現(xiàn),血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者,不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI(,B)。第三十九頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 患者患者(hunzh)(hunzh)轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 患者經(jīng)治療后已無(wú)明顯不適,患者經(jīng)治療后已無(wú)明顯不適,出院時(shí)未在素有前胸及上腹部出院時(shí)未在素有前胸及上腹部(f b)(f b)疼痛不適。查體無(wú)陽(yáng)性體疼痛不適。查體無(wú)陽(yáng)性體征。征。 出院出院(ch yun)(ch yun)帶藥帶藥 1.1.阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片0.1g po 1/0.1g po 1/早早 2.2.阿托伐他丁鈣片阿托伐他丁鈣片20mg po 1/20mg po 1/晚晚 3.3. 氫氯吡格雷氫氯吡格雷75mg po 1/75mg po 1/早早 倍他樂(lè)克緩釋片倍他樂(lè)克緩釋片47.5mg 1/47.5mg 1/早早 單硝酸單硝酸異山梨酯緩釋片 60mg 1/1/早早 泮托拉唑泮托拉唑40mg 1/40mg 1/早早 11.15(Day9)出院第四十頁(yè),共四十二頁(yè)。一例心肌梗塞患者的病例討論12.26-優(yōu)秀 感謝您的
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