城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、 社會保險是國家通過立法建立的一種社會保障社會保險是國家通過立法建立的一種社會保障制度制度, ,目的是使勞動者在因年老、患病、傷殘、生目的是使勞動者在因年老、患病、傷殘、生育、失業(yè)、死亡等原因喪失勞動能力，暫時中斷勞育、失業(yè)、死亡等原因喪失勞動能力，暫時中斷勞動或中斷就業(yè)，本人及其供養(yǎng)的家屬失去生活來源動或中斷就業(yè)，本人及其供養(yǎng)的家屬失去生活來源時，能夠從社會（國家）獲得物質(zhì)幫助。時，能夠從社會（國家）獲得物質(zhì)幫助。l 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險l 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險l 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險 保障性保障性 強制性強制性 互濟性互濟性 福利性福利性 社會性

2、社會性 l社保社保廣覆蓋、低保障廣覆蓋、低保障l商保商保滿足不同人群的不同需求滿足不同人群的不同需求l 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險l 城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險一、實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵一、實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循的四個原則循的四個原則1 1、基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)與我市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)與我市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)相適應(yīng)2 2、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理實行屬地管理3 3、基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)、基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共

3、同負擔(dān)4 4、基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合、基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合二、職工基本醫(yī)療保險制度二、職工基本醫(yī)療保險制度基本原則：基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平籌資水平要根據(jù)要根據(jù)財政和企業(yè)實際財政和企業(yè)實際承受能力確定承受能力確定基本醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險制度覆蓋覆蓋所有用人單位和職工所有用人單位和職工基本醫(yī)療保險費用由基本醫(yī)療保險費用由單位和單位和 個人共同合理負擔(dān)個人共同合理負擔(dān) 建立

4、醫(yī)療保險建立醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金： 個人賬戶：個人賬戶：基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險的的覆覆蓋蓋范范圍圍德陽市境內(nèi)企業(yè)德陽市境內(nèi)企業(yè) 機關(guān)機關(guān)事業(yè)單位事業(yè)單位社會團體社會團體民辦非企業(yè)單位民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)國有企業(yè)集體企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)外商投資企業(yè)股份、私營企業(yè)股份、私營企業(yè)三、參保范圍三、參保范圍有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工四、基本醫(yī)療保險費的構(gòu)成四、基本醫(yī)療保險費的構(gòu)成由由和和共同繳納共同繳納用人單位用人單位繳費比例繳費比例職工工資職工工資總額的總額的7%左右左右職工個人職工個人繳費比例繳費比例本人工資收入本人工資收入的的2%左右左右統(tǒng)籌基金統(tǒng)

5、籌基金個人賬戶個人賬戶70%70%30%30%100%100%l 退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。 l 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由其再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)繳費和個人繳費，均由其再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的地上年度職工平均工資的6060為基數(shù)繳納。為基數(shù)繳納。 l 企業(yè)在撤銷、破產(chǎn)時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)企業(yè)在撤銷、破產(chǎn)時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費實際支療保險費，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費實際支出額，為退休人員一次性繳納出額，為退休人員

6、一次性繳納1010年的基本醫(yī)療保年的基本醫(yī)療保險費。險費。 五、起付標(biāo)準(zhǔn)五、起付標(biāo)準(zhǔn)“門坎費門坎費” 一級醫(yī)院：一級醫(yī)院：400400元元 二級醫(yī)院：二級醫(yī)院：600600元元 三級醫(yī)院：三級醫(yī)院：900900元元 轉(zhuǎn)外地醫(yī)院：轉(zhuǎn)外地醫(yī)院：14001400元元 六、支付限額六、支付限額上年度職工平均工資的上年度職工平均工資的6 6倍倍七、不在報銷范圍費用（自費）七、不在報銷范圍費用（自費） 掛號費、服務(wù)項目、社保范圍以外的藥品費、掛號費、服務(wù)項目、社保范圍以外的藥品費、不予支付診療項目的材料費。不予支付診療項目的材料費。八、個人承擔(dān)部分：八、個人承擔(dān)部分：A A、起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費用；、

7、起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費用；B B、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂限額以下按比例支付以外、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂限額以下按比例支付以外的費用；的費用； C C、封頂限額以上的費用；、封頂限額以上的費用；D D、特殊診療項目和、特殊診療項目和“乙類目錄乙類目錄”藥品應(yīng)由個人首藥品應(yīng)由個人首先負擔(dān)先負擔(dān)15%15%的費用；的費用；E E、基本醫(yī)療保險支付范圍以外的費用；、基本醫(yī)療保險支付范圍以外的費用；F F、個人帳戶不足支付的門診費用。、個人帳戶不足支付的門診費用。在住院期間和門診特定項目發(fā)生的統(tǒng)在住院期間和門診特定項目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金

8、支付部分的醫(yī)以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費用療費用在住院期間和門診特定項目發(fā)生的起在住院期間和門診特定項目發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費用要醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險帳戶支付項目基本醫(yī)療保險帳戶支付項目個人帳戶個人帳戶統(tǒng)籌帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或持外配處方到在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或持外配處方到定點零售藥店購藥的費用；定點零售藥店購藥的費用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；九、個人帳戶、統(tǒng)籌帳戶支付項目九、個人帳戶、統(tǒng)籌帳戶支付項目基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶的支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶的支付起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額

9、最高支付限額支付比例支付比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別分檔確定根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別分檔確定上年度本市職工社會平均工資上年度本市職工社會平均工資的的6倍倍一般按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保一般按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶支付險統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶支付十、統(tǒng)籌帳戶支付項目十、統(tǒng)籌帳戶支付項目 十一、住院醫(yī)療費計算公式：十一、住院醫(yī)療費計算公式：l 住院醫(yī)療費按以下公式報銷：住院醫(yī)療費按以下公式報銷：（一次住院費用（一次住院費用 起付標(biāo)準(zhǔn)個人應(yīng)負擔(dān)和不在起付標(biāo)準(zhǔn)個人應(yīng)負擔(dān)和不在報銷范圍的費用）報銷范圍的費用）報銷比例報銷比例報銷比例報銷比例（1 1）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院：在職職工：）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院：在職職工：(75%+(75%

10、+（年齡（年齡0.250.25）%)%) 退休人員：退休人員：(78%+(78%+（年齡（年齡0.250.25）%)%)（2 2）轉(zhuǎn)外地醫(yī)院：）轉(zhuǎn)外地醫(yī)院：在職職工：在職職工：(70%+(70%+（年齡（年齡0.250.25）%)%) 退休人員：退休人員：(73%+(73%+（年齡（年齡0.250.25）%)%)（3 3）9090歲以上人員的報銷比例為歲以上人員的報銷比例為100%100%自付部分自付部分起付線起付線封頂線封頂線基本醫(yī)療報銷部分基本醫(yī)療報銷部分自付部分自付部分自付部分自付部分 l 4848歲員工，發(fā)生醫(yī)療費歲員工，發(fā)生醫(yī)療費100000100000元，自費元，自費1500015

11、000元，元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷：在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷： （1000001000001500015000900900）87%=7316787%=73167元元l 該該4040歲員工本年度內(nèi)第二次住院，發(fā)生醫(yī)療費歲員工本年度內(nèi)第二次住院，發(fā)生醫(yī)療費130000130000元，自費元，自費3000030000元，在德陽市醫(yī)院住院，基元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷：本醫(yī)療報銷： （1300001300003000030000800800）87%=8630487%=86304元元基本本次實際報銷為：基本本次實際報銷為：15000015000073167=7683373167=

12、76833元元l 該該4040歲員工本年度內(nèi)第三次住院，發(fā)生醫(yī)療費歲員工本年度內(nèi)第三次住院，發(fā)生醫(yī)療費2000020000元，自費元，自費50005000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷為：醫(yī)療報銷為：0 0元元l 該該4040歲員工三次住院，共花費醫(yī)療費歲員工三次住院，共花費醫(yī)療費2525萬元，基萬元，基本醫(yī)療報銷了本醫(yī)療報銷了1515萬元，個人負擔(dān)萬元，個人負擔(dān)1010萬元。萬元。l 住院補充醫(yī)療保險按以下公式報銷：（一次住院費用（一次住院費用 起付標(biāo)準(zhǔn)不在報銷范圍的費起付標(biāo)準(zhǔn)不在報銷范圍的費用用 基本醫(yī)療保險報銷額）基本醫(yī)療保險報銷額）90%90%城鎮(zhèn)職工補充

13、醫(yī)療保險待遇城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險待遇 封頂金額為：封頂金額為：4040萬元萬元起付線起付線封頂線封頂線基本醫(yī)療報銷部分基本醫(yī)療報銷部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分基本醫(yī)療報銷部分基本醫(yī)療報銷部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分補充賠付補充賠付補充賠付補充賠付 l 4848歲員工，發(fā)生醫(yī)療費歲員工，發(fā)生醫(yī)療費100000100000元，自費元，自費1500015000元，在德元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷：陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷： （1000001000001500015000900900）87%=7316787%=73167元元 本次基本報銷占比為：

14、本次基本報銷占比為：73.17%73.17%補充醫(yī)療報銷： （1000001500090073167）90%=9839.7元l 該該4040歲員工本年度內(nèi)第二次住院，發(fā)生醫(yī)療費歲員工本年度內(nèi)第二次住院，發(fā)生醫(yī)療費130000130000元，元，自費自費3000030000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷：元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷： （1300001300003000030000800800）87%=8630487%=86304元元基本本次實際報銷為：基本本次實際報銷為：15000015000073167=7683373167=76833元元本次基本報銷占比：本次基本報銷占比：59.

15、1%59.1%補充醫(yī)療報銷：補充醫(yī)療報銷： （13000013000030000300008008007683376833）90%=20130.390%=20130.3元元l 該該4040歲員工本年度內(nèi)第三次住院，發(fā)生醫(yī)療費歲員工本年度內(nèi)第三次住院，發(fā)生醫(yī)療費2000020000元，自費元，自費50005000元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷元，在德陽市醫(yī)院住院，基本醫(yī)療報銷為：為：0 0元元補充醫(yī)療報銷：補充醫(yī)療報銷： （200002000050005000700700）90% = 1287090% = 12870元元 該該4040歲員工三次住院，共花費醫(yī)療費歲員工三次住院，共花費醫(yī)療費2

16、525萬元，基本醫(yī)萬元，基本醫(yī)療報銷了療報銷了1515萬元，補充報銷了萬元，補充報銷了4284042840元，個人負擔(dān)元，個人負擔(dān) 5716057160元。元。繳繳 費費 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)20112011年德陽市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：年德陽市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：140140元元/ /人人其中個人繳費其中個人繳費110110元元/ /人人基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金補助基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金補助3030元元/ /人人報報 銷銷 辦辦 法法在德陽市轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)院住院的，出院時本人不再交在德陽市轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)院住院的，出院時本人不再交納應(yīng)由補充醫(yī)療保險賠付的費用，由醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療納應(yīng)由補充醫(yī)療保險賠付

17、的費用，由醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療保險機構(gòu)向中國人壽保險公司申請賠付。保險機構(gòu)向中國人壽保險公司申請賠付。在外地定點醫(yī)院住院的，出院后在外地定點醫(yī)院住院的，出院后3030天內(nèi)將出院證明、復(fù)天內(nèi)將出院證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費用清單、收費發(fā)票等報醫(yī)療保險機構(gòu)審式處方、醫(yī)療費用清單、收費發(fā)票等報醫(yī)療保險機構(gòu)審核后，與基本醫(yī)療保險一起賠付。核后，與基本醫(yī)療保險一起賠付。職工醫(yī)療保險的不足職工醫(yī)療保險的不足l 門診，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人支付部分門診，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人支付部分l 統(tǒng)籌基金支付需個人按比例自付部分統(tǒng)籌基金支付需個人按比例自付部分l 門診，住院大額醫(yī)療互助支付需個人按比例自付部分門診，住院大額醫(yī)療互

18、助支付需個人按比例自付部分不足不足11個人還須自付部分總結(jié)個人還須自付部分總結(jié)全部由個人支付全部由個人支付統(tǒng)籌基金支付，統(tǒng)籌基金支付，個人也須負擔(dān)一定比例個人也須負擔(dān)一定比例個人和個人賬戶自付個人和個人賬戶自付封頂標(biāo)準(zhǔn)封頂標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)未來人類的壽命只有越來越長，未來人類的壽命只有越來越長，當(dāng)年老時伴隨著可能不只是，當(dāng)年老時伴隨著可能不只是，還有還有，您準(zhǔn)備好了您準(zhǔn)備好了不足不足22社會保險不保的醫(yī)療服務(wù)社會保險不保的醫(yī)療服務(wù)在住院期間，僅可以使用基本醫(yī)療保險在住院期間，僅可以使用基本醫(yī)療保險藥品目錄藥品目錄中所列的藥品。超出范圍中所列的藥品。超出范圍外的，醫(yī)保不予支付；外的，醫(yī)保不予支

19、付；不足不足33社會保險不保的診療項目社會保險不保的診療項目在住院時，當(dāng)大夫問您在住院時，當(dāng)大夫問您“這個換肝手術(shù)，若能這個換肝手術(shù)，若能使用高科技術(shù)移植手術(shù)，會增加手術(shù)的成功率，使用高科技術(shù)移植手術(shù)，會增加手術(shù)的成功率，但是是社保不保項目但是是社保不保項目”您準(zhǔn)備好您準(zhǔn)備好可自由支配的住院手術(shù)醫(yī)療費用，住可自由支配的住院手術(shù)醫(yī)療費用，住院前后追蹤門診院前后追蹤門診/康復(fù)費用康復(fù)費用 ，及萬一住院期間及萬一住院期間需轉(zhuǎn)院治療的救護車費用需轉(zhuǎn)院治療的救護車費用嗎？嗎？不足不足44社會保險不保的診療服務(wù)社會保險不保的診療服務(wù)住院時不是只有住院時不是只有直接治療費直接治療費還有還有看護費看護費急救車費急救車費高級床位費高級床位費營養(yǎng)費營養(yǎng)費恢復(fù)費恢復(fù)費不足不足55無收入補助金無收入補助金在住院期間，除了直接的治療費用支出外，在住院期間，除了直接的治療費用支出外，您還有您