處方點評及案例分析講述

1、處方點評及用藥案例分析哈醫(yī)大二院藥學(xué)部哈醫(yī)大二院藥學(xué)部 1234門診處方點評及分析門診處方點評及分析2 2醫(yī)院處方點評管理規(guī)范醫(yī)院處方點評管理規(guī)范( (試行試行) )1 1病區(qū)用藥醫(yī)囑點評及分析病區(qū)用藥醫(yī)囑點評及分析3 3醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）20102010年年2 2月月1010日日衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201020102828號號醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）總總 則則組織組織管理管理處方點評處方點評 的實施的實施處方點評處方點評 的結(jié)果的結(jié)果 點評結(jié)果的點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)督監(jiān)督管理管理管理管理規(guī)范規(guī)范一一二二三三

2、四四五五六六總則總則評價處方評價處方書寫的規(guī)范性書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性用藥的適宜性，發(fā)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，實施干預(yù)和改進(jìn)，促現(xiàn)存在或潛在的問題，實施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)合理用藥進(jìn)合理用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性適宜性由醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療由醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院醫(yī)療管醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門理部門和藥學(xué)部門共同實施共同實施處方點評專家組處方點評專家組組織組織管理管理處方點評工作小組處方點評工作小組處方點評處方點評的實施的實施門急診處方：抽

3、樣率門急診處方：抽樣率總處方量的總處方量的1 1 點評絕對數(shù)：點評絕對數(shù)： 100100張張月月病區(qū)用藥醫(yī)囑單：病區(qū)用藥醫(yī)囑單： 抽樣率抽樣率( (按出院病歷數(shù)計按出院病歷數(shù)計)1%)1% 點評病歷絕對數(shù)：點評病歷絕對數(shù)：3030份份月月 處方點評工作表處方點評工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點點 評評 人：人： 填表日期：填表日期： 序序號號處方處方日期日期年年齡齡診斷診斷藥藥品品品品種種抗抗菌菌藥藥注注射射劑劑國家基國家基本藥物本藥物品種數(shù)品種數(shù)藥品藥品通用通用名數(shù)名數(shù)處處方方金金額額處方處方醫(yī)師醫(yī)師審核、調(diào)審核、調(diào)配藥師配藥師核對、核對、發(fā)藥藥發(fā)藥藥師師是否合是否合理理(0/1)(0/

4、1)存在問題存在問題( (代碼代碼) )1 12 23 34 45 5總計總計A=A= C= C= E= E= G= G=I=I=K=K=O=O=平均平均B=B=L=L=P=P=D=D=F=F=H=H=J=J=處方點評處方點評的實施的實施醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項處方點評制度醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項處方點評制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容對特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點評對特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點評特定藥物特定藥物超說明書、腫瘤患者超說明書、腫瘤患者國家基本藥物國家基本藥物血液制品血

5、液制品中藥注射劑中藥注射劑激素激素腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑抗菌藥物抗菌藥物圍手術(shù)期用藥圍手術(shù)期用藥合理處方合理處方不合理處方不合理處方不規(guī)范處方不規(guī)范處方處方點評處方點評的結(jié)果的結(jié)果用藥不適宜處方用藥不適宜處方超常處方超常處方新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡處方內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難辨處方內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難辨未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未使用藥品規(guī)范名稱未使用藥品規(guī)范名稱藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清 用法、用量使用用法、用量使用“遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑” 等含糊不清字句等含

6、糊不清字句修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致不規(guī)范處方不規(guī)范處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未使用藥品規(guī)范名稱未使用藥品規(guī)范名稱單張門急診處方單張門急診處方5 5種藥品種藥品處方用量處方用量: :門診門診7 7日日, ,急診急診3 3日日, ,延長未注明理由延長未注明理由藥師未審核處方適宜性藥師未審核處方適宜性麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物未按

7、照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具中藥飲片未按要求開具中藥飲片未按要求開具不規(guī)范處方不規(guī)范處方遴選的藥品遴選的藥品重復(fù)給藥重復(fù)給藥劑型或給藥途徑劑型或給藥途徑無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥用法、用量用法、用量適應(yīng)證適應(yīng)證配伍或相互作用配伍或相互作用用藥不適宜處方用藥不適宜處方超超常常處處方方無適應(yīng)無適應(yīng)證用藥證用藥 開具開具高價藥高價藥超說明書超說明書 用藥用藥開具開具2 2種以上藥理種以上藥理 作用相同藥物作用相同藥物無正當(dāng)理由無正當(dāng)理由門診處方點評及分析門診處方點評及分析合格處方合格處方前記內(nèi)容缺

8、項前記內(nèi)容缺項無藥品通用名無藥品通用名無藥品通用名無藥品通用名數(shù)量標(biāo)示不清數(shù)量標(biāo)示不清無藥品通用名無藥品通用名無規(guī)格無規(guī)格無用法用量無用法用量前記內(nèi)容缺項前記內(nèi)容缺項無藥品通用名無藥品通用名無規(guī)格無規(guī)格用藥與臨床診斷不符用藥與臨床診斷不符用藥與臨床診斷不符用藥與臨床診斷不符病區(qū)用藥醫(yī)囑點評及分析病區(qū)用藥醫(yī)囑點評及分析一般情況一般情況男，男，7272歲，歲，70Kg70Kg主主 訴訴突發(fā)右側(cè)肢體無力、意識不清突發(fā)右側(cè)肢體無力、意識不清15h15h入院前突發(fā)右側(cè)肢體無力倒地入院前突發(fā)右側(cè)肢體無力倒地, , 呼之不應(yīng)呼之不應(yīng), ,左側(cè)肢體抽搐左側(cè)肢體抽搐, ,約約3 3分鐘緩解分鐘緩解, , 仍意識

9、不清仍意識不清現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史既既 往往 史史高血壓病高血壓病2020年，否認(rèn)藥物過敏史年，否認(rèn)藥物過敏史查查 體體T38.3,T38.3,昏迷昏迷, ,疼痛刺激有反應(yīng)疼痛刺激有反應(yīng), , 右側(cè)病理征右側(cè)病理征(+)(+)輔助檢查輔助檢查頭顱頭顱CTCT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死檢驗報告檢驗報告WBC12.8WBC12.810109 9/L/L，中性，中性97.7%97.7%，鉀，鉀5.5mmol/L5.5mmol/L，鈉鈉129mmol/L129mmol/L，肌酐，肌酐200200mol/Lmol/L診斷：腦梗死；腎功能受損診斷：腦梗死；腎功能受

10、損1. 20%1. 20%甘露醇甘露醇250ml250ml，qidqid，ivgttivgtt2. 2. 燈盞細(xì)辛燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml40ml+5%Glu.250ml，qdqd，ivgttivgtt3. 3. 奧扎格雷奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml120mg+5%Glu.250ml，qdqd，ivgttivgtt4. 4. 依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml30mg+5%Glu.100ml，qdqd，ivgttivgtt5. 5. 頭孢他啶頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml3g+0.9%NaCL100ml，qdqd，ivgttivgtt6.

11、6. 珍肽珍肽60mg+0.9%NaCL250ml60mg+0.9%NaCL250ml，qdqd，ivgttivgtt7. 7. 曲奧曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml1050mg+0.9%NaCL250ml，qdqd，ivgttivgtt珍肽：注射用腦蛋白水解物珍肽：注射用腦蛋白水解物 曲奧：注射用腦蛋白水解物曲奧：注射用腦蛋白水解物男，男，7272歲，歲，70Kg70Kg，肌酐，肌酐200200 mol/L mol/L 20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，qidqid，ivgttivgtt用藥分析：用藥分析：甘露醇可加重腎功能損害，甚至導(dǎo)致腎衰竭甘露醇可加重腎功能損害，

12、甚至導(dǎo)致腎衰竭建議：減少甘露醇用量，特別是每次用量，可甘建議：減少甘露醇用量，特別是每次用量，可甘露醇露醇125ml125ml靜點與托拉塞米靜點與托拉塞米20mg 20mg 靜推，交替應(yīng)用靜推，交替應(yīng)用燈盞細(xì)辛燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml40ml+5%Glu.250ml，qdqd，ivgttivgtt奧扎格雷奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml120mg+0.9%NaNL250ml，qdqd，ivgttivgtt用藥分析：用藥分析：燈盞細(xì)辛：燈盞細(xì)辛：其酚酸類成分可能游離析出，其酚酸類成分可能游離析出， 不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍燈盞細(xì)辛與燈盞細(xì)辛與

13、5%Glu5%Glu存在配伍禁忌存在配伍禁忌 400400種中西藥注射液臨床配伍檢索表種中西藥注射液臨床配伍檢索表腦梗死急性期不宜使用血管擴(kuò)張藥，可導(dǎo)致腦梗死急性期不宜使用血管擴(kuò)張藥，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。奧扎格雷：成人奧扎格雷：成人404080mg/80mg/次，次，1 12 2次次/ /天天男，男，7272歲，歲，70Kg70Kg，肌酐，肌酐200200 mol/Lmol/L依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml30mg+5%Glu.100ml，qdqd，ivgttivgtt用藥分析：用藥分析：可致腎功能衰竭加重，易引起急性腎衰，應(yīng)慎用可致腎功能衰竭加

14、重，易引起急性腎衰，應(yīng)慎用原則上必須用生理鹽水稀釋原則上必須用生理鹽水稀釋( (說明書說明書) )腦保護(hù)劑，可抑制腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷腦保護(hù)劑，可抑制腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷7272歲，歲，WBC12.8WBC12.810109 9/L/L，中性，中性97.7%97.7%頭孢他啶頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml3g+0.9%NaNL100ml，qdqd，ivgttivgtt用藥分析：用藥分析：頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素常用量：常用量：4 46g/6g/日，分日，分2 23 3次靜脈滴注次靜脈滴注腎功明顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量腎功明

15、顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量老年人，劑量減至正常量老年人，劑量減至正常量2/32/31/21/2，應(yīng)，應(yīng)3g/3g/日日肌酐肌酐200200 mol/L mol/L ，有抽搐史，有抽搐史用藥分析：用藥分析：珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復(fù)用藥珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復(fù)用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝神經(jīng)營養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝急性期不宜用腦營養(yǎng)劑，腦細(xì)胞耗氧增加，加重?fù)p傷急性期不宜用腦營養(yǎng)劑，腦細(xì)胞耗氧增加，加重?fù)p傷禁忌：禁忌：1.1.癲癇持續(xù)狀態(tài)；癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.2.嚴(yán)重腎功能不良者嚴(yán)重腎功能不良者珍肽珍肽60mg+0.9%NaCL250

16、ml60mg+0.9%NaCL250ml，qdqd，ivgttivgtt曲奧曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml1050mg+0.9%NaCL250ml，qdqd，ivgttivgtt用藥不合理之處用藥不合理之處重復(fù)給藥重復(fù)給藥用法用量用法用量藥品遴選藥品遴選配伍禁忌配伍禁忌一般情況一般情況男，男，1818歲歲頭痛，伴發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐頭痛，伴發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐2020天天查查 體體輔助檢查輔助檢查CSFCSF：蛋白增高，腦電圖：全導(dǎo)聯(lián)廣泛慢波：蛋白增高，腦電圖：全導(dǎo)聯(lián)廣泛慢波淺昏迷、雙側(cè)淺昏迷、雙側(cè)babinskibabinski征征(+)(+)主主 訴訴病病 程程予抗病

17、毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現(xiàn)紅腫，外科會診為甲溝炎，予左氧氟沙出現(xiàn)紅腫，外科會診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴星治療，靜滴2020分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作診斷診斷: :病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎4.4.左氧氟沙星左氧氟沙星0.3g0.3g，qdqd，ivgttivgtt3.3.氟比洛芬酯氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgttivgtt2.2.魯米那魯米那0.1g0.1g，bidbid，imim1.1.阿昔洛韋阿昔洛韋0.25g+0

18、.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt用藥分析：用藥分析：氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛對癥治療氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛對癥治療左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療治療采用阿昔洛韋、魯米那治療正確治療采用阿昔洛韋、魯米那治療正確用藥分析：用藥分析：喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發(fā)抽搐喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發(fā)抽搐氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、諾氟沙星者氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、諾氟沙星者驚厥是喹諾酮類藥對驚厥是喹諾酮類藥對CNSCNS的嚴(yán)重毒性作用的嚴(yán)重毒性作用左氧氟

19、沙星禁忌：左氧氟沙星禁忌： 癲癇癲癇用藥不合理之處用藥不合理之處不良的相互作用不良的相互作用用藥禁忌用藥禁忌一般情況一般情況男，男，6161歲歲發(fā)熱發(fā)熱4 4天，伴精神異常天，伴精神異常1 1天天查查 體體既既 往往 史史T38T38，神清躁動，查體不合作，視乳頭，神清躁動，查體不合作，視乳頭未見水腫，頸強(qiáng)直，腦膜刺激征未見水腫，頸強(qiáng)直，腦膜刺激征(+)(+)糖尿病糖尿病3 3年年主主 訴訴輔助檢查輔助檢查腰穿壓力腰穿壓力330mmH330mmH2 2O O，CSFCSF常規(guī)示常規(guī)示W(wǎng)BC510WBC51010106 6/L/L單核為主，蛋白單核為主，蛋白125mg/dl125mg/dl，糖、

20、氯均低于正常值，糖、氯均低于正常值涂片菌培養(yǎng)涂片菌培養(yǎng)(-) (-) ，結(jié)核抗體，結(jié)核抗體(-),PPD (+)(-),PPD (+)診斷：結(jié)核性腦膜腦炎診斷：結(jié)核性腦膜腦炎1.1.利福平利福平0.45g0.45g，tidtid，popo2.2.異煙肼異煙肼0.3g0.3g，qdqd，po po 3.3.乙胺丁醇乙胺丁醇0.25g0.25g，tidtid，popo4.4.吡嗪酰胺吡嗪酰胺0.25g0.25g，tidtid，popo5.5.甘露醇甘露醇125ml125ml，q8hq8h，ivgttivgtt6.6.潑尼松潑尼松10mg10mg，qdqd，popo7.7.維生素維生素B B6 61

21、0mg10mg，tidtid，popo用藥分析：用藥分析：WHOWHO建議對結(jié)腦抗結(jié)核方案至少包括異煙肼、利福平建議對結(jié)腦抗結(jié)核方案至少包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺和吡嗪酰胺3 3種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙用藥分析用藥分析：患者存在顱內(nèi)壓增高，為炎癥水腫所致，可給患者存在顱內(nèi)壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫水藥如甘露醇，降顱壓治療予滲透性脫水藥如甘露醇，降顱壓治療潑尼松

22、潑尼松10mg10mg，qdqd，popo維生素維生素B B6 6 10mg10mg，tidtid，popo結(jié)腦急性期可給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，結(jié)腦急性期可給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，減輕中毒癥狀，防止粘連減輕中毒癥狀，防止粘連VBVB6 6有助于防止或減輕抗結(jié)核藥所致周圍神經(jīng)炎有助于防止或減輕抗結(jié)核藥所致周圍神經(jīng)炎及及VBVB6 6缺乏缺乏甘露醇甘露醇125ml125ml，q8hq8h，ivgttivgtt用藥不合理之處用藥不合理之處聯(lián)合用藥不適宜聯(lián)合用藥不適宜一般情況一般情況男，男，6060歲歲右手麻木右手麻木3 3年，進(jìn)展加重年，進(jìn)展加重4 4個月個月現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史四年前行胃大部切

23、除術(shù)四年前行胃大部切除術(shù)既既 往往 史史右手麻木向上發(fā)展，漸左側(cè)肢體麻木右手麻木向上發(fā)展，漸左側(cè)肢體麻木主主 訴訴腱反射減退，雙髂骨以下音叉振動覺減腱反射減退，雙髂骨以下音叉振動覺減退，跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，退，跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，RombergRomberg征征(+)(+)檢驗報告檢驗報告VBVB1212：30pg/ml30pg/ml，葉酸：，葉酸：3.84ng/ml3.84ng/ml查查 體體診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性維生素維生素B B1212:30pg/ml:30pg/ml，葉酸，葉酸:3.84ng/ml:3.84ng/ml1.1.維生素維生素B B1212片：片：0.5mg0.5mg，bid, pobid, po2.2.葉酸：葉酸：0.1g0.1g，tidtid，popo用藥醫(yī)囑