糖尿病診療指南

1、2012年ADA糖尿病診療指南 全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-09 16:29 發(fā)表者：王新軍 (訪問人次：5714) 美國糖尿病協(xié)會王新軍 于文 譯目前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)A1C6.5%。試驗應(yīng)該用美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃組織（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）認(rèn)證的方法進行，并與糖尿病控制和并發(fā)癥研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的檢測進行標(biāo)化。濱州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科王新軍或空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時未攝入熱量。或OGTT

2、2h血糖11.1 mmol/L。試驗應(yīng)按世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進行，用相當(dāng)于75 g無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷。或在有高血糖的典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖11.1 mmol/L。如無明確的高血糖，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)。在無癥狀患者中進行糖尿病篩查 在無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素（見“2012年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”中的表4），應(yīng)該從任何年齡開始篩查糖尿病并評估將來糖尿病的風(fēng)險。對沒有這些危險因素的人群，應(yīng)從45歲開始篩查。（B） 如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次。（E） 為篩查糖尿病或評估未來糖尿病的風(fēng)險，A1C、FPG或2h 75

3、g OGTT均可使用。（B） 對于那些已經(jīng)明確未來糖尿病風(fēng)險增加的人群，應(yīng)該進一步評估并治療其他心血管疾?。–VD）危險因素。（B）妊娠期糖尿病的篩查和診斷 在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法篩查未診斷的2型糖尿病。（B） 未知是否具有糖尿病的孕婦，在妊娠2428周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點見“2012年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”表6。（B） 妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后612周用除A1C以外的方法篩查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（B） 如發(fā)現(xiàn)有妊娠糖尿病病史的婦女為糖尿病前期，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治

4、療以預(yù)防糖尿病（A）預(yù)防/延緩2型糖尿病 對于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或A1C 在5.76.4%之間（E）的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到具有有效持續(xù)支持計劃的單位，以減輕體重7%，增加體力活動，每周進行至少150分鐘中等強度（如步行）的體力活動。（B） 定期隨訪咨詢對成功非常重要。（B） 基于糖尿病預(yù)防的花費效益比，這種咨詢的費用應(yīng)由第三方支付。（E） 對于IGT（A）、IFG（E）或A1C 在5.76.4%之間（E），特別是那些BMI35kg/m2，年齡60歲和以前有GDM的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療預(yù)防2型糖尿病。（A） 建議糖尿病前期患者應(yīng)該每年進行檢測以觀察是否進

5、展為糖尿病。（E）血糖監(jiān)測 采用每日多次胰島素注射或胰島素泵治療的患者，應(yīng)該每日進行3次或以上自我檢測血糖（SMBG）。（B） 對于胰島素注射次數(shù)少、非胰島素治療或僅用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）的患者，SMBG或許有助指導(dǎo)治療。（E） 為使餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，餐后SMBG或許有用。（E） 處方SMBG后，應(yīng)確?；颊攉@得SMBG技術(shù)并用以調(diào)整治療的初始指導(dǎo)和定期隨訪評估。（E） 對于年齡25歲以上的1型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）并聯(lián)合胰島素強化治療，是降低A1C的有效方法。（A） 雖然CGM在兒童、青少年和青年患者中降低A1C的證據(jù)不強，但CGM或許有對該人群有所幫助。是否成功與這種儀器的持

6、續(xù)使用具有相關(guān)性。（C） 在無癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種輔助工具。（E）A1C 對于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少進行兩次A1C檢測。（E） 對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，應(yīng)每年進行四次A1C檢測。（E） 應(yīng)用即時A1C檢測有助及時更改治療方案。（E）成人的血糖控制目標(biāo) 已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（B） 如果某些患者無明顯的低血糖或其他治療副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如6.5%）或許也是合理的。這些患

7、者或許包括那些糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長和無明顯心血管并發(fā)癥的病人。（C） 對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病及糖尿病病程較長的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，較寬松的A1C目標(biāo)（如64歲患者，如5年前接種過需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后。（C）l 成年糖尿病患者接種乙肝疫苗應(yīng)按照疾病控制中心的建議進行。（C）高血壓血壓控制篩查和診斷糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者，應(yīng)

8、該改天重復(fù)測量。再次測量收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg，確診為高血壓。（C）目標(biāo)l 大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)130 mmHg是合適的。（C）l 基于患者特點和對治療的反應(yīng)，略高或略低的收縮壓壓目標(biāo)可能是合適的。（B）l 糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在80 mmHg。（B）治療l 收縮壓130139 mmHg或者舒張壓8089 mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍不達(dá)標(biāo)，則加用降壓藥物治療。（E）l 在診斷或隨訪時，較嚴(yán)重的高血壓患者（收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg），除接受生活方式治療外，還應(yīng)接受藥物治療。（A）l 高血壓的生活方式治療包括超重者減輕

9、體重；包含低鹽飲食、增加鉀的攝入的DASH飲食方式；適量飲酒；以及增加體力活動。（B）l 合并高血壓的糖尿病患者藥物治療方案應(yīng)該包括一類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果一類不能耐受，應(yīng)該用另一類代替。（C）l 為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需多種藥物聯(lián)合治療（最大劑量的2種或多種藥物）。（B）l 一種或多種降壓藥應(yīng)在睡前服用。（A）l 如果已經(jīng)應(yīng)用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測腎功和血鉀水平。（E）l 患糖尿病和慢性高血壓的孕婦，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACE抑制劑和ARBs均屬禁忌。

10、（E）血脂異常血脂治療篩查l 大多數(shù)成人糖尿病患者每年應(yīng)至少檢測一次空腹血脂。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG2.6mmol/L或者具有多個CVD危險因素，建議在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，考慮使用他汀類藥物治療。（E）l 沒有CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)值是LDL-C 2.6 mmol/L。（A）l 伴有CVD的糖尿病患者，應(yīng)使用大劑量他汀使LDL-C1.8 mmol/L。（B）l 如果最大耐受劑量的他汀沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL膽固醇比基線降低約3040%是另一個替代目標(biāo)。（A）l 其他指標(biāo)的治療目標(biāo)是TG 1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L

11、。然而，他汀類藥物控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇。（C）l 如果最大耐受劑量他汀沒有達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用他汀和其他降脂藥物使血脂達(dá)標(biāo)，但尚未有評估其CVD結(jié)局和安全性的研究。（E）l 妊娠期間禁用他汀治療。（B）抗血小板藥物l 心血管危險因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險性10%），考慮阿司匹林一級預(yù)防治療（劑量75162 mg/天）。這包括大部分男性50歲或女性60歲，并至少合并一項其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。（C）l CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險5%，如男性50歲或女性130/80 mmHg）一旦確診，應(yīng)該考慮藥物治療。（E）l A

12、CEI類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸副作用，應(yīng)進行適當(dāng)?shù)纳匙稍儭＃‥）l 控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)130/80 mmHg，或低于同年齡、性別、身高組的第90個百分位數(shù)，以較低者為準(zhǔn)。（E）血脂異常篩查l 在血糖得到控制后，所有2歲的兒童在診斷糖尿病后，如果符合以下條件之一，應(yīng)該立即檢查空腹血脂譜：1）高膽固醇血癥家族史（總膽固醇240 mg/dl）；2）家族在55歲前出現(xiàn)心血管事件；3）家族史不明。如果不必?fù)?dān)心家族史，應(yīng)青春期（10歲）后開始進行首次血脂篩查。所有在青春期或青春期后確診的糖尿病兒童都應(yīng)在確診時進行空腹血脂篩查測定（血糖控制達(dá)標(biāo)以后）。（E）l 如果血脂不正常，

13、應(yīng)每年監(jiān)測血脂。如LDL膽固醇值在可接受的危險水平以內(nèi)2.6 mmol/L，每5年復(fù)查血脂譜是合理的。（E）治療l 起始治療可包括優(yōu)化血糖控制和根據(jù)AHA飲食步驟實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，目標(biāo)是降低飲食中飽和脂肪酸含量。（E）l 對于10歲以上的兒童患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C4.1 mmol/L， 或LDL-C 3.4 mmol/L且伴一個或多個CVD危險因素，加用他汀類藥物是合理的。（E）l 治療目標(biāo)是LDL-C2.6 mmol/L。（E）視網(wǎng)膜病變l 兒童10歲且患糖尿病病程35年，應(yīng)該進行首次眼科檢查。（E）l 首次檢查后，一般建議每年進行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師的建議，可

14、以減少檢查次數(shù)。（E）乳糜瀉l 1型糖尿病的兒童血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后應(yīng)該盡早檢查組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉。（E）l 如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體重不增或下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時，應(yīng)該復(fù)查。（E）l 抗體陽性的無癥狀兒童應(yīng)該轉(zhuǎn)診給胃腸病學(xué)專家進行內(nèi)窺鏡和活檢評估以明顯乳糜瀉。（E）l 活檢確診乳糜瀉的兒童應(yīng)進行無麩質(zhì)飲食，并咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉的營養(yǎng)師。（E）甲狀腺功能減退癥l 1型糖尿病患兒在確診后即應(yīng)篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E）l 代謝控制正常后可檢測TSH濃度。如果TSH水平

15、正常則每12年復(fù)查一次，特別是如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常者。（E）從兒科到成人治療的過渡l 青少年過渡到成人期間，醫(yī)療衛(wèi)生人員和家人必須認(rèn)識到會有許多弱點（B），并在青少年早期到中期做好準(zhǔn)備，在過渡前至少準(zhǔn)備1年。（E）l 兒科醫(yī)師和成人健康保健人員應(yīng)幫助青少年和剛成年的患者，為他們提供支持和銜接。（B）孕前治療l 準(zhǔn)備懷孕的患者應(yīng)盡可能將A1C控制到接近正常（7%）。（B）l 從青春期開始，所有育齡婦女應(yīng)將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容。（C）l 計劃懷孕的糖尿病婦女，應(yīng)進行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評估，如果有治療指征應(yīng)該予

16、以治療。（B）l 孕前應(yīng)評估患者所用藥物，因為治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物對于孕婦來說可能是禁忌或不推薦使用的，這包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物和大多數(shù)非胰島素降糖藥。（E）l 由于許多婦女可能是意外懷孕，在所有育齡婦女考慮懷孕所禁忌的藥物潛在的風(fēng)險和受益，并告知用這些藥物的婦女。（E）老年人l 對于活動自如、無認(rèn)知障礙、預(yù)期壽命較長的患者，應(yīng)該制定年齡較輕的成人糖尿病治療目標(biāo)。（E）l 老年糖尿病患者血糖控制如難以達(dá)到上述目標(biāo)，則應(yīng)放寬目標(biāo)，制定個體化的標(biāo)準(zhǔn)。但是所有患者都應(yīng)避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥。（E）l 老年患者的其他心血管風(fēng)險因素應(yīng)該根據(jù)患者實際情況及處理后的

17、利弊考慮治療。對于所有患者都應(yīng)該積極治療高血壓。調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命長于一級和二級預(yù)防試驗的患者中，或許有益。（E）l 老年患者進行糖尿病篩查并發(fā)癥應(yīng)該個體化，但應(yīng)該特別注意那些引起功能障礙的并發(fā)癥。（E）囊性纖維化相關(guān)糖尿病（CFRD）l 在所有囊性纖維化的患者從10歲開始每年用OGTT篩查CFRD（B）。不建議用A1C篩查CFRD。（B）l 在囊性纖維化患者病情穩(wěn)定期間，可用一般的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷CFRD。（E）l CFRD的患者應(yīng)該用胰島素治療，以達(dá)到個體化的血糖控制目標(biāo)。（A）l 建議每年監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥，應(yīng)從CFRD診斷5年后開始。（E）住院糖尿病患者的治療 所有住院的

18、糖尿病患者都應(yīng)在其病歷檔案中明確記錄。（E） 所有住院的糖尿病患者都應(yīng)進行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果告知所有治療團隊成員。（E）l 血糖控制目標(biāo)：n 危重患者：血糖持續(xù)高于10 mmol/L的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.810.0 mmol/L之間。（A）n 更嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.17.8 mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)。n 重癥患者需要靜脈點滴胰島素，這已經(jīng)證實是安全有效的，可降血糖控制在目標(biāo)范圍，不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。（E）n 非危重患者：血糖控制目標(biāo)尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)7.8 mmol/L，隨機血糖1