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1、2022外傷性下肢動(dòng)脈損傷77例治療效果分析（全文）臨床中夕M方導(dǎo)致的血管損傷并不少見(jiàn)，超過(guò)80%的動(dòng)脈損傷發(fā)生在下 肢，可同時(shí)合并下肢靜脈、骨骼、神經(jīng)、肌肉損傷，若未及時(shí)診斷或治療 不當(dāng)，可能導(dǎo)致患者因下肢缺血壞死而截肢,甚至出現(xiàn)失血性休克而死亡 1 o夕M方性血管損傷診治涉及多個(gè)學(xué)科的共同協(xié)作，分析患者的急救 過(guò)程和圍手術(shù)期資料，對(duì)臨床診療有積極的指導(dǎo)價(jià)值。目前,夕卜傷性血管 損傷的臨床數(shù)據(jù)資料和文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，我們收集并分析我科收治的77 例外傷性下肢動(dòng)脈血管損傷患者的病例資料，旨在為患者的臨床處理提供 參考，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法一、一般瓷料回顧性分析2013年1月至2021年6月因

2、外傷性下肢動(dòng)脈損傷于我 院治療且臨床資料完整的下肢動(dòng)脈損傷患者資料。共77例患者納入本研 究，其中男性65例，女性12例，平均年齡47.4歲（范圍：775歲）。 77例患者的損傷類(lèi)型包括開(kāi)放性損傷56例（72.7% ）,閉合性損傷21 例（27.3% ）;損傷累及骼動(dòng)脈9例（11.7% ）,股總動(dòng)脈7例（9.1 % ）, 股淺動(dòng)脈1例（1.3% ），胴動(dòng)脈11例（14.3% ），膝下動(dòng)脈49例（63.6% ）; 損傷原因包括交通事故傷30例（39.0% ）,墜落傷19例（24.7% ）,重 物砸傷11例（14.3%），機(jī)械絞傷10例（13.0%），刀刺傷7例（9.1%）; 初次處理行保肢的患者

3、仍有二期截肢的風(fēng)險(xiǎn),若出現(xiàn)大面積肌肉壞死、全 身感染等情況,仍需截肢以挽救生命。年齡大、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分高、鈍 挫傷及脈搏缺如均是預(yù)后不良的相關(guān)因素；特別是膝關(guān)節(jié)骨折患者，多因 合并血管損傷而導(dǎo)致截肢率高12 。關(guān)于骨折合并血管損傷的處理順序 仍存在爭(zhēng)議,我們認(rèn)為應(yīng)視患者損傷情況而定,若出血或缺血嚴(yán)重,而骨 折相對(duì)穩(wěn)定，則先修復(fù)血管再處理骨折，當(dāng)缺血不嚴(yán)重、骨折活動(dòng)度大且 影響血管重建時(shí)，可先穩(wěn)定骨折再修復(fù)血管。本組6例行二期截肢的患者中,4例為胴動(dòng)脈損傷合并膝關(guān)節(jié)骨折及 胭靜脈損傷。對(duì)于胭動(dòng)、靜脈同時(shí)損傷患者,亦需對(duì)胭靜脈進(jìn)行重建，保 證靜脈血回流，但不建議取同側(cè)大隱靜脈作為橋血管。此外，嚴(yán)

4、重缺血患 者需早期行預(yù)防性筋膜切開(kāi)術(shù),以降低截肢率和病死率13。本研究中 骨筋膜切開(kāi)15例，其中11例保肢成功，早期的筋膜切開(kāi)術(shù)有助于降低缺 血再灌注損傷，提高保肢率。綜上所述，下肢損傷時(shí)需動(dòng)態(tài)評(píng)估血管損傷情況，及時(shí)止血和恢復(fù)血 運(yùn)，以降低截肢率和挽救生命。腔內(nèi)技術(shù)和復(fù)合手術(shù)室的發(fā)展,給此類(lèi)患 者的搶救帶來(lái)了新的診療思路。穿透?jìng)?例(2.6% ),離斷傷45例(58.4% )，鈍挫傷30例(39.0% ); 合并骨折33例(42.9% )，靜脈損傷24例(31.2%)，神經(jīng)損傷34例(44.2% ),軟組織損傷67例(87.0% ),合并3種及以上損傷24例 (31.2% )。急性肢體缺血的臨

5、床分級(jí)2 , I級(jí)50例，Ua級(jí)17例， lib級(jí)8例，m級(jí)2例。二、治療方法(-)術(shù)前診斷與處理所有患者均通過(guò)綠色通道急診入院，術(shù)前積極預(yù)防或治療休克；創(chuàng)面 污染嚴(yán)重或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物；對(duì)于血管損 傷合并骨折或關(guān)節(jié)脫位的患者，需骨科與血管外科醫(yī)師協(xié)商處理順序。血管損傷的診斷主要依靠外傷史及體檢。重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)活動(dòng)性出血、 進(jìn)展性血腫或嚴(yán)重肢體缺血，可通過(guò)踝肱指數(shù)(ankle brachial index , ABI )、血管超聲、CT血管造影或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography , DSA )等輔助檢查明確診斷。夕卜傷疑似

6、血管損傷的患者急 診入院后，根據(jù)血管損傷的臨床癥狀制定不同的診療方案，若有活動(dòng)性出 血、進(jìn)展性血腫或嚴(yán)重缺血，應(yīng)立即行血管探查和修復(fù)，若無(wú)上述急診手 術(shù)指征則需動(dòng)態(tài)評(píng)估,再根據(jù)危險(xiǎn)分級(jí)決定繼續(xù)臨床觀察還是手術(shù)干預(yù)， 具體診治流程見(jiàn)圖1 3 。圖1下肢損傷并血管損傷的處理流程圖【3 （二）手術(shù)方法1. 開(kāi)放手術(shù)：血管修復(fù)方案根據(jù)血管損傷的程度和部位制定。對(duì)于非 責(zé)任血管損傷，無(wú)需血管重建，可直接結(jié)扎止血。血管側(cè)壁損傷時(shí)，若評(píng) 估認(rèn)為修補(bǔ)后管腔直徑不小于原來(lái)的50% ,可直接縫合修補(bǔ)。若血管損傷 長(zhǎng)度M2 cm ,可適當(dāng)游離動(dòng)脈的近遠(yuǎn)端，行原位端端吻合；若損傷長(zhǎng)度2 cm ,用自體靜脈或人工血管橋

7、接吻合。當(dāng)血管出現(xiàn)嚴(yán)重毀損性損傷或合并 污染時(shí),可結(jié)扎止血,解剖外旁路重建血運(yùn)。合并血栓時(shí)，使用Fogarty 導(dǎo)管取栓后,再重建血管。移植物優(yōu)先選用自體靜脈，若自體靜脈直徑不 匹配或長(zhǎng)度不足，可使用人工血管。血管重建后,部分患者可能因缺血再 灌注損傷或骨筋膜室綜合征，需進(jìn)行骨筋膜切開(kāi)減壓術(shù)，待病情穩(wěn)定后再 行二期縫合創(chuàng)面。2. 腔內(nèi)手術(shù)：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血患者或不能耐受開(kāi)放手術(shù) 的患者,可選擇腔內(nèi)手術(shù)控制出血,為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。術(shù)中造影明確 損傷血管后，根據(jù)損傷情況行責(zé)任動(dòng)脈栓塞、預(yù)置球囊阻斷或覆膜支架植 入等血管腔內(nèi)治療,在控制出血后，同期或擇期行復(fù)合傷的外科治療。對(duì) 于嚴(yán)重肢體

8、缺血患者，可選擇支架植入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)等腔內(nèi)治療,恢復(fù) 血運(yùn)。3. 復(fù)合手術(shù)室的使用：對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷、出血部位較深不易止血、出 血分布廣泛無(wú)法及時(shí)有效控制或嚴(yán)重組織缺血患者，建議通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn) 運(yùn)至復(fù)合手術(shù)室,利用手術(shù)間的CT、DSA等復(fù)合型輔助設(shè)備,及時(shí)明確 損傷情況，高效處理?yè)p傷血管，為進(jìn)一步的外傷處理爭(zhēng)取時(shí)間。三、觀察指標(biāo)與隨訪(fǎng)方法觀察患者圍手術(shù)期情況、治療效果、手術(shù)并發(fā)癥（術(shù)中血管損傷及合 并傷、骨筋膜室壓力變化等）、術(shù)后恢復(fù)情況及再干預(yù)情況等?；颊咝g(shù)后 1、3、6、12個(gè)月及之后每年于門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)患者是否存 在下肢缺血癥狀，檢查血管搏動(dòng)及供區(qū)血運(yùn)情況、觀察創(chuàng)面愈合情況、

9、評(píng) 估踝肱指數(shù)、行下肢動(dòng)脈超聲或下肢動(dòng)脈CT血管造影檢查。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)（范圍）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示。結(jié)果一、圍手術(shù)期情況77例患者中，1例累及骼內(nèi)動(dòng)脈的骨盆骨折患者和1例累及股總動(dòng)脈 的多發(fā)傷患者，因損傷嚴(yán)重，于術(shù)前發(fā)生循環(huán)衰竭死亡；75例患者接受血 管相關(guān)手術(shù)，其中67例行開(kāi)放手術(shù)，包括動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)24例、動(dòng)脈重建術(shù) 40例、覆膜支架植入術(shù)1例、截肢術(shù)2例；8例行動(dòng)脈栓塞術(shù)。24例接受動(dòng)脈結(jié)扎的患者中,23例結(jié)扎了膝下3支動(dòng)脈中的1支， 術(shù)后恢復(fù)良好；1例胭動(dòng)脈挫裂傷合并胭動(dòng)脈血栓形成患者，首次手術(shù)僅 清除血腫、結(jié)扎胭動(dòng)脈,

10、于二期行仰臥位膝內(nèi)側(cè)切口入路重建股-胴動(dòng)脈, 術(shù)后血流通暢。40例動(dòng)脈重建的患者中，28例行血管端端吻合或血管修 補(bǔ)，12例取自體大隱靜脈彳亍動(dòng)脈重建（圖2 ） ,15例患者術(shù)后行骨筋膜 切開(kāi)減壓術(shù)，6例患者保肢失敗行二期截肢術(shù)（表1 ）。非截肢術(shù)的平均 手術(shù)時(shí)間為145 min（范圍：45180 min ）,截肢術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為 198 min （范圍：120-210 min ）?；颊咂骄鲅繛?00 ml （范圍： 50600 ml） ,13例患者圍手術(shù)期接受輸血治療,平均輸血量為2 U （范 圍：15U）。座2 西建 由伸ewr瀝.屈時(shí)動(dòng)做盡忌釧蝎&彖（界飪，R手），曰保大旬

11、昧木中簧片:2A示近gg。,大隧#臉hZ合于般沒(méi)做逃*: 2B示iS心Z臺(tái)口, X后齡 ”g , 2床功*大酬動(dòng)w號(hào),2瞬漩泗 歸表7 8例因下肢動(dòng)脈損傷導(dǎo)致裁肢患者的臨床遂料例序年齡（歲1ft聆膜切 月M侏注微仙：B!ftK9P 91 f &時(shí)同(d)144Wftft有Sd動(dòng)M端嵯的合謎12243IF MetthttH；堵麻K.是4延起金合353manXIM#11管捂胳哲H9452有«4llH1管橋橋4551won(U 動(dòng) Ik1管捂僑是IO0frti«r649升故性43739Bl合件g一875何含Itft91動(dòng)蹤有延也愈合注:-示無(wú)®tu8例患者行骼內(nèi)

12、動(dòng)脈栓塞治療（圖3）,均為骨盆骨折合并骼內(nèi)動(dòng)脈 損傷患者，因血紅蛋白進(jìn)行性下降行診斷性DSA，明確責(zé)任血管后栓塞。 所有栓塞患者的出血情況均得到有效控制,其中5例術(shù)后病情穩(wěn)定,3例 患者因損傷嚴(yán)重、術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭死亡。栓塞手術(shù)平均時(shí)間為90 min （范圍：60120 min ），患者平均出血量為400 ml （范圍：200-1 000 ml），圍手術(shù)期均給予輸血治療，平均輸血量為4 U（范圍：28 U ）。囹3界內(nèi)動(dòng)脈出血恚者（男性,77）行腔內(nèi)栓春治療前后敷字減影血修詰影圖探:3A示術(shù)成圖:»,可見(jiàn)98內(nèi)動(dòng)蹤損傷,造影捌外房（蔬頭擊示）；38示糞SS受性塞后造影外滲消實(shí)本

13、組77例患者中，19例轉(zhuǎn)運(yùn)至復(fù)合手術(shù)室治療。骼內(nèi)動(dòng)脈損傷接受 栓塞止血的患者8例中，5例存活；另11例復(fù)合損傷患者在復(fù)合手術(shù)室 處理外傷的同時(shí)行血管造影和重建，10例成功保肢。77例患者總體病死 率為 6.5% ( 5/77 ),截肢率為 10.4% ( 8/77 )(表 1 )。二、隨訪(fǎng)情況患者術(shù)后平均隨訪(fǎng)17個(gè)月(范圍：2個(gè)月至8年)。1例股動(dòng)脈損傷 行自體大隱靜脈旁路移植患者，術(shù)后半年復(fù)查下肢動(dòng)脈CT血管造影發(fā)現(xiàn) 遠(yuǎn)端吻合口狹窄30% , 2例胴動(dòng)脈血管修補(bǔ)患者隨訪(fǎng)1年出現(xiàn)ABI<0.8 , 但無(wú)間歇性跛行癥狀，未再次干預(yù)。5例患者因下肢損傷嚴(yán)重，骨折及皮 膚損傷延遲愈合，其中2例

14、為截肢殘端創(chuàng)面愈合欠佳,后經(jīng)多次清創(chuàng)于術(shù) 后35個(gè)月逐漸愈合，另外3例為血管損傷合并脛骨骨折，術(shù)后脛骨愈 合延遲，但未出現(xiàn)血管缺血癥狀。其余患者均恢復(fù)良好，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā) 癥發(fā)生。討論一、血管性損傷的評(píng)估開(kāi)放性血管損傷常伴有出血或缺血表現(xiàn)，體檢較易發(fā)現(xiàn)，而閉合性損 傷病情隱匿，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，常于術(shù)中探查或因術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性缺血 而被發(fā)現(xiàn)。由于漏診和延遲治療等問(wèn)題，閉合性損傷的截肢率和病死率均 較高。既往有研究者分析了 8311例四肢動(dòng)脈損傷患者的臨床資料，其中 下肢動(dòng)脈損傷占37%，下肢動(dòng)脈損傷組的閉合性損傷率高于上肢動(dòng)脈損傷 組(56.2%比37.4% , P<0.01 ),而閉合性

15、損傷患者的病死率和截肢率 均高于開(kāi)放性損傷組(4.8%t匕 3.8% , P=0.03 ; 6.7%比 1.3% , P<0.05 )4e本研究中5例死亡患者均為閉合性損傷患者,提示我們及時(shí)發(fā)現(xiàn) 和明確血管損傷是外傷急救的重要原則5 ,對(duì)于閉合性損傷，更應(yīng)關(guān) 注血管損傷的評(píng)估6 。需警惕的是,缺血癥狀陰性并不能排除血管損 傷，如股淺動(dòng)脈或胭動(dòng)脈損傷時(shí)可通過(guò)股深動(dòng)脈-膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)代償，缺血 癥狀并不嚴(yán)重，甚至遠(yuǎn)端可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，極易造成漏診，需動(dòng)態(tài)觀察體 征和通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)明確診斷。DSA是診斷血管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率約為2.6% ,可發(fā)生動(dòng)脈血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜

16、脈痿等7 o多普勒血 管超聲和CT血管造影仍是血管損傷最常用的無(wú)創(chuàng)檢查。本研究77例患者 中，8例行DSA檢查明確血管損傷部位并同時(shí)進(jìn)行栓塞止血;29例于術(shù) 前接受了 CT血管造影或超聲評(píng)估；40例通過(guò)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血管損傷,其 中截肢率高達(dá)7.5% ( 3/40 )。因此我們認(rèn)為，夕卜傷患者術(shù)前的血管評(píng)估 和救治流程的制定具有重要臨床意義。我們發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)運(yùn)至雜交手術(shù)室的患 者，雖然病情更為危重，但搶救存活率高(5/8),可行微創(chuàng)手術(shù)快速止 血，穩(wěn)定患者生命體征，截肢率亦低于普通手術(shù)間治療患者。二、血管損傷的處理血管結(jié)扎止血是戰(zhàn)爭(zhēng)年代血管損傷的主要處理方式8 ,而近現(xiàn)代 醫(yī)療活動(dòng)中,股、胴動(dòng)脈結(jié)扎

17、僅用于保肢困難患者。本組24例患者接受 了血管結(jié)扎治療，其中23例結(jié)扎了膝下3支動(dòng)脈中的1支，術(shù)后恢復(fù)良 好；1例胭動(dòng)脈挫裂傷合并胭動(dòng)脈血栓形成患者，因血管無(wú)法直接吻合、 大隱靜脈直徑不匹配、使用人工血管易出現(xiàn)血腫感染等因素，首次手術(shù)僅 清除血腫、結(jié)扎胭動(dòng)脈，于二期仰臥位膝內(nèi)側(cè)切口重建股胭動(dòng)脈，隨訪(fǎng)患 肢血流通暢。對(duì)于血管損傷患者,我們應(yīng)盡量做到重建血管、恢復(fù)血流。本組28 例患者行動(dòng)脈修補(bǔ)或端端吻合，12例取對(duì)側(cè)大隱靜脈進(jìn)行血管重建，其中 有6例術(shù)后出現(xiàn)重建血管內(nèi)血栓形成和肌肉嚴(yán)重壞死，保肢失敗，考慮可 能與以下原因有關(guān)：（1 ）血管吻合口狹窄導(dǎo)致急性血栓形成；（2 ）血管 張力較高,血管痙攣，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變；（3）存在其他部位活動(dòng)性 出血傾向，術(shù)后抗凝、抗血小板藥物給藥不及時(shí)；（4）缺血時(shí)間較長(zhǎng), 組織出現(xiàn)無(wú)氧代謝導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。當(dāng)創(chuàng)傷大、止血困難時(shí)，血管腔內(nèi)治療能迅速控制出血、糾正休克。 歐洲創(chuàng)傷管理指南建議：有明顯胸、腹腔