危重病人護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)-

1、危重病人護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄,是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍新成分多,人員更換頻繁,有必要對如何正確書寫危重病人護(hù)理記錄進(jìn)行討論和培訓(xùn)。病人護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)歸納、總結(jié)如下:缺陷分析 :1.危重護(hù)理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護(hù)士接診危重病人時,根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進(jìn)行查體后才開醫(yī)囑,這就造成了護(hù)理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。2. 首次危重護(hù)理記錄內(nèi)容記錄不完整護(hù)士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施搶救措施,顧不上詢問病情,尤其是夜班,只有1名護(hù)士在崗。護(hù)士

2、只注重病人入院時的病情觀察記錄,而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。大部分護(hù)士對病人的主訴不能進(jìn)行綜合分析,故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。還有的護(hù)士沒有掌握采集病史的方法,語言表達(dá)能力欠缺,導(dǎo)致采集病史不完整。3. 危重護(hù)理記錄內(nèi)容簡單,反映不出病史的特征觀察病情不仔細(xì),簡單地描述病情癥狀,或者照抄前一班的記錄內(nèi)容,使護(hù)理內(nèi)容千篇一律,重點(diǎn)不突出。如“病情同前,無特殊變化”。習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化,也因?qū)？评碚摬皇炀?無法表達(dá)。如:只記錄“呼吸急促”,不進(jìn)一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點(diǎn)頭呼吸或三凹征等。4.主觀判斷多于客觀記錄對高熱病人采取藥物或物理降溫后,不測

3、量體溫就記錄“體溫漸降”。在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。5. 搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人時,護(hù)士只注重實(shí)施治療和護(hù)理措施,特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果,忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄,使搶救記錄顯得蒼白無力,不能真實(shí)地反映搶救全過程,也無法維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。年輕護(hù)士表現(xiàn)最為突出。6.危重護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃不相符在制訂危重護(hù)理計(jì)劃時,護(hù)士大部分是抄教科書,寫得非常仔細(xì)。但卻不考慮能否實(shí)施這些護(hù)理計(jì)劃,造成護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)重脫節(jié),失去了護(hù)理計(jì)劃的意義。如:護(hù)理計(jì)劃的病室溫度控制在18 20 ,濕度50%60%。一般的醫(yī)院都達(dá)不到這個標(biāo)準(zhǔn)。又如:

4、高熱病人“口腔護(hù)理每日2次”。但在沒有口腔護(hù)理醫(yī)囑時,是沒有執(zhí)行的。7. 采取護(hù)理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減壓”,不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄按照危重護(hù)理記錄的規(guī)定,在接班后和交班前,護(hù)士應(yīng)對病情進(jìn)行2次總體評價記錄。但有的護(hù)士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié),即使寫了,也記錄得不完整。9. 缺乏對合并癥的觀察記錄如:重癥肺炎,只注重肺炎本身的癥狀觀察,對合并癥心力衰竭無觀察記錄,不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)。對策:1、加強(qiáng)?？评碚撝R的學(xué)習(xí)要求護(hù)士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)。護(hù)士長利用

5、晨會交班和護(hù)理業(yè)務(wù)查房的形式提問護(hù)士,了解他們對?？评碚撝R掌握的程度?？剖颐吭逻M(jìn)行1次理論知識的考試,可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理常規(guī)。2、嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則,做到及時、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄為了使危重護(hù)理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致,護(hù)士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通,把觀察病情變化的時間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時間一致,與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。及時記錄所有實(shí)施的護(hù)理措施內(nèi)容,防止漏記項(xiàng)目。如“口腔、皮膚護(hù)理等”。發(fā)現(xiàn)病情變化,立即通知醫(yī)生,及時采取治療護(hù)理措施。3、提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評價的書寫能力。4、護(hù)士應(yīng)掌握正確采集病史的方法。護(hù)理記錄的一般要求:嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫。簽名和審簽

6、。值班護(hù)士簽名要點(diǎn):值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作,接班時要仔細(xì)觀察病人病情,并進(jìn)行記錄及簽名;在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情,均要進(jìn)行記錄并簽名;交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名;每24小時進(jìn)行1次出入量總結(jié)記錄并簽名;停特級、一級護(hù)理的病人要寫小結(jié)并簽名,病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士簽名要點(diǎn):實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫護(hù)理記錄和簽名與值班護(hù)士相同,但是要有帶教護(hù)士審核,并在其簽名前方簽名。具體寫法:帶教護(hù)士姓名/實(shí)習(xí)護(hù)士姓名。護(hù)士長審簽要點(diǎn):護(hù)士長對全科護(hù)理工作和護(hù)理文書質(zhì)量負(fù)責(zé),每天要對危重病人的護(hù)理工作和記錄進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和簽名。書寫錯誤的

7、修改方法書寫護(hù)理記錄過程中有錯別字或筆誤時,護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法,而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線,并在右上方寫出正確的文字,注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處,3處以上要將本頁重新抄寫。記錄的時間要求每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分;連續(xù)記錄病情變化和處臵時間要寫到分;同1頁文件中有相同的時間可以省略,如病人是2011年入院,在首次記錄中已寫明,沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年省略。記錄的次數(shù)要求護(hù)士要重視護(hù)理記錄書寫,養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣,避免漏記或補(bǔ)記。具體要求如下:接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情。交班前要總結(jié)病人病情動

8、態(tài)變化及主要護(hù)理措施、效果和需要特別交代、注意的問題。隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處臵、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等。重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候,也要按照一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),每1小時巡視1次;有病情變化和處臵時,隨時記錄;無病情變化時, 4小時記錄一次。一般情況下,危重病人護(hù)理記錄是即時記錄,但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時,因搶救影響記錄,要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。2.記錄的內(nèi)容要求:內(nèi)容確切:護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征,不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述,如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等,應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸

9、液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。記錄完整:完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果,如病情變化,要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處臵及結(jié)果;工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內(nèi)容等,要有頭有尾,有因有果。如病人訴頭痛,那么完善的觀察、詢問、檢查、處臵應(yīng)寫:“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛,測血160/100mmHg,報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服,繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時發(fā)生猝死,描述:“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止,10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到

10、病房,檢查病人心跳、呼吸已停止,急呼醫(yī)師到場搶救,同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”,如護(hù)理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等” ，這就沒將病人的病情變化是發(fā) 生在下床上廁所時的實(shí)際情況交代清楚， 以致可能影響醫(yī)師對病情變 化的判斷和處臵方法。 客觀真實(shí)： 護(hù)理記錄要客觀地記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容， 包括聽到的、 看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如護(hù)理記錄描寫病 人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于 13:00 安全返回病房其中 所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參 與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手 術(shù)名稱、麻醉方

11、式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情 況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。在了解病情和對病人進(jìn)行治療處臵 時，要詢問病人的真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時護(hù)士應(yīng)了解病 人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸 液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報 告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。 時序準(zhǔn)確： 護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記 錄每項(xiàng)操作， 而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項(xiàng)操作的記錄。 14:00 如 口腔及尿道口護(hù)理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng) 為： “14:00 消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10 口腔護(hù)理，14:20 尿道口護(hù)理” 。 重點(diǎn)病情連續(xù)記錄：護(hù)理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別 要重點(diǎn)觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如 17:30 病 人發(fā)熱，體溫 39.3，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情 況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和記錄的內(nèi)容