4.23.2.1(B4)病歷書寫質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)記錄文本

1、 范文 范例 指導(dǎo) 參考 編號:4.23。4。1【C】3 病歷書寫質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、10、30檢查人員 病案質(zhì)控小組成員主要檢查內(nèi)容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行 2、根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范,對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90，無丙級病歷。 3、出院小結(jié) 100%規(guī)范. 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選擇的正確率達(dá)到 100。醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄不及時完成 2、首頁填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)3、表格病歷有空項(xiàng)4、輔助檢查不完善5、檢驗(yàn)單粘貼不整齊，缺標(biāo)記改進(jìn)措施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會

2、，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年10 月31 日 病歷書寫質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、11、30檢查人員 病案質(zhì)控小組成員主要檢查內(nèi)容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行 2、根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90%,無丙級病歷。 3、出院小結(jié) 100規(guī)范. 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選擇的正確率達(dá)到 100.醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)囑用商品名2、病歷書寫簡單欠分析 3、上級醫(yī)生查房記錄過簡改進(jìn)措

3、施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控,查出問題與獎金、年終考核掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年11 月31 日 病歷書寫質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、12、30檢查人員 病案質(zhì)控小組成員主要檢查內(nèi)容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行 2、根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90%，無丙級病歷。 3、出院小結(jié) 100規(guī)范. 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選擇的正確率達(dá)到 100。醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、主要診斷選擇錯誤,次要

4、診斷填寫不完整2、入院記錄書寫缺陷：主訴與現(xiàn)病史不符、專科檢查缺陷 改進(jìn)措施1、主要診斷選擇規(guī)則的在學(xué)習(xí)，病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金、年終考核掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年12 月31 日 病歷書寫質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、1、30檢查人員 病案質(zhì)控小組成員主要檢查內(nèi)容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行 2、根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90%，無丙級病歷。 3、出院小結(jié) 100%規(guī)范. 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選

5、擇的正確率達(dá)到 100%.醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病程記錄書寫大欠缺病，手術(shù)，搶救記錄不及時完成 2、病案首頁、附頁填寫不完整3、出完小結(jié)不單獨(dú)書寫 改進(jìn)措施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會,組織學(xué)習(xí)病案首頁附頁的填寫說明2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年1 月31 日 病歷書寫質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、2、27檢查人員 病案質(zhì)控小組成員主要檢查內(nèi)容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評,評價辦法按住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行 2、根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90%,無丙級病

6、歷. 3、出院小結(jié) 100規(guī)范。 4、病案首頁診斷填寫完整,主要診斷選擇的正確率達(dá)到 100。醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病歷不整潔、輔助檢查不完善 2、無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄、無階段小結(jié)3、出院記錄過簡、無診療經(jīng)過改進(jìn)措施1、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年2 月28 日 病歷書寫質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、3、30檢查人員 病案質(zhì)控小組成員主要檢查內(nèi)容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行 2、根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價，并甲

7、級病歷率90%，無丙級病歷. 3、出院小結(jié) 100規(guī)范。 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選擇的正確率達(dá)到 100。醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、化驗(yàn)報告單粘貼不合規(guī)范 2、診斷書寫不完全3、醫(yī)囑寫書過草、不易辯認(rèn)4入院記錄、病程記錄書寫有缺陷改進(jìn)措施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年3月31 日 住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目編號 病歷缺陷內(nèi)容扣分 標(biāo)準(zhǔn)A 病案首頁10分 A1首頁醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁)單項(xiàng)否決A2血型、藥物過敏或HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯誤 單項(xiàng)否決A3

8、主要診斷選擇錯誤3A4缺科主任、主任(副主任)醫(yī)師簽字2A5醫(yī)院感染未填寫或填寫錯誤 *2A6藥物過敏未填寫2A7不規(guī)范書寫(指內(nèi)容和形式書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)B 入院記錄20分 B1無入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，包括由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫,本院醫(yī)師簽名的入院記錄均視為無入院記錄）單項(xiàng)否決B2入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決B3無主訴3B4主訴描述有缺陷 2B5無現(xiàn)病史 4B6現(xiàn)病史描述有缺陷 3B7主訴與現(xiàn)病史描述不符2B8 無既往史家族史 個人史 1/項(xiàng)B9無體格檢查4B10體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征3B11無輔助檢查記錄2B12無

9、?？茩z查記錄3B13專科查體記錄有缺陷2B14無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2B15缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3B16不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)C 病程記錄 50分 C1首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決C2首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者 單項(xiàng)否決C3患者入院后48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決C4醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄單項(xiàng)否決C524小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄單項(xiàng)否決C6對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程單項(xiàng)否決C

10、7疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決C8搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項(xiàng)否決C9無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作) 單項(xiàng)否決C10中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決C11新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決C12無麻醉記錄單項(xiàng)否決C13手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決C14無手術(shù)記錄單項(xiàng)否決C15植入體內(nèi)的人工材料的條型碼未粘貼在病歷中單項(xiàng)否決C16無死亡搶救記錄單項(xiàng)否決C17搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決C18缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄

11、(患者死亡后家屬須在48小時內(nèi)申請尸解,并簽署尸解申請書)單項(xiàng)否決C19對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程3C20無階段小結(jié)3C21治療或檢查不當(dāng)3C22病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果3C23檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄2C24重要治療未做記錄或記錄有缺陷2C25未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明2C26無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3C27上級醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識2C28無會診記錄或會診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(空白)2C29自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5C30操作無記錄5C31無術(shù)前小結(jié)記錄5C32無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5C33手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺

12、陷3C34無手術(shù)后首次病程記錄5C35無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5C36術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3C37術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3C38缺出院前一天記錄2C39缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2C40不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）1/項(xiàng)D 出院記錄10分 D1缺出院（死亡)記錄或未按時完成出院（死亡）記錄（應(yīng)在出院或死亡后24小時內(nèi)完成）單項(xiàng)否決D2無死亡討論記錄(死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成)單項(xiàng)否決D3產(chǎn)科無新生兒出院記錄、無新生兒腳印及性別前后不符單項(xiàng)否決D4出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4D5無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2D6無出院醫(yī)囑2D7死亡記錄中死亡時間不具

13、體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符2D8死亡記錄中未寫明死亡原因2D9不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)E 輔助檢查及醫(yī)囑5分 E1缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（患者輸血前必須檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功）單項(xiàng)否決E2醫(yī)囑(護(hù)理級別）與病情不符2E3檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2E4不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要的標(biāo)記等)1/項(xiàng)F 書寫基本要求5分 F1病歷中模仿或替他人簽名單項(xiàng)否決F2缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整單項(xiàng)否決F3涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名(修改病歷中的錯別字應(yīng)用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來字跡）單項(xiàng)否決F4病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2F5字跡潦草、不易辨認(rèn) 3F6未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫 2F7不規(guī)范書寫 1/項(xiàng) 操作程序： 1）住院病歷評估標(biāo)準(zhǔn) 設(shè)百分制進(jìn)行評價。 2）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時：先用單項(xiàng)否決的辦法進(jìn)行篩選，如存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。 經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的