335.脊柱結(jié)核臨床路徑

1、脊柱結(jié)核臨床路徑(2016年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一）適用對(duì)象。第一診斷為脊柱結(jié)核,既往未行手術(shù)治療,需行手術(shù)治療者。（二)診斷依據(jù).1。病史:有結(jié)核病接觸史，或現(xiàn)有及曾有肺結(jié)核或其他結(jié)核病。2。有結(jié)核中毒癥狀：低熱，盜汗，乏力,消瘦等。3.疼痛：患病部位疼痛,患病處棘突或棘突旁有壓、叩痛和病變部位神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛。4.肌肉痙攣：軀體處于強(qiáng)迫體位（被動(dòng)體位，患者活動(dòng)受限。5。脊柱生理彎曲改變：出現(xiàn)后突畸形，駝背等。6。膿腫和竇道：脊柱相應(yīng)部位出現(xiàn)膿腫、形成竇道并有混合感染。7.神經(jīng)功能障礙：當(dāng)病變累及神經(jīng)或脊髓時(shí)，可有劇烈的根性疼痛,以及該神經(jīng)支配皮膚感覺(jué)異常，嚴(yán)重時(shí)可有感覺(jué)障礙平面出現(xiàn)

2、，肌肉張力失衡，運(yùn)動(dòng)失調(diào)及行走困難。甚至感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及大小便功能的喪失，肢體癱瘓。生理反射減弱與消失，病理反射陽(yáng)性。截癱患者常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等合并癥.8.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血紅細(xì)胞沉降率升高；(2）PPD或OT試驗(yàn)陽(yáng)性；（3)膿液涂片查找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(4）PCR、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)、淋巴細(xì)胞干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。9.影像學(xué)檢查：X線、CT及MR檢查提示脊柱結(jié)核。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行前路經(jīng)胸腔或腹膜外結(jié)核病灶清除植骨或后路脊柱結(jié)核病灶清除+植骨前路或后路內(nèi)固定術(shù)。2。心、肝、肺、腎等器官功能可以耐受全麻手術(shù)。3。

3、合并伴隨疾病時(shí)，不需特殊處理和影響第一診斷疾病治療時(shí)可以入選.（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日.25368 6318 挘25452 636C 捬O33682 8392 莒30726 7806 砆37423 922F 鈯40549 9E65 鹥32427 7EAB 紉 1020天（五)住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目功能性檢査：血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、凝血功能、血型、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；相關(guān)傳染性疾病篩查（排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、AIDS等：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、C反應(yīng)蛋白;心電圖、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?。診斷性檢查：抗結(jié)核分枝桿菌抗體、結(jié)核分枝桿菌PCR測(cè)定、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素試驗(yàn)；骨掃描；

4、腫瘤標(biāo)志物；人類白細(xì)胞抗原B27;布氏桿菌凝集試驗(yàn)；正側(cè)位胸片、正側(cè)位胸椎X線片、正側(cè)位腰椎X線片、正位骨盆X線片、胸部CT、胸椎CT和MR（與血管關(guān)系密切時(shí)需增強(qiáng));腹部臟器和雙側(cè)腰大肌超聲檢查；必要時(shí)行聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目心腦血管系統(tǒng)相關(guān)專業(yè)檢查；尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊?（六)治療方案的選擇。全身治療：臥床休息,增加合理飲食營(yíng)養(yǎng),保持室內(nèi)空新鮮與陽(yáng)光照射?？菇Y(jié)核藥物治療。（建議術(shù)前抗結(jié)核治療在院外進(jìn)行）局部治療:竇道換藥。膿腫穿刺或引流.褥瘡泌尿系感染的防治。手術(shù)治療：胸椎：前路經(jīng)胸腔胸椎結(jié)核病灶清除+植骨術(shù)；后路胸椎結(jié)

5、核病灶清除植骨術(shù)；腰椎：腹膜外腰椎結(jié)核病灶清除+髂骨取骨植骨術(shù)；后路腰椎結(jié)核病灶清除+植骨術(shù).（依據(jù)情況決定是否植入內(nèi)固定系統(tǒng)，以及前路或后路）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。術(shù)前抗結(jié)核治療：常規(guī)采用INH、RFP、EMB、PZA聯(lián)合治療。特殊患者（如兒童、老年、妊娠、免疫抑制，以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物,或根據(jù)耐藥結(jié)果選擇抗結(jié)核藥物。（八）手術(shù)日。 入院后1016天（九）術(shù)后恢復(fù)。復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片檢查（床邊）術(shù)后抗生素應(yīng)用：依據(jù)有無(wú)肺部及其他感染聯(lián)合應(yīng)用頭孢二代或三代抗生素，用藥時(shí)間37天.出院后必須常規(guī)依術(shù)前四聯(lián)化療方案進(jìn)行

6、抗結(jié)核藥物治療個(gè)9-12月,必要時(shí)再加36個(gè)月繼續(xù)進(jìn)行INH、RFP、EMB聯(lián)合化療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn).q,_20541 503D 倽s”E術(shù)后714天后，體溫正常3天以上,切口愈合良好、己拆線。脊柱正側(cè)位X線片顯示正常術(shù)后改變，胸片顯示正常術(shù)后改變，腰大肌B型超聲檢查未見(jiàn)異常者。（十一）變異及原因分析。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診斷為第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療,需行手術(shù)治療者；行_術(shù)患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 天日期住院第天住院第天住院第天主要診療工作 28047 6D8F 涏l(xiāng)36808 8FC8 邁2260

7、4 584C 塌25730 6482 撂 詢問(wèn)病史及體格檢查 詳細(xì)了解既往抗結(jié)核藥物使用史 主管醫(yī)生查房 制定初步診療計(jì)劃 開(kāi)化驗(yàn)及檢查申請(qǐng)單 完成病歷書(shū)寫(xiě) 三級(jí)醫(yī)生查房 盡早完成輔助檢查并追蹤結(jié)果 處理基礎(chǔ)性疾病并對(duì)癥治療 評(píng)估輔助檢查結(jié)果是否有異常 簽署結(jié)核病化療知情同意書(shū) 術(shù)前討論 評(píng)估患者手術(shù)指針 向患者及家屬交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后重點(diǎn)醫(yī)囑）foY26623 67FF 柿a36446 8E5E 蹞35999 8C9F 貟長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 ESR、CRP、ASO、RF、 感染性疾病篩查 胸部X線平片、

8、心電圖、肺功能、 站立位全脊柱正側(cè)位像、頸椎正側(cè)位片 根據(jù)病情：全脊柱CT及三維重建、MRI、肌電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、雙下肢血管彩色超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥31981 7CED 糭y34744 87B8 螸026261 6695 暕臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn) 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 呼吸功能鍛煉長(zhǎng)期醫(yī)囑:同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 明日在全麻下行脊柱結(jié)核病灶清除、內(nèi)固定、植骨融合 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)中帶激素主要護(hù)理21796 5524

9、喚35106 8922 褢a27154 6A12 樒26176 6640 晀36977 9071 遱36530 8EB2 躲工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士ldF23666 5C72 屲h簽名醫(yī)師簽名日期住院第_天（手術(shù)日）術(shù)前住院第_天(手術(shù)日)術(shù)后住院第_天（手術(shù)后第1天）主要診療工作 手術(shù) 22327 5737 圷24475 5F9B 徛33236 81D4 臔2670

10、7 6853 桓22158 568E 嚎_ 向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 38594 96C2 雂38678 9716 霖Z23051 5A0B 娋29748 7434 琴32874 806A 聰40102 9CA6 鰷 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊

11、髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻下行后凸矯形+內(nèi)固定+植骨融合術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑(必要時(shí)） 止吐、止痛等對(duì)癥處理(必要時(shí)） 急查血常規(guī) 輸血(根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 f20818 5152 兒25006 61AE 憮23497 5BC9 寉l32789 8015 耕Mo 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛

12、煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 39209 9929 餩20372 4F94 侔w23582 5C1E 尞30279 7647 癇33405 827D 艽25283 62C3 拃 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因:護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第_天(術(shù)后第2天）住院第_天（術(shù)后第3天)住院第_天（術(shù)后第4天）T21349 5365 卥）24028 5DDC 巜34298 85FA 藺V23220 5AB4 媴22773 58F5 壵主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管,傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)

13、病情） 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后全脊柱X片(根據(jù)患者情況） 定做術(shù)后支具（必要時(shí)) 上級(jí)醫(yī)師查房 39656 9AE8 髨T27069 69BD 榽;36361 8E09 踉 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 321880 5578 嘯40380 9DBC 鶼33851 843B 萻29302 7276 牶28855 70B7 炷 復(fù)查血常規(guī)(必要時(shí)) 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)) 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情) 止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血尿常規(guī)、生化(必要時(shí)） 補(bǔ)液(必要時(shí)） 換藥(必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) "，30195 75F3 痳040018 9C52 鱒h 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正