病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果反饋制度

1、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果反饋制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，我院特制定病案質(zhì)量管理的四級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：一、四級(jí)監(jiān)控體系（一）一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、院感科、護(hù)理部、門診辦等職能科室組成考核小組。職責(zé)：醫(yī)務(wù)科、病案

2、室負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和病歷書寫基本規(guī)范落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診辦負(fù)責(zé)各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。（三）三級(jí)監(jiān)控：由病案委員會(huì)委員組成。職責(zé)：每季度對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷隨機(jī)檢查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。1、臨床各科：建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢

3、查無問題后方可簽名。2）各醫(yī)療組長或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質(zhì)量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。2、醫(yī)務(wù)科每月抽查運(yùn)行病歷書寫情況；重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。3、護(hù)理文書質(zhì)控1）臨床各科建立護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查登記本，由質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)

4、控。2）護(hù)士長每周進(jìn)行一次抽查。4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機(jī)抽查考核。5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫(yī)師是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的情況。（二）終末質(zhì)量控制1、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對(duì)出院病案的質(zhì)量檢查。對(duì)查出的問題隨時(shí)反饋、及時(shí)修改并做好缺陷記錄。對(duì)回病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。2、終末質(zhì)控護(hù)士：對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)控，做好缺陷登記，對(duì)缺陷病歷及時(shí)反饋限時(shí)修改，并計(jì)算出合格率反饋各臨床科室。3、護(hù)理部每月抽查終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷與終末質(zhì)控護(hù)士的獎(jiǎng)金掛鉤。三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)以衛(wèi)計(jì)委要求執(zhí)行的病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)，病歷質(zhì)量必須符合病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)的質(zhì)量要求。四、反饋：對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。2、各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。3、病案委員會(huì)定期召開病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見，對(duì)不明確的問題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷