眩暈的診斷及鑒別PPT課件

1、眩暈的診斷及眩暈的診斷及鑒別診斷鑒別診斷1是眩暈？22014年前對(duì)頭暈的幾個(gè)概念年前對(duì)頭暈的幾個(gè)概念 頭昏：頭昏：持續(xù)的頭腦昏沉、不清晰感頭腦昏沉、不清晰感，病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病 頭暈：頭暈：間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位改變加重。 暈厥：暈厥：頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清短暫意識(shí)不清；一過(guò)性腦缺血所致。 眩暈：眩暈：是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)3頭暈頭暈(dizziness)概念可分為下列概念可分為下列4類情況：類情況： 頭昏頭昏(lightheadedness) 失平衡失平衡(disequilibrium) 暈厥前狀態(tài)暈厥前狀態(tài)(

2、presyncope)，不包括暈厥、癲癇等，不包括暈厥、癲癇等意識(shí)障礙的疾病在內(nèi)。意識(shí)障礙的疾病在內(nèi)。 眩暈眩暈(vertigo) 頭暈是總的概念，眩暈、頭昏等僅僅是頭暈的頭暈是總的概念，眩暈、頭昏等僅僅是頭暈的組成部分。組成部分。 2014年對(duì)頭暈的最新概念年對(duì)頭暈的最新概念4頭暈的最新概念頭暈的最新概念 頭昏頭昏是指陣發(fā)性或持續(xù)性的大腦昏沉、不清晰感大腦昏沉、不清晰感。頭昏癥候有時(shí)屬于生理過(guò)程，不一定是病理性的，如過(guò)度疲勞、睡眠不足等。高血壓、精神因素等是頭昏常見(jiàn)原因。 失平衡失平衡是指患者平衡感知系統(tǒng)或平衡維持系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致患者產(chǎn)生的不穩(wěn)感，不伴有旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感，不伴有旋轉(zhuǎn)感，以區(qū)別于

3、眩暈。相當(dāng)于以前“頭暈”的概念。也有人稱之為無(wú)眩暈的頭暈。 暈厥前狀態(tài)暈厥前狀態(tài)是指暈厥前發(fā)生的頭昏沉、眼前發(fā)黑、胸悶、心悸、乏力等癥狀，一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調(diào)節(jié)障礙的患者。5頭暈的最新概念頭暈的最新概念 眩暈：是患者主體對(duì)靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)眩暈：是患者主體對(duì)靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)的感受，的感受，多為病理生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、墜落感等；如梅尼埃病、前庭病變、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦干病變等常出現(xiàn)眩暈。眩暈時(shí)多數(shù)患者不敢睜眼，常伴惡心，嚴(yán)重者有嘔吐、多汗、血壓升高等表現(xiàn)，有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)等體征。 對(duì)于患者而言，頭暈時(shí)可以是頭

4、昏、眩暈或平衡不穩(wěn)癥候的單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。把頭暈與眩暈絕把頭暈與眩暈絕對(duì)分開(kāi)是不符合實(shí)際的。對(duì)分開(kāi)是不符合實(shí)際的。67眩暈鑒別診斷眩暈鑒別診斷8周圍性與中樞性眩暈的鑒別周圍性與中樞性眩暈的鑒別周圍性眩暈周圍性眩暈中樞性眩暈中樞性眩暈持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短、數(shù)小時(shí)或數(shù)短、數(shù)小時(shí)或數(shù)天，最多數(shù)周天，最多數(shù)周長(zhǎng)、數(shù)月以上長(zhǎng)、數(shù)月以上眼震與眩暈程度眼震與眩暈程度 一致一致可不一致可不一致傾倒方向傾倒方向倒向眼震的慢相倒向眼震的慢相側(cè)，與頭位有關(guān)側(cè)，與頭位有關(guān)方向不定，與頭方向不定，與頭位無(wú)關(guān)位無(wú)關(guān)聽(tīng)覺(jué)障礙聽(tīng)覺(jué)障礙常有常有不明顯不明顯惡心、嘔吐惡心、嘔吐明顯明顯不明顯不明顯9一、梅尼埃病一、

5、梅尼埃病Prosper Meniere，17991862，描述。病因及機(jī)理：各種原因?qū)е碌哪っ月匪[病因及機(jī)理：各種原因?qū)е碌哪っ月匪[10v 反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，至少發(fā)分鐘至數(shù)小時(shí)，至少發(fā)作作2次以上。次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失。可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震。v 至少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)聽(tīng)力損失純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)聽(tīng)力損失 ：早期低頻聽(tīng)力下降，聽(tīng)力波動(dòng)，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。v 耳鳴耳鳴。間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化v 可有耳脹滿感。耳脹滿感。v 排除其他疾病引起的眩暈11二、前庭

6、神經(jīng)元炎（一）（一） 病因及機(jī)理病因及機(jī)理： 前庭神經(jīng)節(jié)隱匿的前庭神經(jīng)節(jié)隱匿的型單純皰疹病毒的激活型單純皰疹病毒的激活（二）（二） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 突然發(fā)作眩暈突然發(fā)作眩暈 無(wú)耳鳴、聽(tīng)力障礙無(wú)耳鳴、聽(tīng)力障礙 眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（一周）。眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（一周）。 患側(cè)前庭功能下降?；紓?cè)前庭功能下降。 病前有上呼吸道感染史。病前有上呼吸道感染史。 痊愈后極少?gòu)?fù)發(fā)。痊愈后極少?gòu)?fù)發(fā)。12三三 、良性陣發(fā)性位置性眩暈（、良性陣發(fā)性位置性眩暈（）（一）病因及（一）病因及發(fā)病發(fā)病機(jī)理：耳石癥機(jī)理：耳石癥（二）（二）臨床發(fā)病表現(xiàn)臨床發(fā)病表現(xiàn)眩暈發(fā)作：眩暈發(fā)作：v 每次每次分鐘分鐘v 與體位相關(guān)、誘發(fā)與體位相關(guān)

7、、誘發(fā)v 潛伏期潛伏期v 反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作藥物治療、效果不佳藥物治療、效果不佳多數(shù)不伴聽(tīng)力下降及耳鳴多數(shù)不伴聽(tīng)力下降及耳鳴少數(shù)伴發(fā)于梅尼埃病及突聾少數(shù)伴發(fā)于梅尼埃病及突聾13（三）（三） 后半規(guī)管后半規(guī)管BPPV診斷診斷 變位試驗(yàn)：變位試驗(yàn)：ixallpike試驗(yàn)（試驗(yàn)（+） 先使患者頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)先使患者頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)3045，將患者置于，將患者置于仰臥位，頭部低于檢查臺(tái)仰臥位，頭部低于檢查臺(tái)30，使患耳處于最低的，使患耳處于最低的位置。經(jīng)過(guò)位置。經(jīng)過(guò)15秒的潛伏秒的潛伏期后，出現(xiàn)快相指向最低期后，出現(xiàn)快相指向最低耳的旋轉(zhuǎn)性眼震。當(dāng)頭部耳的旋轉(zhuǎn)性眼震。當(dāng)頭部回到直立位時(shí)，眼震可能回到直立位時(shí)

8、，眼震可能轉(zhuǎn)向相反的方向。反復(fù)進(jìn)轉(zhuǎn)向相反的方向。反復(fù)進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)，則出現(xiàn)疲勞行誘發(fā)試驗(yàn)，則出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，導(dǎo)致眩暈和眼震均現(xiàn)象，導(dǎo)致眩暈和眼震均消失消失 14Epley 手法復(fù)位15四、突發(fā)性聾四、突發(fā)性聾 1、突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽(tīng)力突降，若、突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽(tīng)力突降，若干小時(shí)后（一般干小時(shí)后（一般48小時(shí)內(nèi)）才發(fā)作眩暈小時(shí)內(nèi)）才發(fā)作眩暈2、眩暈持續(xù)時(shí)間多較長(zhǎng)，數(shù)日才緩解、眩暈持續(xù)時(shí)間多較長(zhǎng)，數(shù)日才緩解3、一次眩暈后不再發(fā)作、一次眩暈后不再發(fā)作4、有部分突聾可以雙耳同時(shí)發(fā)病，、有部分突聾可以雙耳同時(shí)發(fā)病，72小時(shí)內(nèi)一小時(shí)內(nèi)一耳恢復(fù)正常，另一耳仍耳鳴耳聾耳恢復(fù)正常，另一耳仍耳鳴耳

9、聾 16五、藥物中毒性眩暈五、藥物中毒性眩暈六、偏頭痛眩暈六、偏頭痛眩暈七、前庭陣發(fā)癥七、前庭陣發(fā)癥(VP)八、小腦橋腦角占位性病變八、小腦橋腦角占位性病變九、精神性眩暈九、精神性眩暈1718十、其他少見(jiàn)病十、其他少見(jiàn)病 1、耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽(tīng)道、耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽(tīng)道 2、先天性梅毒累及內(nèi)耳、先天性梅毒累及內(nèi)耳 3、癔病性眩暈、癔病性眩暈 4、大前庭導(dǎo)水管。大前庭導(dǎo)水管有外傷史，雙、大前庭導(dǎo)水管。大前庭導(dǎo)水管有外傷史，雙耳高頻聽(tīng)力下降，多見(jiàn)兒童，耳高頻聽(tīng)力下降，多見(jiàn)兒童，CT可幫助鑒別可幫助鑒別 19十一、頸性眩暈十一、頸性眩暈 發(fā)病原因：頸椎增生或頸交感神經(jīng)叢受刺發(fā)病原因：頸椎增生或頸交

10、感神經(jīng)叢受刺激，引起椎動(dòng)脈受壓或痙攣激，引起椎動(dòng)脈受壓或痙攣 眩暈類型：耳性眩暈或前庭神經(jīng)核性眩暈眩暈類型：耳性眩暈或前庭神經(jīng)核性眩暈 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1. 與頭位改變密切相關(guān)的眩暈與頭位改變密切相關(guān)的眩暈2. 有類似椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)有類似椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)3. 有頸椎病變的影像學(xué)依據(jù)有頸椎病變的影像學(xué)依據(jù)20頸椎間盤(pán)膨出的類型21十二、腦血管疾病性眩暈十二、腦血管疾病性眩暈22后循環(huán)缺血（后循環(huán)缺血（PCI）23后循環(huán)組成及血供特點(diǎn)后循環(huán)組成及血供特點(diǎn) 后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血-PCIPCI概念：是由椎基底動(dòng)脈供血概念：是由椎基底動(dòng)脈供血不足不足(VBI)(VBI)而來(lái)

11、而來(lái), ,并正取代原來(lái)的并正取代原來(lái)的VBIVBI概念概念 后循環(huán)后循環(huán): :又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。 后循環(huán)缺血：后循環(huán)缺血：占缺血性卒中的占缺血性卒中的20%20%。 血供特點(diǎn)：血供特點(diǎn)：變異較多變異較多, ,側(cè)枝循環(huán)較少；側(cè)枝循環(huán)較少； 供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要。供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要。24后循環(huán)缺血的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)1.PCI定義:指后循環(huán)的TIA和腦梗死。2.頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。3. PCI的常見(jiàn)病因-動(dòng)脈粥樣硬化。25后循環(huán)缺血的幾點(diǎn)重要認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的幾點(diǎn)重要認(rèn)識(shí)4.主要機(jī)制：栓塞(40%)。5.雖然頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn),

12、但頭暈和眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI;6.單純頭暈或眩暈者較少數(shù)是PCI。26眩暈眩暈 52-75%復(fù)視復(fù)視 20-30% 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙 20%吞咽障礙吞咽障礙 5%共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) 11-26%跌倒發(fā)作跌倒發(fā)作 20-33%PCI的癥狀的癥狀(6Ds)(6Ds)Dizziness DiplopiaDysarthriaDyphagiaDystaxia Drop attack27枕部頭痛枕部頭痛 60% 下肢下肢(四肢四肢)無(wú)力無(wú)力 25%口周麻木口周麻木 10% 眼震眼震 20% 頭暈不穩(wěn)感頭暈不穩(wěn)感 25% 肢體麻木肢體麻木 10% 聽(tīng)力下降聽(tīng)力下降 14% 耳鳴耳鳴 10%神志模糊神志

13、模糊 17% 眼運(yùn)動(dòng)障礙眼運(yùn)動(dòng)障礙 4%PCI的癥候的癥候28常見(jiàn)的常見(jiàn)的PCI類型類型 后循環(huán)TIA：即經(jīng)典的VBI； 小腦梗死 延髓外側(cè)綜合征 基底動(dòng)脈尖綜合征 Weber綜合征 閉鎖綜合征 大腦后動(dòng)脈梗死 后循環(huán)腔隙梗死29后循環(huán)后循環(huán)TIA 病變部位：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈病變部位：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈 病變性質(zhì)：血流動(dòng)力學(xué)改變、微栓子病變性質(zhì)：血流動(dòng)力學(xué)改變、微栓子 眩暈類型：腦性眩暈眩暈類型：腦性眩暈 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1. 中老年中老年2. 眩暈發(fā)作短暫，可能與頭位改變有關(guān)眩暈發(fā)作短暫，可能與頭位改變有關(guān)3. 伴腦干缺血所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征伴腦干缺血所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征4. 反復(fù)

14、發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不一反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不一5. 血管影像學(xué)檢查椎基底動(dòng)脈狹窄或受壓血管影像學(xué)檢查椎基底動(dòng)脈狹窄或受壓30SCAAICAPICASCAPICA:小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈AICA:小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈SCA:小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈31延髓背外側(cè)綜合征延髓背外側(cè)綜合征 病變部位：小腦后下動(dòng)脈病變部位：小腦后下動(dòng)脈(PICA) 病變性質(zhì)：血管閉塞病變性質(zhì)：血管閉塞 眩暈類型：前庭神經(jīng)核性眩暈眩暈類型：前庭神經(jīng)核性眩暈 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1. 眩暈眩暈2. 同側(cè)同側(cè)Horner征征3. 同側(cè)面部痛溫覺(jué)減退和對(duì)同側(cè)面部痛溫覺(jué)減退和對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙側(cè)偏身感覺(jué)障礙4. 同側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹

15、同側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹5. 同側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)同側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)6. 頭顱頭顱MRI顯示延髓病變顯示延髓病變32Wallenberg Syndrome33小腦后下動(dòng)脈腦梗塞PICA34缺血性卒中治療新進(jìn)展缺血性卒中治療新進(jìn)展35側(cè)支循環(huán)建立程度是卒中風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子側(cè)支循環(huán)可作為預(yù)測(cè)顱內(nèi)血管中重度狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。ANN NEUROL 2011;69:963974.無(wú)側(cè)支側(cè)支較差側(cè)支良好00.20.40.60.81卒中比例012345隨訪時(shí)間(年)研究數(shù)據(jù)來(lái)源于WASID Study，該研究是前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲臨床研究，59個(gè)中心，287例患者?；颊叻譃橹卸泉M窄(50-69%)和重

16、度狹窄(70-99%)；對(duì)所有患者進(jìn)行5年隨訪，觀察與狹窄血管相關(guān)的卒中發(fā)生率。結(jié)果多變量分析，側(cè)支程度是顱內(nèi)血管中重度狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子36增加缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施1.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)卒中雜志.2013;8(4):285-293.2.Marshall RS, et al. Neurology. 2014;82(9):744-51藥物治療他汀藥物激肽原酶（尤瑞克林）其他（白蛋白、丁苯酞）顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)體外反搏術(shù)升高系統(tǒng)血壓干預(yù)措施增加缺血性卒中側(cè)支循環(huán)干預(yù)措施1長(zhǎng)期療效存疑。RECON研究以改善認(rèn)知為終點(diǎn)的研究結(jié)果為陰性2。SENTIS研

17、究主要終點(diǎn)無(wú)顯著差異，且對(duì)操作技術(shù)有要求。缺乏大型RCT研究證據(jù)。研究證據(jù)有限37激肽原酶 (激肽釋放酶，kallikrein )激肽原(kininogen)激肽（kinin)激肽受體（B1受體和B2受體)（kinin receptor)激肽酶（Kininase)Julie Chao, Lee Chao. Exp Physiol, 2005, 90(3): 291298.激肽原酶激肽原激肽激肽受體生物學(xué)效應(yīng)激肽原酶激肽系統(tǒng)（KKS）38對(duì)照組尤瑞克林組7d(整體觀) 7d(局部放大觀) 3d7d造模區(qū)域?yàn)楦杏X(jué)區(qū)造模區(qū)域?yàn)楦杏X(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)當(dāng)造模區(qū)域?yàn)楦杏X(jué)區(qū)時(shí)，造模后的第7天，用藥組在造模區(qū)域的腦血流恢

18、復(fù)情況及側(cè)支循環(huán)的建立明顯好于對(duì)照組。當(dāng)造模區(qū)域?yàn)楦杏X(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，造模后的第3天兩組之間在造模區(qū)域的腦血流值沒(méi)有明顯區(qū)別。造模后的第7天用藥組在造模區(qū)域的腦血流恢復(fù)情況要明顯好于對(duì)照組。尤瑞克林在C57小鼠光化學(xué)造模后3d的作用的相關(guān)研究亞急性及慢性期研究張?zhí)K明張?zhí)K明.尤瑞克林（凱力康）改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腦血管功能儲(chǔ)備，抗缺血腦保護(hù)作用的研究尤瑞克林（凱力康）改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腦血管功能儲(chǔ)備，抗缺血腦保護(hù)作用的研究.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院改善側(cè)支循環(huán)途徑改善側(cè)支循環(huán)途徑尤瑞克林對(duì)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放有促進(jìn)作用尤瑞克林對(duì)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放有促進(jìn)作用39 在急性缺血性卒中的治療中，增加腦側(cè)支循環(huán)的血流量是一個(gè)引在急性缺血性卒中的治療中，增加腦側(cè)支循環(huán)的血流量是一個(gè)引人注目的概念，給治療提供了希望。人注目的概念，給治療提供了希望。 側(cè)支循環(huán)對(duì)卒中患者具有重要的臨床意義，與卒中發(fā)生及預(yù)后密側(cè)支循環(huán)對(duì)卒中患者具有重要的臨床意義，與卒中發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)，可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者的功能獨(dú)立性和生存期。切相