用事故致因理論分析飯店安全事故

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上安全管理期中作業(yè)利用事故致因理論對酒店相關(guān)事故案例進(jìn)行分析小組成員：王培權(quán) 高靖云 從事故的定義和特性可知，事故是違背人的意志而發(fā)生的意外事件，而且事故具有明顯的因果性和規(guī)律性。因而，要想找出事故的根牟原因，進(jìn)而預(yù)防和控制事故，就必須在千變?nèi)f化、各種各樣的事故中發(fā)現(xiàn)共性的東西，把其抽象出來，即把感性的認(rèn)識與積累的經(jīng)驗(yàn)升華到理論的水平，反過來指導(dǎo)實(shí)踐，并在此基礎(chǔ)上，制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿实亩ㄐ远糠治鰹槭鹿实念A(yù)測預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從

2、理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。通過對事故致因理論的深入研究，必將在安全管理工作中產(chǎn)生以下深遠(yuǎn)影響：從本質(zhì)上闡明事故發(fā)生的機(jī)理，奠定安全管理的理論基礎(chǔ)，為安全管理實(shí)踐指明正確的方向。有助于指導(dǎo)事故的調(diào)查分析，幫助查明事故原因，預(yù)防同類事故的再次發(fā)生。為系統(tǒng)安全分析、危險性評價和安全決策提供充分的信息和依據(jù)，增強(qiáng)針對性，減少盲目性。有利于認(rèn)定性的物理模型向定量的數(shù)學(xué)模型發(fā)展，為事故的定量分析和預(yù)測奠定基礎(chǔ)，真正實(shí)現(xiàn)安全管理的科學(xué)化。增加安全管理的理論知識，豐富安全教育的內(nèi)容，提高安全教育的水平。下面將用事故致因連鎖理論的一些觀點(diǎn)來對“廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災(zāi)”的事件進(jìn)行分

3、析【事件回顧】賓館何以成了殯儀館廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災(zāi)原因追蹤 作者：潘登 2005年6月10日11時40分左右，廣東省汕頭市潮南區(qū)峽山街道華南賓館突發(fā)大火，過火總面積2800m2，43間房間遭火焚毀，萬為慘烈的是31人在火災(zāi)中喪生。這起火災(zāi)是廣東省1994年以來最嚴(yán)重的群死群傷傷大事故和2005年國內(nèi)最大的一起火災(zāi)事故。 6月12日下午，廣東省消防總隊(duì)在汕頭潮南區(qū)召開“6.10”特大火災(zāi)事故通報(bào)會，廣東省消防總隊(duì)總隊(duì)長雷盛武指出：“報(bào)警太遲，賓館附近消火栓無水或水壓過低，消防裝備欠債使救援能力不足，最終釀成了這起震驚全國的特大惡性火災(zāi)事故?！?6月10日12時15

4、分，潮南區(qū)消防中隊(duì)接到報(bào)警后，立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行撲救，汕頭市119指揮中心隨后又調(diào)集23輛消防車、100多名消防隊(duì)員前往增援。 潮南區(qū)消防中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場時，熊熊的大火夾雜著滾滾濃煙，已從賓館的幾十個窗戶噴涌而出，華南賓館整幢樓都籠罩在濃濃的黑煙之中。而首先出動的潮南區(qū)消防中隊(duì)既沒有云梯車，也沒有配備救生墊，更為嚴(yán)重的是有些窗戶還被賓館用防盜網(wǎng)固定死了。搜救被困人員的難度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了消防隊(duì)員們的想象。 汕頭市公安消防支隊(duì)參謀長藍(lán)培民介紹說：“當(dāng)時現(xiàn)場比較混亂，2樓，2樓、4樓都有被困人員?，F(xiàn)場群眾很激動，每一層都有群眾在呼救，而且有的已經(jīng)從樓上跳下?！毕缿?zhàn)士高永填介紹說：“我當(dāng)時正在用水槍掩護(hù)戰(zhàn)友

5、救人，突然看到一名年輕女子因受不了濃煙，從4樓的一間房子里跳了下來。跳樓的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑過去后，發(fā)現(xiàn)已有鮮血從她口中溢出。” 汕頭市中心醫(yī)院的李克民、黃理賢等醫(yī)生證實(shí)：有些人因?yàn)樘鴺牵?、腿、手臂多處骨折。火?zāi)中受傷住院的人員幾乎全部都是從樓上跳下導(dǎo)致的顱腦損傷和骨折。有一位女孩從3樓的窗口跳下逃生，被摔成顱骨粉碎性凹陷性骨折，還有一個是腹部、腹部脾臟破裂和腸穿孔。 6月10日下午2時35分，大火在消防官兵和周圍群眾的共同努力之下終于被撲滅，在對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行清理之后，消防部門統(tǒng)計(jì)出來的死亡人數(shù)讓所有的人都感到萬分痛心。此次火災(zāi)中有31人罹難，其中30人為女性，最小

6、的年僅17歲；28人受傷，其中4人重傷。公安部消防局介紹，此次火災(zāi)中，消防指戰(zhàn)員冒著生命危險，救出了67名被困人員，但不幸的是其中5人經(jīng)搶救無效死亡。 就在消防人員和周圍群眾積極滅火救人的時候，華南賓館的幾個主要負(fù)責(zé)人，不但沒有積極輔助救火，配合調(diào)查，反而因害怕被追究刑事責(zé)任，紛紛畏罪潛逃。從以上對整個事故的報(bào)道中可以看出：“報(bào)警太遲，賓館附近消火栓無水或水壓過低，消防裝備欠債使救援能力不足，最終釀成了這起震驚全國的特大惡性火災(zāi)事故?！边@導(dǎo)致這次重大火災(zāi)事故的主要原因。事故因果連鎖理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連

7、鎖關(guān)系。（一）根據(jù)博德的事故因果連鎖過程，從以下五個因素來闡述和分析。1、 管理缺陷。 此次事故的火災(zāi)現(xiàn)場消防設(shè)施不足，缺乏消防水源。潮南區(qū)消防中隊(duì)的消防隊(duì)員介紹：“我們到達(dá)現(xiàn)場后，火勢已處于猛烈燃燒階段。而在賓館周圍找到的兩個消防栓里的水很少，水壓很低，難以滿足救火的需要。后來主要依靠消防車接力運(yùn)水，并通過暫時中斷整個潮南區(qū)供水，將水力全部集中到火災(zāi)現(xiàn)場，才保證了正常水壓，延誤了不少滅火時間?！?廣東省消防總隊(duì)介紹，起火的華南賓館屬于私營企業(yè)，該樓為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，建筑面積7996m2，共有4層。該樓始建于1994年1月，同年9月竣工，原建筑功能為辦公商務(wù)用方，業(yè)主擅自將其改為賓館。首層

8、改為大堂餐廳、棋牌室和理療中心，2樓為餐廳包廂與卡拉OK合用房，3、4樓為客房，共有64間。同年11月15日，華南賓館正式開業(yè)。華南賓館“6.10”特別重大火災(zāi)事故通報(bào)指出，發(fā)生火災(zāi)的華南賓館自1996年開來以來，營業(yè)10年間未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審核驗(yàn)收，違反消防法規(guī)，擅自改變使用性質(zhì)，存在著通道狹窄且彎曲，安全出口不足，建筑消防設(shè)施欠缺，大量使用可燃材料裝修等重大安全隱患。汕頭消防部門先后5次下達(dá)停業(yè)、限期整改行政處罰通知書，但華南賓館卻屢查不改，停業(yè)整乞討期間仍繼續(xù)營業(yè)，從而為此次特別重大火災(zāi)事故埋下了禍根。對于大多數(shù)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)，只能通過完

9、善安全管理工作，經(jīng)過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。只要生產(chǎn)沒有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。2、個人及工作條件的原因。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機(jī)不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。自6月10日上千11時40分起火，直到12時15分汕頭消防指揮中心接到現(xiàn)場群眾的報(bào)警電話，中間有35分鐘的逃生時間，如果

10、有人組織疏散，是不會導(dǎo)致31人死亡的惡劣后果的。那么，火災(zāi)發(fā)生后，華南賓館的人在干什么呢？為何沒有及時報(bào)警呢？在華南賓館打工的張龍聞接受中視記者采訪時，在火災(zāi)現(xiàn)場大聲斥責(zé)華南賓館的經(jīng)營者林堅(jiān)龍：“如果不是那個黑良心的老板阻攔報(bào)警，這次肯定不會死這么多人”。今年30歲左右的張龍聞是重慶人，他介紹說：我們當(dāng)時發(fā)現(xiàn)2樓有濃煙冒出來，有員工馬上就準(zhǔn)備報(bào)警可林堅(jiān)龍卻說問題不大，不用報(bào)警免得酒店的生意受到影響。林堅(jiān)龍隨后切斷了賓館的電力，并指揮人員前去救火，此時的2樓走道里，已經(jīng)開始有煙霧蔓延。直到2樓開始燃起明火，林堅(jiān)龍仍然沒有想到要去疏散3、4樓住宿的客人，以及在樓上租住的賓館陪唱服務(wù)員。而包括華南賓

11、館陪唱的女服務(wù)員在內(nèi)，該酒店共有員工100多人，除已在上班的部分員工外，剩下幾十名女員工和前晚在賓館開房的住客，幾乎都還在睡覺?？梢钥闯?，在此次事故中，酒店員工沒有即時組織人員疏散，沒有即時報(bào)警，尤其是經(jīng)營者林堅(jiān)龍組織員工報(bào)警的行為，都加重了此次事故的危害程度。3、 直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。 國務(wù)院華南賓館“6.10”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組通過提取火災(zāi)現(xiàn)場的遺留物，送往沈陽消防科研所進(jìn)行鑒定分析，并對火災(zāi)現(xiàn)場認(rèn)真清理和反復(fù)勘查，以及對有關(guān)人員的調(diào)查詢問，最后認(rèn)定火災(zāi)的直接原因是華南賓館2層南區(qū)金陵包廂門前吊頂上部電線短路故障引燃周圍可燃物，引發(fā)了此次特別重大火

12、災(zāi)事故。飯店由于圍違規(guī)改造并且充斥了大量的可燃物，早已埋下了事故隱患。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。4、 事故。這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^對裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護(hù)用具等來防止接觸?；鹬校】腿狈镜南莱ＷR和逃生技能。一名曾進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行清查的工作人員介紹：“大火被撲滅后，我們在清

13、查現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)一個房間門是緊閉的，打開一看，房間的窗戶也是緊閉的。但地上卻橫七豎八地躺著很多女孩，她們都被房間里的煙霧熏死了。這次火災(zāi)中，我們共發(fā)現(xiàn)25人分別被熏死在衛(wèi)生間、房間，還有一人是在被窩中被濃煙熏死。”如果受害者對火災(zāi)識別和逃生的能力多一些認(rèn)識，可能不會出來這么大的傷亡。5、損失。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減小。例如，對受傷人員進(jìn)行迅速正確地?fù)尵?，對設(shè)備進(jìn)行搶修以及平時對有關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等?；馂?zāi)現(xiàn)場消防設(shè)施不足，缺乏消防水源。潮南區(qū)消防中隊(duì)的消防隊(duì)員介紹：“我們到達(dá)現(xiàn)場后，火勢已處

14、于猛烈燃燒階段。而在賓館周圍找到的兩個消防栓里的水很少，水壓很低，難以滿足救火的需要。后來主要依靠消防車接力運(yùn)水，并通過暫時中斷整個潮南區(qū)供水，將水力全部集中到火災(zāi)現(xiàn)場，才保證了正常水壓，延誤了不少滅火時間?！保ǘ┐送?，亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出，見下表在該理論中，事故和損失因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱做現(xiàn)場失誤，其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。亞當(dāng)斯理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和安技人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的決策失誤，對企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業(yè)管理體系中的問題所導(dǎo)致。管理體系反映了作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信