膽石癥膽道感染資料課件

1、膽石癥膽道感染資料 膽石癥 膽道感染(gnrn) 利辛縣第二人民醫(yī)院 外科 李飛第一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽石癥概述概述: :v膽石癥是常見病, 多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率)v1981年以前(yqin),膽管結(jié)石膽囊結(jié)石.v1983-85年 11342例膽囊結(jié)石膽管結(jié)石第二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽石按其成分可分為三類膽石按其成分可分為三類: : ( (1)1)膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石(jish)(jish):以膽固醇為主,含量占80%以上 顏色顏色：白黃、灰黃、黃色 大小大?。捍笮〔灰?，小者如沙粒，大者達(dá) 數(shù)厘米 形狀形狀：呈多面體、圓形或橢圓形 質(zhì)地質(zhì)地：質(zhì)硬、

2、表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射狀紋理。X線檢查多不顯影第三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料(2) (2) 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石: :含膽色素為主含膽色素為主 顏色顏色：棕黑色、棕褐色 大小大?。捍笮〔灰?形狀形狀(xngzhun)(xngzhun)：粒狀、長條狀、鑄管形、形 似泥砂 黑結(jié)石黑結(jié)石：黑色膽色素多聚體，各種 鈣鹽， 粘液糖蛋白 顏色顏色：黑色、棕黑色 形狀形狀：圓球狀 大小大?。翰灰坏谒捻?，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料(3(3) ) 混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、 鈣鹽鈣鹽剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀X線檢查?？娠@影成分比例的不同，形狀(

3、xngzhun)和顏色也不相同 第五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石概述概述: :膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人，女性(nxng)常見，男女之比約1:3年齡增大性別差異減少，50歲時(shí)男女之比1：1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等第六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽石成因膽石成因 （1 1） 代謝紊亂代謝紊亂(wnlun)(wnlun) 膽固醇 膽汁酸(鹽) 膽色素 磷脂酰膽堿 膽固醇分子10:60-70分子-膽汁酸 20-30分子-磷脂酰膽堿 膽鹽與磷脂酰膽堿2-3:1 時(shí)膽固醇溶解度最大球泡：磷脂酰膽堿與膽固醇等同比例組成- 膽固醇磷脂泡

4、球泡 微粒10-20倍-70-80%膽固醇第七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽 鹽 濃 度 增 加 球 泡 減 少 40mmol/L膽鹽球泡消失（2 2）促成核因子：）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核（3 3）膽囊）膽囊(d(dnnng)nnng)收縮能力減低：收縮能力減低：膽汁淤滯，膽汁變稠，排出遲緩第八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :（1 1）無癥狀膽囊結(jié)石）無癥狀膽囊結(jié)石（20-40%)靜止性膽囊結(jié)石 手術(shù) 、B超 、尸解發(fā)現(xiàn)（2 2）消化不良等胃腸道癥狀）消化不良等胃腸道癥狀：進(jìn)食油膩食物，上腹、右上腹隱痛不適，飽脹，噯氣，呃逆-“胃病”（3 3）

5、膽絞痛）膽絞痛：進(jìn)食油膩食物，睡眠時(shí)體位改變-膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力(qin l)收縮第九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 絞痛樣發(fā)作，上腹、右上腹陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、嘔吐(u t) （4 4）MirizziMirizzi綜合征綜合征：膽囊管與膽總管平行是解剖學(xué)基礎(chǔ) 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部較大結(jié)石：出現(xiàn)肝總管狹窄、膽囊、膽管瘺，反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸- Mirizzi綜合征。占膽囊切除0.7-1%第十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料（5 5）膽囊積液）膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積

6、存液體(yt)透明無色，稱為“白膽汁”（6 6）其他）其他小的結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管并停留其中繼發(fā)性膽總管結(jié)石進(jìn)入膽總管結(jié)石： a通過oddi氏進(jìn)入十二指腸；b嵌頓于壺腹部形成膽石性胰腺炎第十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料長期結(jié)石壓迫膽囊( d n n n g )、十二指腸膽囊(dnnng)十二指腸瘺；結(jié)石經(jīng)膽囊(dnnng)排入小腸引起腸梗阻膽石性腸梗阻。結(jié)石及炎癥反復(fù)刺激誘發(fā)膽囊癌變第十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 診斷：診斷： 病史、體檢、結(jié)合(jih)影像學(xué)檢查可確診；B超：膽囊結(jié)石正確率96%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片第十三頁，共七

7、十三頁。膽石癥膽道感染資料 治療：膽囊切除治療：膽囊切除(qich)(qich)首選效果確切首選效果確切 適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥；無癥狀結(jié)石可隨訪觀察，有下列情況應(yīng)手術(shù)：o口服膽囊造影不顯影o結(jié)石直徑2-3cmo合并糖尿病o老年人或有心肺功能障礙者第十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽囊切除時(shí)有下列情況要探查總膽管膽囊切除時(shí)有下列情況要探查總膽管術(shù)前證實(shí)高度懷疑有膽總管結(jié)石：梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復(fù)膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術(shù)中證實(shí)、造影(zoyng)證實(shí)有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴(kuò)張直徑1cm；管壁增厚；膽囊細(xì)

8、小結(jié)石膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒第十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時(shí)間(shjin)短，切口瘢痕小 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石，膽囊息肉，慢性膽囊炎 禁忌癥禁忌癥：疑有膽囊癌變者合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎第十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向(qngxing)或凝血功能障礙者有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙，又難以耐受全麻者腹腔鏡手術(shù)遇有解剖變異、關(guān)系不清、出血或其他意外情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)，以策安全第十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料

9、 其他治療方法其他治療方法 體外震波石：體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用 溶石：溶石：鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸 副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐(u t)）服藥時(shí)間長、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā)第十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料膽管(dngun)結(jié)石 概述概述( (i sh)i sh)： 原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）-膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）-膽固醇結(jié)石 第十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 部位：部位：v肝外膽管-多位于膽總管下端v肝內(nèi)膽管-廣泛(gungfn)分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以左外葉、右后葉為多見第二十頁，共七十三頁。膽石癥膽

10、道感染資料 發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)理機(jī)理： （1 1）膽道梗阻）膽道梗阻：常見原因，膽道蛔蟲、膽道狹窄 （2 2）膽道感染）膽道感染：大腸桿菌，可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素，發(fā)生沉淀，即膽道結(jié)石 -葡萄糖醛酸酶（大腸桿菌） |水解 葡萄糖醛酸膽紅素（溶于水）非結(jié)合性膽紅素（不溶于水）+鈣膽紅素鈣第二十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料肝外膽管(dngun)結(jié)石 病理病理 （1 1）膽管梗阻）膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近端膽管擴(kuò)張、管壁增厚，伴有膽汁淤滯，易致繼發(fā)感染 （2 2）繼發(fā)感染）繼發(fā)感染： 感染發(fā)生，膽管充血(chngxu)水腫，加重梗阻， 不完全變成完全性

11、梗阻出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎第二十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽管壓力增高膿性膽汁(dnzh)（細(xì)菌和毒素）毛細(xì)膽道逆流入血膿毒癥 膽管壁糜爛、潰破肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管瘺致膽道大出血 （3 3）梗阻并感染）梗阻并感染：引起肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞壞死 膽源性肝膿腫、膽管炎反復(fù)出現(xiàn)膽汁性肝硬化 （4 4）膽石嵌頓膽總管壺腹部）膽石嵌頓膽總管壺腹部：急性、慢性胰腺炎膽汁性胰腺炎第二十三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 取決于有無梗阻與感染；平時(shí)無癥狀，當(dāng) 結(jié) 石 阻 塞 膽 管 并 感 染 時(shí) 可 出 現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱(gor)、黃疸） （1 1）腹痛：）

12、腹痛：部位：右上腹、劍下疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐第二十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 （2 2） 寒戰(zhàn)高熱：寒戰(zhàn)高熱： 膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒素入毛細(xì)血管，入肝竇及肝靜脈，進(jìn)入體循環(huán)全身感染(gnrn)，當(dāng)病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱為弛張熱（39-40C） （3 3）黃疸：）黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸v梗阻為部分性或間歇性黃疸輕、波動(dòng)性v完全性梗阻合并感染黃疸明顯進(jìn)行性加深第二十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料v膽囊功能良好48-72小時(shí)出現(xiàn)(chxin)黃疸v膽囊切除或有嚴(yán)重病變8-24小時(shí)可出現(xiàn)黃疸（尿色黃深，糞色變淺，可出

13、現(xiàn)皮膚瘙癢，呈波動(dòng)性、間歇性）第二十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 體格檢查：體格檢查： 劍突和右上腹有深壓痛(ytng) 腹膜刺激征、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大被觸及觸痛（膽管內(nèi)壓力過高、感染嚴(yán)重膽管內(nèi)膽汁外滲、膽總管壁壞死）第二十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 中性粒細(xì)胞升高血清膽紅素，1分鐘膽紅素比值升高血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少(jinsho) 影象學(xué)檢查、B超、PTC、ERCP、CT 第二十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 診斷：診斷：有典型Charcot 三聯(lián)癥,可診斷 鑒別診斷：鑒別診斷：

14、腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌 與胰頭癌 治療：治療：肝外膽管結(jié)石(jish)以手術(shù)治療為主 手術(shù)原則：手術(shù)原則：v盡可能取盡結(jié)石v解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶v保持膽汁引流通暢第二十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 常用手術(shù)方法常用手術(shù)方法 A A：膽總管切開取石加：膽總管切開取石加T T管引流術(shù)管引流術(shù)單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變；膽囊有結(jié)石和膽囊炎可切除膽囊 有條件(tiojin)，術(shù)中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可減少結(jié)石殘留 第三十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料膽道膽道T T管引流注意事項(xiàng)：管引流注意事項(xiàng)：手術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定(gdng)，防止受壓、扭曲、脫落觀察每

15、日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無沉淀物正常引流每日200-400ml，大于此量膽道下端有梗阻膽汁正常，應(yīng)逐日減少，手術(shù)后10天，先試行夾管2-3天，無癥狀造影后如通暢可拔管第三十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 拔拔T T管注意事項(xiàng)管注意事項(xiàng)拔管前應(yīng)常規(guī)造影造影后T管開放24小時(shí)硅膠管盡量不做T管使用長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應(yīng)推遲(tuch)拔管時(shí)間拔管切忌粗暴有殘留結(jié)石，保留T管6-8周，纖維膽道鏡取石第三十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 B B 膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù) 適應(yīng)癥膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽

16、管無狹窄結(jié)石呈泥砂樣不易取盡，應(yīng)切除膽囊 C OddiC Oddi括約肌成型術(shù)：括約肌成型術(shù)：適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)膽總管擴(kuò)張程度輕，狹窄僅位于(wiy)乳頭部第三十三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 D D 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) 膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄 禁忌禁忌(jnj)(jnj) 已行Billroth II式胃腸吻合 有出血傾向，凝血功能障礙者 近期有胰腺炎發(fā)生 乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室 膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過5個(gè)，結(jié)石大于1cm或狹窄段過長者第三十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 圍手術(shù)期處理：圍手術(shù)期處理：膽管結(jié)石宜行擇期手術(shù)合并感染抗生素等控制(

17、kngzh)感染感染不能控制，病情繼續(xù)惡化及時(shí)手術(shù)老年人心、肺、腎、糖尿病并發(fā)癥病例治療最佳狀態(tài)手術(shù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，大劑量抗生素第三十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料黃疸、凝血機(jī)制障礙維生素K曾經(jīng)有膽源性休克病史者廣譜抗生素和激素 手術(shù)后注意手術(shù)后注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡膽汁引流多者注意低鎂血癥保證(bozhng)T管引流通暢合理使用抗生素維持心肺重要臟器功能，防止并發(fā)癥第三十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料肝內(nèi)膽管(dngun)結(jié)石（hepatolithiasis) 病因病理病因病理 病因：病因：肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲 結(jié)石結(jié)石(jish)(jish)部

18、位：部位：彌漫存在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)可發(fā)生某肝葉、肝段，左外葉、右后葉，左葉多于右葉第三十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 病理：病理：肝內(nèi)膽管狹窄，1-2級(jí)肝管狹窄常見。狹窄近端擴(kuò)張囊狀、圓筒狀、紡錘狀、亞鈴狀，其中充滿色素樣結(jié)石及膽泥膽管炎：慢性增生性、慢性肉芽腫性膽管炎，易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性梗阻性膽管炎肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石、炎癥(ynzhng)及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激癌變第三十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似未合并肝外膽管結(jié)石多年無癥狀；肝區(qū)、胸背-脹痛不適發(fā)生梗阻、繼發(fā)感染寒戰(zhàn)高熱急性(jxng)梗阻性化膿性膽管炎雙側(cè)膽管

19、梗阻、膽汁性肝硬化晚期-黃疸第三十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料v并發(fā)感染(gnrn)-膽源性肝膿腫-膈下穿孔-穿破膈肌、肺-膽管支氣管瘺-咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液v膽汁性肝硬化門脈高壓癥v病史長，頻繁發(fā)生膽管炎，進(jìn)行性黃疸、腹痛、發(fā)熱、消瘦，50歲以上膽管癌可能性 體檢：體檢：肝呈不對(duì)稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛第四十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 診斷診斷 “靜止期”易誤診為肝炎、胃病 B超、PTC、CT對(duì)確定診斷有重要(zhngyo)意義 PTCPTC、X X線特征線特征肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石影左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影左右葉肝內(nèi)膽管呈

20、不對(duì)稱性、局限性、紡錘性或亞鈴狀擴(kuò)張第四十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 治療：以手術(shù)方法為主綜合治療治療：以手術(shù)方法為主綜合治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 原則：原則：盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄(xizhi)及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶高位膽管切開取石：沿膽總管縱形切口作肝總管及左右肝管切開，Y形切開，顯露1-2級(jí)肝管直視下切開矯正肝膽管狹窄，取出結(jié)石 泥砂樣結(jié)石，肝斷面切開膽管，肝實(shí)質(zhì)切開膽管處置管沖洗第四十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料v膽腸內(nèi)引流 高位膽管切開取石后，多用肝管、肝總管空腸Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流 理由：肝膽管狹窄切開整形后，原位縫合容易再度(zid)狹窄；結(jié)石難

21、取凈有利于殘留結(jié)石排出，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā) 左右肝管狹窄段長，管壁增厚者應(yīng)行一側(cè)或雙側(cè)膽管內(nèi)置U管支撐0.5-1年v去除肝內(nèi)感染病灶第四十三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 中西結(jié)合治療：中西結(jié)合治療：針灸，服用消炎利膽，中藥，控制炎癥結(jié)石排出有一定作用 殘石處理：殘石處理：v術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石，竇道形成后拔除T管，經(jīng)竇道用纖維(xinwi)膽道鏡，取石鉗，網(wǎng)籃等直視下取石第四十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料v結(jié)石大可用激光(jgung)碎石之后取出v可經(jīng)T管注入溶石藥，以溶解結(jié)石，療效不穩(wěn)定，有一定不良反應(yīng)第四十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料膽道感染(gnrn) 分類：分類

22、： 按部位：膽囊炎、膽管炎 按發(fā)病(f bng)的急緩：急性、亞急性、慢性 膽道感染膽石癥 膽石癥-膽道梗阻-膽汁淤滯-細(xì)菌 繁殖-膽道感染第四十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料急性(jxng)膽囊炎 急性膽囊炎急性膽囊炎（acute cholecystitis)是膽囊發(fā)生急性化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥，95%并發(fā)結(jié)石-結(jié)石性膽囊炎； 5%膽囊無結(jié)石-非結(jié)石性膽囊炎 急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎 病因：病因：1.1.膽囊管梗阻：膽囊管梗阻：結(jié)石阻塞膽囊頸、頸管-直接損傷受壓部位粘膜(zhn m)；膽汁滯留、膽汁濃縮第四十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 高濃度膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性溶解細(xì)胞膜

23、中脂類細(xì)胞損害加重粘膜炎癥壞死 2.2.細(xì)菌感染：細(xì)菌感染：多為繼發(fā)（膽道、血液、淋巴）革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、厭氧菌、幽門螺旋桿菌(HP) 3. 3.其他因素：其他因素：單純膽囊梗阻-膽囊積水；膽囊梗阻-膽囊腔有胰液、胃液、濃縮膽汁引起(ynq)急性炎癥第四十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 病理：病理： 單純性膽囊炎膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫(shuzhng)、滲出增加化膿性膽囊炎病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴(kuò)張，漿膜面有纖維素膿性滲出，壁有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿。 壞疽性膽囊炎膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致供血障礙，引起膽囊缺血壞疽，合并穿孔，底頸部多發(fā)。

24、第四十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 慢性膽囊炎膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化、膽囊粘膜消失 合并癥：膽管炎、胰腺炎、膽囊胃腸瘺、 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛(jio tn) 誘因：飽餐油膩食物、夜間-（體位變化），向右肩、肩岬、背部放射伴隨癥狀：惡心、嘔吐第五十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料全身反應(yīng)：有輕度(qn d)發(fā)熱；寒戰(zhàn)高熱病重（有積膿、穿孔、急性膽管炎）；黃疸10-25%，膽色素通過受損膽囊粘膜進(jìn)入血循環(huán)；炎癥引起Oddi括約肌痙攣，合并膽總管結(jié)石 體檢：體檢：右上腹不同程度，不同范圍壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎第五十一頁，共七十三頁

25、。膽石癥膽道感染資料 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：85%WBC升高（12-15109L；血清轉(zhuǎn)氨酶高；AKP；1/2血清膽紅素升高；1/3血清淀粉酶升高 影像學(xué)檢查；影像學(xué)檢查； B超：膽囊增大、壁增厚，有雙邊征，膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)；99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于(yuy)膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性水平100%。第五十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 診斷及鑒別診斷：診斷及鑒別診斷：典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室，影像學(xué)檢查，診斷一般無困難鑒別：胃十二指腸(sh rzhchng)潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌，息室穿孔，右側(cè)肺炎、胸膜炎，肝炎第五十三頁，共七十三頁

26、。膽石癥膽道感染資料 治療治療 最終治療是手術(shù)治療非手術(shù)治療:禁食、輸液、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)，全身支持治療；抗生素；解痙、止痛、維生素K；注意(zh y)處理器質(zhì)性疾病，心肺腎糖尿病等手術(shù)治療 1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：急癥發(fā)病48-72小時(shí)以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效病重者；第五十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎；老年體弱高危者，病人處于最佳狀態(tài)(zhungti) 2 2 手術(shù)方法選擇：手術(shù)方法選擇：膽囊切除膽囊造口術(shù)-高危病人，局部炎癥、水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清3個(gè)月后病情穩(wěn)定，再行膽囊切除第五十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染

27、資料急性(jxng)非結(jié)石性膽囊炎 急 性 非 結(jié) 石 性 膽 囊 炎急 性 非 結(jié) 石 性 膽 囊 炎( a c u t e acalcalus cholecystitis)是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內(nèi)無結(jié)石存在 發(fā)病率約占急性膽囊炎的4-8% 病因：病因：尚不十分清楚嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后危重病人、膿毒癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡(hn bn ln chun)、多次輸血、分娩后、長時(shí)間TPN第五十六頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理： 1. 粘稠的膽汁和膽液-刺激膽囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介質(zhì)-膽囊產(chǎn)生炎癥，靜脈和淋巴回流受阻、缺血、壞死(hui s

28、) 2. 不同程度、不同時(shí)間低血壓和組織低血液灌流，膽囊也受到損害，粘膜糜爛 3. 膽鹽濃度增高，膽囊壁受損 4. 細(xì)菌繁殖感染第五十七頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 臨床表現(xiàn)與診斷：臨床表現(xiàn)與診斷：男性(nnxng)多見，男女之比1.5:1臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似疼痛等癥常被原發(fā)疾病、手術(shù)后疼痛、使用鎮(zhèn)痛劑-掩蓋，易誤診、誤治 術(shù)前正確診斷率50%；飽餐油膩食物可誘發(fā)本病(危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后、較長時(shí)間TPN） 出現(xiàn)右上腹疼痛 不明原因發(fā)熱應(yīng)考慮本病第五十八頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 體征：體征：右上腹壓痛、腹膜刺激征、叩及腫大膽囊時(shí) 診斷：診斷：B超、核素、肝膽系統(tǒng)

29、掃描、CT有助診斷 治療：治療：本病經(jīng)診斷及早手術(shù)治療 1手術(shù)：膽囊切除 膽囊造口 2經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù) 3非手術(shù)治療-病情(bngqng)輕，嚴(yán)密觀察；病情(bngqng)惡化，及早手術(shù)第五十九頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料慢性(mn xng)膽囊炎 慢性膽囊炎慢性膽囊炎(chronic (chronic cholecystitischolecystitis)是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作結(jié)果，約70-80%病人(bngrn)合并膽囊結(jié)石 病理：病理：膽囊壁有不同程度炎性細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，囊壁增厚與周圍組織粘連，嚴(yán)重者膽囊壁疤痕形成，發(fā)生不同程度萎縮，甚至膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼

30、，完全失去功能第六十頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：有膽絞痛病史；厭油脂食、腹脹、噯氣；右上腹部、肩背隱痛；右上腹部膽囊區(qū)壓痛、不適；Murphy征可陽性 診斷：診斷：B超：膽囊縮小，膽囊壁增厚，排出功能(gngnng)減退有結(jié)石影 口服膽囊造影：膽囊顯影差，收縮力差第六十一頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料 治療：治療： 合并(hbng)結(jié)石手術(shù)切除 未有結(jié)石癥狀輕，影像學(xué)檢查膽囊無萎縮并有功能者-手術(shù)應(yīng)慎重；老年體弱不能耐受手術(shù)治療者-非手術(shù)治療（溶石、中西結(jié)合治療）第六十二頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料急性(jxng)梗阻性化膿性膽管炎急 性 梗 阻 性 化

31、膿 性 膽 管 炎急 性 梗 阻 性 化 膿 性 膽 管 炎( a c u t e obstr uctive sppurative cholangitis AOSC) 急 性 重 癥 型 膽 管 炎 ( a c u t e cholangitis Severe type ACST)病因病因(bngyn)(bngyn): :膽管結(jié)石(76.0-80.5%) 膽道蛔蟲(22.6-26.6%) 膽道狹窄(8.7-11.0) 腫瘤、硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后、T管造影、PTC都可以引起第六十三頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料病理：病理：膽管完全性梗阻和管內(nèi)化膿性感染， 膽管梗阻可是肝內(nèi)亦可肝外膽道梗

32、阻、膽管內(nèi)壓升高、膽管擴(kuò)張、管壁增厚膽管粘膜充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤、粘膜上皮糜爛、脫落(tulu)、形成潰瘍。肝充血腫大光鏡下：光鏡下：肝細(xì)胞腫脹、變性、匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，膽小管膽汁淤積，第六十四頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可形成多發(fā)性肝膿腫，膽道出血。肝竇擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)含膽色素、顆粒、血栓。大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染，多器官(qgun)功能損害第六十五頁，共七十三頁。膽石癥膽道感染資料細(xì)菌進(jìn)入血液與膽道壓力關(guān)系細(xì)菌進(jìn)入血液與膽道壓力關(guān)系(gun x)(gun x)：膽道壓力1.96kpa(20cm H2O)-膽血返流 2.45 kpa(25cm H2O)-血培養(yǎng)陽性率明顯升高膽道壓力肝膽汁分泌壓-放射標(biāo)記的細(xì)菌可在血中出現(xiàn)血中細(xì)菌：血中細(xì)菌：革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、克雷