癲癇的鑒別診斷

1、癲癇的鑒別診斷發(fā)表者：趙東奇3009人已訪問臨床上存在多種多樣的發(fā)作性事件，既包括癲癇發(fā)作，也包括非癲癇發(fā)作（non-epileptic seizures, NES）。非癲癇發(fā)作比較癲癇發(fā)作更為常見，在各年齡段都可以出現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制與癲癇發(fā)作完全不同，并非大腦的過度同步放電所致，EEG不伴有大腦的異常放電。但非癲癇性發(fā)作與癲癇發(fā)作都有發(fā)作性的特點(diǎn)，在臨床上，發(fā)作的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作有時(shí)也非常類似，并非常容易混淆。因此，鑒別癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作是癲癇診斷的重要內(nèi)容。非癲癇發(fā)作包括多種原因，其中一些是疾病狀態(tài)，如暈厥、精神心理障礙、睡眠障礙等，另外一些是生理現(xiàn)象，多在嬰兒或者兒童出現(xiàn)。常見不同年齡段非

2、癲癇性發(fā)作（見表2-4）如下：表2-4 不同年齡段常見的非癲癇性發(fā)作新生兒周期性呼吸、非驚厥性呼吸暫停、顫動(dòng)、新生兒睡眠肌陣攣、胃食道反流、高熱驚厥嬰幼兒屏氣發(fā)作、非癲癇性強(qiáng)直發(fā)作、情感性交叉擦腿動(dòng)作、過度驚嚇癥、高熱驚厥兒童睡眠肌陣攣、夜驚、夢魘及夢游癥、發(fā)作性睡病、多發(fā)性抽動(dòng)癥、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙青少年及成人暈厥、癔病、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、陣發(fā)性內(nèi)分泌障礙、精神病性發(fā)作、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙一、常見非癲癇性發(fā)作簡述如下：（一）暈厥：通常由精神緊張、精神受刺激、長時(shí)間過度疲勞、突然體位改變、悶熱或者擁擠的環(huán)境和疼痛刺激等因素誘發(fā), 亦可見于其他情況, 包括排尿(排尿中或排

3、尿后, 原因?yàn)槊宰叻瓷? 、體位性低血壓(神經(jīng)源性或藥物所致) 和心率異常。表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)分鐘的意識(shí)喪失, 發(fā)作前后通常伴有出冷汗、面色蒼白、惡心、頭重腳輕和乏力等癥狀。暈厥與癲癇發(fā)作的鑒別要點(diǎn)見表2-5。表2-5 暈厥與癲癇的鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目暈厥癲癇誘因體位主要癥狀伴隨癥狀發(fā)作時(shí)EEG發(fā)作間期EEG精神緊張、焦慮、疼痛等站立或坐位意識(shí)喪失，無明顯抽搐肌張力不高面色蒼白，兩眼微睜或閉著大汗，心率減慢舌咬傷及尿失禁罕見非特異性慢波多正常，可有慢波無上述誘因各種體位意識(shí)喪失，強(qiáng)直陣攣發(fā)作肌張力強(qiáng)直面色青紫，兩眼上翻出汗不明顯常伴舌咬傷及尿失禁癲癇樣放電多呈爆發(fā)性異常（二）短暫性腦缺血發(fā)作：一般表現(xiàn)為神經(jīng)

4、功能的缺失癥狀(運(yùn)動(dòng)和感覺功能缺失) 。癥狀開始就達(dá)到高峰, 然后逐漸緩解。另外，在兒童和青少年患者，需要注意煙霧病導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作與癲癇發(fā)作的鑒別。（三） 癔病性發(fā)作：患者的描述通常比較模糊, 缺乏明確的特征, 每次發(fā)作也有不同?；颊咧髟V較多, 全身抽搐樣發(fā)作而意識(shí)正常的情況在假性發(fā)作中比較常見。抽搐表現(xiàn)為軀干的屈伸運(yùn)動(dòng)、頭部來回?fù)u動(dòng)或用力閉眼等, 發(fā)作時(shí)EEG正常有助于診斷。癔病性發(fā)作與癲癇發(fā)作鑒別見表2-6。表2-6癔病性發(fā)作與癲癇發(fā)作鑒別項(xiàng)目癔病癲癇性別年齡激惹性格發(fā)作場合發(fā)作意識(shí)喪失發(fā)作伴隨癥狀持續(xù)時(shí)間終止方式瞳孔角膜反射EEG青年女性多見有精神誘因及有人在場時(shí)多樣化、戲劇化無

5、兩眼緊閉，眼球亂動(dòng)面色蒼白或發(fā)紅無摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后無行為異常長，可達(dá)數(shù)小時(shí)需安慰及暗示治療正常，對光發(fā)射存在存在多正常各年齡少見任何情況下，白天或晚上刻板有兩眼上翻或斜向一側(cè)面色青紫有摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后可有行為異常短，約12分鐘自行停止散大，對光反射消失消失有癲癇樣放電（四）偏頭痛:表現(xiàn)為全頭或頭的一部分的劇烈性疼痛,發(fā)作前可以有先兆, 例如暗點(diǎn)或變形的暗點(diǎn)、失語、逐漸擴(kuò)展的麻木和偏癱。偏頭痛與癲癇的鑒別見表2-7。（五） 睡眠障礙：包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢游、夢魘、快速眼動(dòng)期行為障礙等，多發(fā)生在睡眠期間或者在睡眠清醒轉(zhuǎn)換期間，發(fā)作時(shí)意識(shí)多不清醒，發(fā)作內(nèi)容包含運(yùn)

6、動(dòng)、行為等內(nèi)容。由于很多的癲癇發(fā)作類型也容易在睡眠中發(fā)病，也表現(xiàn)一定的運(yùn)動(dòng)、意識(shí)障礙等，如睡眠中發(fā)生的強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、某些額葉起源的發(fā)作，因此，睡眠障礙易被誤診為癲癇。睡眠障礙多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠、期，而癲癇發(fā)作多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠期。睡眠腦電監(jiān)測有助于區(qū)分。表2-7 偏頭痛與癲癇的鑒別項(xiàng)目偏頭痛癲癇先兆癥狀視幻覺主要癥狀意識(shí)喪失發(fā)作持續(xù)時(shí)間精神記憶障礙EEG持續(xù)時(shí)間較長多為閃光、暗點(diǎn)、偏盲視物模糊劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐少見較長，幾小時(shí)或幾天無或少見非特異性慢波相對較短除閃光、暗點(diǎn)外，有的為復(fù)雜視幻覺強(qiáng)直陣攣發(fā)作多見較短，幾分鐘多見癲癇樣放電（六）生理性發(fā)作性癥狀多為正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的

7、某些生理現(xiàn)象或者行為表現(xiàn)，一般隨著年齡的增大而自行完全緩解，不需要治療。包括新生兒的反射性運(yùn)動(dòng)、屏氣發(fā)作（表2-8）以及睡眠中的生理性肌陣攣等。表2-8 屏氣發(fā)作與癲癇發(fā)作的鑒別項(xiàng)目屏氣發(fā)作癲癇發(fā)作明顯誘因發(fā)作時(shí)間呼吸暫停紫紺與驚厥的關(guān)系角弓反張EEG有，如驚嚇、疼痛或發(fā)怒清醒時(shí)均出現(xiàn)先紫紺后驚厥常見正常無白天、夜間均可發(fā)生不一定驚厥后紫紺偶見異常（七） 器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀先天性心臟病引起的青紫發(fā)作、嚴(yán)重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強(qiáng)直發(fā)作、破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作，需要與強(qiáng)直陣攣性發(fā)作相鑒別。青紫發(fā)作多存在先天性心臟病的病史，心臟的檢查異常等有助于鑒別。而腦干強(qiáng)直發(fā)作多發(fā)生于大腦皮質(zhì)彌漫性受損時(shí)

8、，表現(xiàn)為角弓反張樣（去大腦皮質(zhì)的姿勢，雙手強(qiáng)直背伸），而由于同樣的情況下也容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作，因此，在臨床分析的基礎(chǔ)上，EEG能夠及時(shí)地排除鑒別。而破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作，仔細(xì)詢問病史、發(fā)作的表現(xiàn)、EEG表現(xiàn)等均能提供鑒別的價(jià)值。（八） 其他多發(fā)性抽動(dòng)癥：多發(fā)生于兒童和青少年，主要表現(xiàn)為不自主的反復(fù)快速的一個(gè)部位或者多個(gè)部位肌肉的抽動(dòng)，多伴有發(fā)聲（喉部肌肉抽動(dòng)）。在臨床上容易與肌陣攣發(fā)作相混淆。肌陣攣多表現(xiàn)為雙側(cè)全面性，多發(fā)生于睡醒后，罕有發(fā)聲，發(fā)作期和發(fā)作間歇期EEG能夠鑒別。發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙：是近年來新認(rèn)識(shí)的疾病，多于青少年期發(fā)病，于突然驚嚇或者過度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，多出現(xiàn)手足一側(cè)肢體肌張力障礙，舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)正常，持續(xù)1-2分鐘緩解，既往認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性癲癇，現(xiàn)在認(rèn)為不屬于癲癇的范疇。偶爾，臨床遇到詐病的情況，但