腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除的護(hù)理查房

1、腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)配合腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)配合護(hù)理查房護(hù)理查房孫紅梅孫紅梅嗜鉻細(xì)胞瘤切除查房查房目的：通過此次疾病護(hù)理查房，對腎上腺的解剖，臨床表現(xiàn)及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)配合，術(shù)后護(hù)理的了解，對腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的圍手術(shù)和手術(shù)護(hù)理有更好的掌握，使之今后更好的護(hù)理該類患者。腎上腺的正常解剖腎上腺的正常解剖 正常的腎上腺體正常的腎上腺體積很小，約長積很小，約長4cm6cm，寬，寬2cm3cm，厚，厚0.3cm0.6cm。成人腎上腺重量。成人腎上腺重量4g8g。右腎上腺呈三。右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半角形，左腎上腺呈半月形。腎上腺位于腹月形。腎上腺位于腹膜后，居于雙腎的內(nèi)膜后，居于雙

2、腎的內(nèi)上方，左、右各一，上方，左、右各一，與腎臟共同被包裹在與腎臟共同被包裹在Gerota筋膜腔內(nèi)。筋膜腔內(nèi)。 腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，皮質(zhì)在外。成人腎組成，皮質(zhì)在外。成人腎上腺皮質(zhì)占上腺皮質(zhì)占90%，髓質(zhì)占，髓質(zhì)占10%。腎上腺皮質(zhì)由外至。腎上腺皮質(zhì)由外至內(nèi)可分為球狀帶占皮質(zhì)內(nèi)可分為球狀帶占皮質(zhì)15%（主要分泌醛固酮）（主要分泌醛固酮）、束狀帶占皮質(zhì)、束狀帶占皮質(zhì)75%（主（主要分泌糖皮質(zhì)激素）、網(wǎng)要分泌糖皮質(zhì)激素）、網(wǎng)狀帶占皮質(zhì)狀帶占皮質(zhì)10%（主要分（主要分泌雄激素及雌激素）三個(gè)泌雄激素及雌激素）三個(gè)帶。腎上腺髓質(zhì)主要由嗜帶。腎上腺髓質(zhì)主要由嗜鉻細(xì)胞組成，主要分泌腎鉻細(xì)

3、胞組成，主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。上腺素和去甲腎上腺素。 皮質(zhì)皮質(zhì) 由于腎上腺腫瘤因解剖位置隱蔽，不易由于腎上腺腫瘤因解剖位置隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)，由于被發(fā)現(xiàn)，由于B超、超、CT、MRI的檢查技術(shù)的的檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對這類腫瘤的發(fā)現(xiàn)容易多了。腎廣泛應(yīng)用，對這類腫瘤的發(fā)現(xiàn)容易多了。腎上腺腫瘤根據(jù)其發(fā)生部位、腫瘤性質(zhì)、激素上腺腫瘤根據(jù)其發(fā)生部位、腫瘤性質(zhì)、激素分泌情況和癥狀表現(xiàn)，在臨床上大體分為：分泌情況和癥狀表現(xiàn)，在臨床上大體分為： 功能性腫瘤功能性腫瘤 非功能性腫瘤非功能性腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤是一種產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤是一種產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，可以發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，亦

4、可發(fā)生在交感神可以發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，亦可發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)、旁交感神經(jīng)節(jié)或其它部位如腎及腎上經(jīng)節(jié)、旁交感神經(jīng)節(jié)或其它部位如腎及腎上腺周圍、腹主動(dòng)脈旁、頸動(dòng)脈體、輸尿管末腺周圍、腹主動(dòng)脈旁、頸動(dòng)脈體、輸尿管末端的膀胱壁、腹腔神經(jīng)叢、腸系膜下動(dòng)脈開端的膀胱壁、腹腔神經(jīng)叢、腸系膜下動(dòng)脈開口處主動(dòng)脈旁的嗜鉻體、髂血管分叉處，亦口處主動(dòng)脈旁的嗜鉻體、髂血管分叉處，亦有報(bào)道可發(fā)生于腎內(nèi)、胸腔、心肌、顱內(nèi)、有報(bào)道可發(fā)生于腎內(nèi)、胸腔、心肌、顱內(nèi)、附睪等處。附睪等處。 高血壓是其常見的臨床表現(xiàn)，甚至可以高血壓是其常見的臨床表現(xiàn)，甚至可以發(fā)生高血壓危象。多數(shù)腫瘤皆表現(xiàn)臨床癥狀，發(fā)生高血壓危象。多數(shù)腫瘤皆表現(xiàn)臨床癥狀

5、，但也有功能靜止性腫瘤，遇有強(qiáng)烈刺激時(shí)始但也有功能靜止性腫瘤，遇有強(qiáng)烈刺激時(shí)始引發(fā)癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，是人引發(fā)癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，是人體內(nèi)最為變幻莫測的腫瘤。體內(nèi)最為變幻莫測的腫瘤。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 嗜鉻細(xì)胞瘤多見于嗜鉻細(xì)胞瘤多見于20歲歲40歲的青壯年，歲的青壯年，亦可見于兒童，個(gè)別病人有家族史。主要臨亦可見于兒童，個(gè)別病人有家族史。主要臨床表現(xiàn)為高血壓和高代謝；但亦有而無任何床表現(xiàn)為高血壓和高代謝；但亦有而無任何臨床表現(xiàn)，即所謂臨床表現(xiàn)，即所謂“靜止型靜止型”或或“無癥狀性無癥狀性”嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤。 近年來近年來“無癥狀性無癥狀性”嗜鉻細(xì)胞瘤病例數(shù)漸多，嗜鉻細(xì)胞

6、瘤病例數(shù)漸多，約占全部病例約占全部病例5，患者平時(shí)無高血壓表現(xiàn)，但在，患者平時(shí)無高血壓表現(xiàn)，但在外傷、手術(shù)、妊娠、分娩時(shí)可突然發(fā)生血壓升高，外傷、手術(shù)、妊娠、分娩時(shí)可突然發(fā)生血壓升高，往往在緊急情況下得不到正確有效的處理，死亡率往往在緊急情況下得不到正確有效的處理，死亡率很高。這類患者血中去甲腎上腺素和腎上腺素水平很高。這類患者血中去甲腎上腺素和腎上腺素水平都可增高，但結(jié)合多巴胺更高，因而多巴胺搶占了都可增高，但結(jié)合多巴胺更高，因而多巴胺搶占了受體，對抗了去甲腎上腺素和腎上腺素的縮血管作受體，對抗了去甲腎上腺素和腎上腺素的縮血管作用，使內(nèi)臟及腎血管擴(kuò)張，患者的血壓表現(xiàn)正常。用，使內(nèi)臟及腎血管擴(kuò)

7、張，患者的血壓表現(xiàn)正常。 治療治療 絕大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤在病理上雖為良性腫瘤，絕大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤在病理上雖為良性腫瘤，但在生理功能上應(yīng)視為惡性瘤，否則延誤治療時(shí)機(jī)，但在生理功能上應(yīng)視為惡性瘤，否則延誤治療時(shí)機(jī)，將因心、腦血管并發(fā)癥或急劇發(fā)生高血壓危象而死亡。將因心、腦血管并發(fā)癥或急劇發(fā)生高血壓危象而死亡。治療不及時(shí)，高血壓自行恢復(fù)的可能性很小。目前，治療不及時(shí)，高血壓自行恢復(fù)的可能性很小。目前，對嗜鉻細(xì)胞瘤的治療仍以早期手術(shù)效果最好。充分的對嗜鉻細(xì)胞瘤的治療仍以早期手術(shù)效果最好。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，安全有效的麻醉，精湛的手術(shù)技巧和完善術(shù)前準(zhǔn)備，安全有效的麻醉，精湛的手術(shù)技巧和完善的術(shù)后處理，是取得最

8、佳療效的關(guān)鍵。的術(shù)后處理，是取得最佳療效的關(guān)鍵。 一術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備： 約約80%的嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前存在低血容量，的嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前存在低血容量，術(shù)前不糾正，術(shù)中、術(shù)后可引起致死性低血壓。采用術(shù)前不糾正，術(shù)中、術(shù)后可引起致死性低血壓。采用 -受體阻滯劑可以阻斷兒茶酚胺的外周血管收縮效應(yīng)，受體阻滯劑可以阻斷兒茶酚胺的外周血管收縮效應(yīng)，使血壓下降，微循環(huán)血管擴(kuò)張，血容量術(shù)前即得到改使血壓下降，微循環(huán)血管擴(kuò)張，血容量術(shù)前即得到改善，大大增加了手術(shù)的安全性。善，大大增加了手術(shù)的安全性。二.麻醉方法及體位：全麻，側(cè)臥位麻醉方法及體位：全麻，側(cè)臥位 三. 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備器械包器械包 開臺(tái)包開臺(tái)包 常

9、規(guī)敷料常規(guī)敷料 腹腔鏡器械腹腔鏡器械 超聲刀超聲刀 1 4 7號線號線 11號刀片號刀片 普外套針普外套針 手套手套 電刀電刀 吸引器吸引器 引流管，引流管，50毫升注射器等毫升注射器等四.手術(shù)配合手術(shù)配合器械護(hù)士應(yīng)提前器械護(hù)士應(yīng)提前30 min洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備好術(shù)中所需用洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備好術(shù)中所需用物。常規(guī)消毒鋪巾，遞尖刀片于腋中線髂棘上兩橫指物。常規(guī)消毒鋪巾，遞尖刀片于腋中線髂棘上兩橫指處，切開處，切開1015 mm的切口，置入自制水囊，協(xié)助臺(tái)的切口，置入自制水囊，協(xié)助臺(tái)上醫(yī)師用上醫(yī)師用50 ml注射器注入氣體或生理鹽水注射器注入氣體或生理鹽水600800 ml，維持，維持35 min，以達(dá)到

10、壓迫止血和擴(kuò)張后腹膜腔，以達(dá)到壓迫止血和擴(kuò)張后腹膜腔的目的。此時(shí)我們可與巡回護(hù)士配合進(jìn)行各種用物的的目的。此時(shí)我們可與巡回護(hù)士配合進(jìn)行各種用物的連接。連接。四.手術(shù)配合手術(shù)配合器械護(hù)士應(yīng)提前器械護(hù)士應(yīng)提前30 min洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備好術(shù)中所需用洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備好術(shù)中所需用物。常規(guī)消毒鋪巾，遞尖刀片于腋中線髂棘上兩橫指物。常規(guī)消毒鋪巾，遞尖刀片于腋中線髂棘上兩橫指處，切開處，切開1015 mm的切口，置入自制水囊，協(xié)助臺(tái)的切口，置入自制水囊，協(xié)助臺(tái)上醫(yī)師用上醫(yī)師用50 ml注射器注入氣體或生理鹽水注射器注入氣體或生理鹽水600800 ml，維持，維持35 min，以達(dá)到壓迫止血和擴(kuò)張后腹膜腔，以達(dá)到

11、壓迫止血和擴(kuò)張后腹膜腔的目的。此時(shí)我們可與巡回護(hù)士配合進(jìn)行各種用物的的目的。此時(shí)我們可與巡回護(hù)士配合進(jìn)行各種用物的連接。連接。取出水囊后，自該切口處伸入術(shù)者食指，在食指引導(dǎo)取出水囊后，自該切口處伸入術(shù)者食指，在食指引導(dǎo)下，分別于腋后線肋緣下下，分別于腋后線肋緣下1020 mm和腋前線肋緣下和腋前線肋緣下1020 mm處置入處置入10 mm、5 mm Trocar，建立操作，建立操作孔。第一操作孔較大，為防漏氣，需備縫針絲線縫合孔。第一操作孔較大，為防漏氣，需備縫針絲線縫合管周皮膚，建立管周皮膚，建立1215 mmHg CO2氣腹。置入鏡頭氣腹。置入鏡頭等腔鏡器械，在腔鏡下辨認(rèn)腰大肌、腎周筋膜，

12、后腹等腔鏡器械，在腔鏡下辨認(rèn)腰大肌、腎周筋膜，后腹膜反折交界線解剖標(biāo)志，鉗夾腎周筋膜，用超聲刀或膜反折交界線解剖標(biāo)志，鉗夾腎周筋膜，用超聲刀或單極電凝、游離，切開腎周脂肪組織，顯露腎臟，單極電凝、游離，切開腎周脂肪組織，顯露腎臟，于腎臟的內(nèi)上方尋找黃色腎上腺組織。在游離腎上腺于腎臟的內(nèi)上方尋找黃色腎上腺組織。在游離腎上腺時(shí)，用超聲刀分離或用吸引器邊吸邊鈍性分離腎上極時(shí)，用超聲刀分離或用吸引器邊吸邊鈍性分離腎上極內(nèi)側(cè)，后腹壁腹膜外側(cè)的脂肪組織。對滋養(yǎng)腫瘤、腎內(nèi)側(cè)，后腹壁腹膜外側(cè)的脂肪組織。對滋養(yǎng)腫瘤、腎上腺的血管，可直接用超聲刀切斷或用鈦夾夾閉，完上腺的血管，可直接用超聲刀切斷或用鈦夾夾閉，完整

13、切除腎上腺腫瘤。在使用上述器械前后我們均需檢整切除腎上腺腫瘤。在使用上述器械前后我們均需檢查其完好性，以方便外科醫(yī)師的使用，手術(shù)中嚴(yán)密觀查其完好性，以方便外科醫(yī)師的使用，手術(shù)中嚴(yán)密觀察器械使用情況。察器械使用情況。對于瘤體較大的腎上腺腫瘤，為保證瘤體的完好性和對于瘤體較大的腎上腺腫瘤，為保證瘤體的完好性和防止瘤體種植，我們還需備好標(biāo)本袋，自操作孔取出。防止瘤體種植，我們還需備好標(biāo)本袋，自操作孔取出。檢查創(chuàng)面，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，放置腹膜后引流管，檢查創(chuàng)面，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，放置腹膜后引流管，排出殘余排出殘余CO2氣體，縫合穿刺孔。氣體，縫合穿刺孔。 五.手術(shù)配合注意事項(xiàng)手術(shù)配合注意事項(xiàng)1 儀

14、器設(shè)備應(yīng)于手術(shù)前妥善放置在適當(dāng)位置，并調(diào)儀器設(shè)備應(yīng)于手術(shù)前妥善放置在適當(dāng)位置，并調(diào)整好參數(shù)，以便手術(shù)順利進(jìn)行。整好參數(shù)，以便手術(shù)順利進(jìn)行。 2 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證靜脈輸液通常。密術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證靜脈輸液通常。密切觀察生命體征，觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)添加臺(tái)上切觀察生命體征，觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)添加臺(tái)上所需用物。所需用物。 3 體位擺放舒適，以充分暴露野。固定牢靠，腰橋體位擺放舒適，以充分暴露野。固定牢靠，腰橋?qū)?zhǔn)手術(shù)部位。對準(zhǔn)手術(shù)部位。 4 各種光導(dǎo)纖維用后用濕布擦干凈，不可打折受壓。各種光導(dǎo)纖維用后用濕布擦干凈，不可打折受壓。5 鏡子等精密儀器要輕拿輕放。鏡子等精密儀器要輕

15、拿輕放。6 縫合切口前將腰橋搖平，以減輕腰部張力?？p合切口前將腰橋搖平，以減輕腰部張力。7 手術(shù)結(jié)束后超聲刀手術(shù)結(jié)束后超聲刀 腹腔鏡器械要認(rèn)真清洗保養(yǎng)消腹腔鏡器械要認(rèn)真清洗保養(yǎng)消毒。毒。 六.術(shù)后處理術(shù)后處理： 當(dāng)腫瘤切除后，外周血管容量相對增大，回心當(dāng)腫瘤切除后，外周血管容量相對增大，回心血量及心輸出量減少是導(dǎo)致術(shù)后低血壓的主要原因。血量及心輸出量減少是導(dǎo)致術(shù)后低血壓的主要原因。因此，手術(shù)早期適量輸血，斷離腫瘤主要血管前短因此，手術(shù)早期適量輸血，斷離腫瘤主要血管前短時(shí)間內(nèi)增加補(bǔ)液量，停降壓藥，備升壓藥物。腫瘤時(shí)間內(nèi)增加補(bǔ)液量，停降壓藥，備升壓藥物。腫瘤切除后，繼續(xù)加快輸血和輸液速度，平均輸血

16、量比切除后，繼續(xù)加快輸血和輸液速度，平均輸血量比出血量多出血量多600ml左右，這是糾正術(shù)后低血壓相當(dāng)有左右，這是糾正術(shù)后低血壓相當(dāng)有效的方法。若血壓仍不能維持，并在中心靜脈壓的效的方法。若血壓仍不能維持，并在中心靜脈壓的監(jiān)測下，邊擴(kuò)容，邊使用升壓藥，必要時(shí)可適當(dāng)加監(jiān)測下，邊擴(kuò)容，邊使用升壓藥，必要時(shí)可適當(dāng)加用皮質(zhì)醇，如血容量補(bǔ)充已足夠，血壓仍不能維持，用皮質(zhì)醇，如血容量補(bǔ)充已足夠，血壓仍不能維持，還應(yīng)考慮手術(shù)部位止血不徹底、心力衰竭的可能。還應(yīng)考慮手術(shù)部位止血不徹底、心力衰竭的可能。 此外，在手術(shù)處理時(shí)，對各種特殊類型的嗜鉻此外，在手術(shù)處理時(shí)，對各種特殊類型的嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)針對其特殊性加以區(qū)別對待。對多發(fā)性細(xì)胞瘤，應(yīng)針對其特殊性加以區(qū)別對待。對多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，應(yīng)首先摘除對生命危害最大的嗜鉻細(xì)內(nèi)分泌腺瘤，應(yīng)