造影劑腎病的風險評估及預(yù)防

1、造影劑腎病的風險評估及預(yù)防造影劑腎病的風險評估及預(yù)防廣 東 省 人 民 醫(yī) 院腎內(nèi)科 史 偉造影劑誘發(fā)的腎病造影劑誘發(fā)的腎病19541954年首次報道年首次報道 1 1例骨髓性白血病患者靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無尿。例骨髓性白血病患者靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無尿。Bartels E et al.Bartels E et al. Acta Med ScandActa Med Scand. 1954;150(4):297-302. 1954;150(4):297-302.使用造影劑的適應(yīng)證越來越多使用造影劑的適應(yīng)證越來越多+ +有造影劑腎病危險因素的病例數(shù)越來越多有造影劑腎病危險因素的病例數(shù)越來越

2、多= =造影劑腎病造影劑腎病醫(yī)療衛(wèi)生資源的負擔越來越重醫(yī)療衛(wèi)生資源的負擔越來越重Kalra MK et al. J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6.造影劑腎病危險因素的趨勢造影劑腎病危險因素的趨勢 壽命延長，人口老齡化壽命延長，人口老齡化 醫(yī)療保健的標準更高醫(yī)療保健的標準更高( (包括對診斷服務(wù)的需求更多包括對診斷服務(wù)的需求更多) ) 合并癥更多合并癥更多 “糖尿病成為流行病糖尿病成為流行病” 醫(yī)療實踐中的醫(yī)療實踐中的CINCIN比臨床試驗中多見比臨床試驗中多見 ? ?調(diào)查的問題 造影劑腎病的定義是什么? 造影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎? 怎樣識別有

3、造影劑腎病危險的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響? 什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?歐洲泌尿生殖放射協(xié)會向其會員發(fā)放的調(diào)查問卷調(diào)查的問題 造影劑腎病的定義是什么? 造影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎? 怎樣識別有造影劑腎病危險的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響? 什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?造影劑腎病的定義 用造影劑后新發(fā)生腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重，未發(fā)現(xiàn)其他原因SCrSCr升高升高25%25%或者或者絕對值升高絕對值升高0.5 mg/dL (44.2 mol/L)0.5 mg/dL (44.2 mol/L) 用造影劑后2448小時發(fā)生，多數(shù)情況下5-7天后SCr

4、達到高峰，7-10天內(nèi)恢復(fù)正常Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389.調(diào)查的問題 造影劑腎病的定義是什么? 造影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎? 怎樣識別有造影劑腎病危險的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響? 什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?造影劑腎病的發(fā)生率幾乎所有使用血管內(nèi)對比劑的患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能變幾乎所有使用血管內(nèi)對比劑的患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能變化（化（Katholi RE, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，無其他危險因素的情況下，無其他危險因素

5、的情況下，發(fā)生腎功能衰竭的危險發(fā)生腎功能衰竭的危險性平均平均為性平均平均為3% ( Rudnick MR, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 )一項大規(guī)模的觀察研究報告一項大規(guī)模的觀察研究報告1826例心血管造影的患者中造影劑腎病的例心血管造影的患者中造影劑腎病的發(fā)生率為發(fā)生率為14.5（ Mccullough PA, et al. Am J Med 1997, 103:368-375 )Mayo Clinic registry研究所對研究所對7586例行冠脈造影術(shù)的病人進行跟蹤隨例行冠脈造影術(shù)的病人進行跟蹤隨訪，有訪，有3.3%的病人發(fā)生了造影劑腎病，其

6、中的病人發(fā)生了造影劑腎病，其中20人需要行血液透析，人需要行血液透析，22在住院期間死亡。在住院期間死亡。 ( Hiz Rihal CS, et al. Circulation, 2002, 105(19): 22592264 )造影劑腎病的發(fā)生率Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989既有腎功能不全又有糖尿病的患者中高達50%腎功能不全血肌酐398umol/L時，造影劑腎病的發(fā)生率可達90。當血肌酐442umol/L時， 50以上的病例呈不可逆轉(zhuǎn)的永久性腎功能損害。造影劑腎病是醫(yī)院獲得性腎功能不全的造影劑腎病是醫(yī)院獲得性腎功能不全的第三位最常見的原因第三位最常見

7、的原因1978/79 22621978/79 2262例連續(xù)檢查的患者中有例連續(xù)檢查的患者中有129129例次例次腎功能不全的原因腎功能不全的原因例次數(shù)例次數(shù)1. 1. 腎臟灌注降低腎臟灌注降低54 (42%)54 (42%)2. 2. 大手術(shù)大手術(shù)23 (18%)23 (18%)3. 3. 造影劑造影劑16 (12%)16 (12%)1996 46221996 4622例連續(xù)檢查的患者中有例連續(xù)檢查的患者中有380380例次例次腎功能不全的原因腎功能不全的原因例次數(shù)例次數(shù)1. 1. 腎臟灌注降低腎臟灌注降低147 (39%)147 (39%)2. 2. 藥物藥物61 (16%)61 (16%

8、)3. 3. 造影劑造影劑43 (11%)43 (11%)HouHou et al. et al. Am J MedAm J Med 1983. 1983. Nash et al. Nash et al. Am J Kidney DisAm J Kidney Dis 2002 2002用用LOCMLOCM進行進行CTCT檢查后的造影劑腎病檢查后的造影劑腎病N NSCrSCrGFRGFRCIN %CIN %Tepel, 2000Tepel, 2000424221221234342121Kolehmainen, 2003Kolehmainen, 2003252524224229291616Luff

9、tLufft, 2002, 2002333315715763639 9GarcGarc a-Ruiza-Ruiz, 2004, 2004505025825830304 4匯總的加權(quán)數(shù)據(jù)匯總的加權(quán)數(shù)據(jù)* *1212CIN: CIN: SCrSCr升高幅度升高幅度44 44 mol/L mol/L 或或 25%25%* * 根據(jù)每個研究中的病例數(shù)根據(jù)每個研究中的病例數(shù)Nyman U et al. Acta Radiol. 2005;46:830-842CT中的造影劑腎病發(fā)生率與腎功能不全的關(guān)系GFR= 34296330調(diào)查的問題 造影劑腎病的定義是什么? 造影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎?

10、怎樣識別有造影劑腎病危險的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響? 什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?高危因素 有下列疾病或病癥的患者可能容易發(fā)生CN慢性腎功能不全 獨立高危因素 CN X20倍糖尿病慢性腎病(CKD)充血性心衰高齡糖尿病和CKD病史8mg 7mg6mg5mg4mg3mg2mg1mg 20ml 40ml 60ml 80ml 100ml GFR和SCr之間的關(guān)系Scr mg/dlGFR ml/min腎功能的測量Cockcroft & Gault (C&G)估計肌酐清除率的公式 (mL/min)(140-(140-年齡年齡) x ) x 體重體重 (kg)(kg)72

11、 x SCr (mg/dL)72 x SCr (mg/dL)x 0.85 (x 0.85 (如果是女性如果是女性) )4個變量MDRD估計 GFR (mL/min/1.73 m2)186.3 x SCr 186.3 x SCr -1.154-1.154 x x 年齡年齡-0.203-0.203 x (0.742, x (0.742, 如果是女性如果是女性) x ) x (1.21, (1.21, 如果是黑人如果是黑人) )C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的準確估計值MDRD, 腎病的飲食調(diào)整Coritsidis GN. Available at:http:/www.uhmc.s

12、/internalmed/nephro/webpages/Part_A.htm. Lamb EJ et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-1017.Manjunath G et al. Available at: http:/ S女士 78歲 Cr 157mol/L (1.78 mg/dL)S女士: 根據(jù)MDRD計算其腎小球濾過率CalculateResetAgeAgeCreatinineCreatinineMDRDMDRDmL/min/1.73mmL/min/1.73m2 2MS PowerPoint slide 2003 Stephen

13、Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reservedLevey AS et al. Ann Intern Med 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI Guidelines Chronic Kidney DiseaseS女士GFR (mL/min/1.73mGFR (mL/min/1.73m2 2) )I I期期90 (90 (有腎臟損害有腎臟損害) )IIII期期60-89 (60-89 (有腎臟損害有腎臟損害) )IIIIII期期30-5

14、930-59IVIV期期15-2915-29V V期期159029664.3213.832319.84.330-5919.84.340.90.215-20.215或透析0.90.2根據(jù)歐盟人口460,000,000按美國的百分率計算 /wiki/European_union高?；颊咂饰?有下列疾病或病癥的患者可能容易發(fā)生CN慢性腎功能不全 獨立高危因素 CN X20倍糖尿病慢性腎病(CKD)充血性心衰高齡 糖尿病和CKD病史 有多個危險因素時CIN發(fā)生率升高，并且隨著危險因素的數(shù)量增多而升高CT前的危險

15、性評估 低?；颊邿o腎功能損害病史 Cr 120 mol/L 高?；颊吣I功能損害：GFR 70歲 糖尿病 前72小時中用過對比劑 充血性心衰 肝硬化 腎病綜合癥Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689. 外周血管疾病 用利尿劑，特別是呋塞米 腎毒性藥物 高血壓 高尿酸血癥或高膽固醇血癥 多發(fā)性骨髓瘤(Gleeson T. AJR Am J Roentgenol. 2004.)調(diào)查表中的問題：調(diào)查表中的問題：1.1. 你是否有過過敏反應(yīng)（如你是否有過過敏反應(yīng)（如海鮮活昆蟲叮咬過敏）？海鮮活昆蟲叮咬過敏）

16、？2.2. （女性）你是否會懷孕？（女性）你是否會懷孕？說明上次月經(jīng)的日期說明上次月經(jīng)的日期3.3. 你是否有糖尿??？如果有，你是否有糖尿??？如果有，你是否服用二甲雙胍片？你是否服用二甲雙胍片？4.4. 你是否患過腎?。ㄈ绻?，你是否患過腎?。ㄈ绻?，請注明）？請注明）？5.5. 你是否有下列情況：你是否有下列情況：心衰心衰高血壓高血壓高膽固醇高膽固醇痛風痛風肝病肝病多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤6.6. 據(jù)你所知你目前是否正在據(jù)你所知你目前是否正在用下列藥物：用下列藥物：抗炎藥抗炎藥免疫抑制劑免疫抑制劑抗生素抗生素抗真菌藥抗真菌藥另有其他請注明另有其他請注明調(diào)查的問題 造影劑腎病的定義是什么? 造

17、影劑腎病對做CT的患者來說是個問題嗎? 怎樣識別有造影劑腎病危險的患者? 造影劑腎病對患病率和死亡率有什么影響? 什么時候要咨詢腎臟病醫(yī)生?造影劑腎病的后果 CN是醫(yī)院獲得性腎功能不全的主要原因之一 可導(dǎo)致下列任何一種后果或所有后果：出院延遲永久性腎臟損害透析患者死亡率升高Dangas G et al. Am J Cardiol 2005;95:13-19. CINCIN相關(guān)的并發(fā)癥相關(guān)的并發(fā)癥Gleeson et al. Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol) 2004;11:53-61. 肺水腫肺水腫 膿毒癥膿毒癥 高鉀血癥高鉀血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒

18、 高磷血癥高磷血癥造影劑腎病住院死亡率造影劑腎病住院死亡率McCullough PA et al. McCullough PA et al. Am J MedAm J Med 1997;103:368-375. 1997;103:368-375.出現(xiàn)急性腎衰出現(xiàn)急性腎衰(ARF)(ARF)的患者中，特別是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高的患者中，特別是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P P0.0000001 死亡率升高 向腎病醫(yī)生咨詢的情況不常見 造影檢查前的危險性評估有可改進的地方對比劑進入腎臟對比劑進入腎臟腎小球濾過腎小球濾過對比劑分子在尿中濃縮，對比劑分子在尿中濃縮，用藥后用藥后

19、4小時達到小時達到200-500mg/ml對比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌對比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌尿的尿的高滲狀態(tài)高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓增加腎小管內(nèi)的靜水壓腎小球濾過率腎小球濾過率降低降低刺激腎小球刺激腎小球/ /腎小管腎小管反饋機制反饋機制腎臟小動脈收縮腎臟小動脈收縮腎臟總血流量減少腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)滲透壓效應(yīng)血流動力學效應(yīng)血流動力學效應(yīng)殘留的血流從髓質(zhì)部殘留的血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部分流到皮質(zhì)部腎小管上皮的代謝需求增加腎小管上皮的代謝需求增加腎小管的腎小管的缺血損傷缺血損傷直接毒性作用直接毒性作用腎臟工作效率降低腎臟工作效率降低對比劑誘發(fā)的腎病對比劑誘發(fā)的腎病 酶從尿中排泄酶從尿

20、中排泄 血清肌酐清除率降低血清肌酐清除率降低化學毒性化學毒性對比劑腎病的發(fā)生機制187018702130+2130+HOCMHOCM521521915915LOCMLOCMIOCMIOCM290290290290血液血液20002000造影劑的滲透壓造影劑的滲透壓HOCM, HOCM, 高滲造影劑高滲造影劑; LOCM, ; LOCM, 低滲造影劑低滲造影劑; IOCM, ; IOCM, 等滲造影劑等滲造影劑0 0500500100010001500150025002500滲透壓滲透壓 (mg I/mL)(mg I/mL)H H2 2O O2H H2 2O OH H2 2O O1H H2 2O

21、 OH H2 2O O3對比劑對比劑血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.高滲造影劑引起的滲透壓梯度造成的生理后果對比劑對人體血細胞的滲透壓作用對比劑對人體血細胞的滲透壓作用高滲高滲2000+2

22、000+mOsm/kg HmOsm/kg H2 2O O離子型低滲離子型低滲600600非離子型低滲非離子型低滲844844等滲等滲290290鹽水鹽水與血液等滲與血液等滲Courtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical SchoolCourtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical School高滲高滲等滲等滲造影劑造影劑腎病的預(yù)防腎病的預(yù)防 造影劑腎病的問題有多大?“雖然為了

23、降低CN發(fā)生率已經(jīng)做了大量的努力，但臨床試驗中得到的最好結(jié)果是發(fā)生率2%-5%。很可能臨床實踐中的發(fā)生率要高得多，因為臨床實踐中沒有采取嚴格的預(yù)防措施?！盧ichard Solomon, MD, Professor of Medicine and Chief of the Division of NephrologyUniversity Health Center, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vt. 調(diào)查的問題調(diào)查的問題: :CTCT檢查中降低檢查中降低CINCIN的策略的策略 補液補液 停用腎毒性藥物停用腎毒性藥物 N-N-乙酰半胱氨酸乙

24、酰半胱氨酸 造影劑的用量（體積）造影劑的用量（體積） 造影劑的選擇造影劑的選擇調(diào)查的問題調(diào)查的問題: : CT CT檢查中降低檢查中降低CINCIN的策略的策略 補液補液 停用腎毒性藥物停用腎毒性藥物 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 對比劑的用量（容積）對比劑的用量（容積） 對比劑的選擇對比劑的選擇鹽水靜脈補液比無限制口服補液的鹽水靜脈補液比無限制口服補液的CNCN發(fā)生率低發(fā)生率低Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract. 2003;93:c29-c34.P P=0.005=0.005平均的基線平均的基線CrClCrCl: 79.6 : 79.6 31.9 m

25、L/min; CIN 31.9 mL/min; CIN的定義是的定義是4848小時內(nèi)肌酐比基線值升高小時內(nèi)肌酐比基線值升高44.2 44.2 mmolmmol/L/L0.9%0.9%鹽水滴注鹽水滴注24 h (1 mL/kg/h) 24 h (1 mL/kg/h) 從插管前從插管前1212小時開始小時開始1/271/279/269/26預(yù)防預(yù)防CN:CN:生理鹽水生理鹽水(0.9%)(0.9%)與半張鹽水與半張鹽水(0.45%)(0.45%)靜脈補液的比較靜脈補液的比較Mueller C et al. Mueller C et al. Arch Intern Med.Arch Intern M

26、ed. 2002;162:329-336. 2002;162:329-336.P P=0.04=0.04CINCIN的定義是在的定義是在24 24 或或4848小時內(nèi)血清肌酐比基線值升高小時內(nèi)血清肌酐比基線值升高 44.2 44.2 mmolmmol/L/Ln=698n=698n=685n=685目的目的: : 明確靜脈補充等張明確靜脈補充等張NaHCONaHCO3 3溶液在預(yù)防溶液在預(yù)防CINCIN方面是否優(yōu)于方面是否優(yōu)于 0.9% 0.9%的鹽水的鹽水設(shè)計設(shè)計: : 前瞻性隨機對照試驗，前瞻性隨機對照試驗，119119例患者非急性暴露于含碘對比劑例患者非急性暴露于含碘對比劑患者接受患者接受

27、: 154 mEq/L NaHCO: 154 mEq/L NaHCO3 3 或者或者0.9%0.9%鹽水，推注，鹽水，推注，用造影劑之前用造影劑之前1 h1 h 劑量為劑量為3 3 mL/kg/hmL/kg/h，造影檢查術(shù)后按，造影檢查術(shù)后按1 1 mL/kg/hmL/kg/h劑量用劑量用6 h6 h入選標準入選標準: SCr 1.1 mg/dL: SCr 1.1 mg/dL排除標準排除標準: : 用多巴胺、用多巴胺、FNPFNP、NACNAC或甘露醇的患者或甘露醇的患者 主要終點主要終點: 48: 48小時小時SCrSCr升高升高25%25%Merten GJ et al. Merten G

28、J et al. JAMA. JAMA. 2004;291:2328-2334.2004;291:2328-2334.用NaHCO3補液的患者中CIN發(fā)生率降低Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.8/591/60P=0.02研究的局限性研究的局限性 只有一個研究單位只有一個研究單位 沒有對研究者設(shè)盲沒有對研究者設(shè)盲 樣本量小樣本量小 試驗提前停止試驗提前停止 所有結(jié)果取決于所有結(jié)果取決于1 1個事件的差別個事件的差別 需要在更大規(guī)模的多中心試驗中進行驗證需要在更大規(guī)模的多中心試驗中進行驗證小結(jié)小結(jié): : 給有給有CINCIN危險的患者補液危險的患

29、者補液 用鹽水靜脈補液不無限制的口服補液好用鹽水靜脈補液不無限制的口服補液好 生理鹽水比半張鹽水好生理鹽水比半張鹽水好 碳酸氫鈉碳酸氫鈉? ? 補液多長時間，之前和之后補液多長時間，之前和之后? ?在做在做CTCT的高?；颊咧蓄A(yù)防的高?；颊咧蓄A(yù)防CNCN靜脈補液靜脈補液0.9%0.9%的鹽水靜脈滴注，速度的鹽水靜脈滴注，速度100mL/h100mL/h，在造影檢查前，在造影檢查前4 4小時滴注小時滴注; ; 檢查后繼續(xù)滴注檢查后繼續(xù)滴注2424小時小時歐洲泌尿生殖放射協(xié)會 造影劑指南 2004調(diào)查的問題調(diào)查的問題: : CT CT檢查中降低檢查中降低CINCIN的策略的策略 補液補液 停用腎毒

30、性藥物停用腎毒性藥物 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 對比劑的用量（容積）對比劑的用量（容積） 對比劑的選擇對比劑的選擇哪些藥物是腎毒性藥物?肯定要避免的非甾體抗炎藥(NSAID)(包括COX-1抑制劑和COX-2抑制劑)氨基糖苷類藥物環(huán)孢素FK-506兩性霉素B危險性不明的藥物ACE抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑長期用利尿劑Alamartine E et al. Alamartine E et al. Eur J Intern Med. Eur J Intern Med. 2003;14:426-431; 2003;14:426-431; Evenepoel P. Evenepoel P.

31、Best Pract Res Clin Anaesthesiol.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; 2004;18:37-52; Heyman SN et al. Heyman SN et al. Invest Radiol. Invest Radiol. 1999;34:685-691; 1999;34:685-691; Morcos SK et al. Morcos SK et al. Eur Radiol. Eur Radiol. 1999;9:1602-1613. 1999;9:1602-1613. 在做在做CTCT的高危

32、患者中預(yù)防的高?；颊咧蓄A(yù)防CINCIN停用腎毒性藥物停用腎毒性藥物造影檢查前應(yīng)當盡可能停用非必需的腎毒造影檢查前應(yīng)當盡可能停用非必需的腎毒性藥物性藥物 ( (如，如，NSAID)NSAID)和利尿劑，最好提前和利尿劑，最好提前2-32-3天就停用天就停用GleesonGleeson TG, TG, BulugahapitiyaBulugahapitiya S. S. AJR Am J AJR Am J RoentgenolRoentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89. 2004 Dec;183(6):1673-89調(diào)查的問題調(diào)查的問題: : CT CT檢查中降低檢查中降低CINCIN的策略的策略 補液補液 停用腎毒性藥物停用腎毒性藥物 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 對比劑的用量（容積）對比劑的用量（容積） 對比劑的選擇對比劑的選擇2020項隨機對照試驗項隨機對照試驗(RCT)(RCT)的薈萃分析未能顯示的薈萃分析未能顯示 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)(NAC)有明確的益處有明