陳芳護理查房

1、多發(fā)性肌炎合并呼衰的護理查房多發(fā)性肌炎合并呼衰的護理查房 急救中心急救中心ICU 陳芳陳芳 洪艷洪艷 p 了解多發(fā)性肌炎相關(guān)知識了解多發(fā)性肌炎相關(guān)知識p 掌握多發(fā)性肌炎的臨床護理掌握多發(fā)性肌炎的臨床護理p 掌握呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防措掌握呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施施 目目 的的 一、病史匯報一、病史匯報-基本資料基本資料p患者3床，孫群，女性，42歲，已婚p地址 合肥經(jīng)開區(qū) 學(xué)歷 小學(xué) 一、病史匯報一、病史匯報-既往史既往史p家屬否認傳染病史，異地接觸史p多發(fā)性肌炎病史20余年，一直予激素治療 (潑尼松60MG/QD). 一、病史匯報一、病史匯報-現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者因胸悶，呼吸困難2天加重2小

2、時，于2月3日凌晨來我院急診門診就診，予以補液，抗感染，吸氧，吸痰等對癥處理以后，患者病情未見明顯改善，于2月3日早晨出現(xiàn)呼吸困難加重，自主呼吸不能維持，遂插管后擬診多發(fā)性肌炎、肺部感染、呼吸衰竭收住ICU. . 一、病史匯報一、病史匯報-現(xiàn)病史現(xiàn)病史 入院時T38 P100 BP92/64神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5MM，對光反應(yīng)靈敏，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音，雙上肢肌力1級，雙下肢肌力2級，病理征未引出p入院后給予呼吸機輔助呼吸，模式SIMV、參數(shù)VT480、F14、FIO2 80%,飲食暫禁食，治療上給予抗感染、化痰、補液、激素等對癥處理p2月7日、8日、9日上

3、午均給予患者更改呼吸模式為CPAP模式，以鍛煉患者的呼吸功能，但最終均以患者胸悶，不能耐受而重新改為SIMVp2月10日20:00行氣管切開p目前患者神志清楚，持續(xù)氣管套管接呼吸機輔助呼吸，模式CPAP、參數(shù)F14、FIO2 40%, SPO297-100%。一、病史匯報一、病史匯報-現(xiàn)病史現(xiàn)病史一、病史匯報一、病史匯報-客觀資料客觀資料p2012年2月3日胸部CT示：右肺下葉支氣管占位伴右肺下葉肺不張p2月3日 CPK865IU/L LDH1776IU/L CK-MB112IU/Lp2月4日血氣分析：pH7.524 PCO239.8 PO2210 BE 10p2月8日血氣分析：pH7.488

4、 PCO235.1 PO278 BE 0實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查( (血常規(guī)，電解質(zhì)，生化）血常規(guī)，電解質(zhì)，生化） 一、病史匯報一、病史匯報-客觀資料客觀資料一、病史匯報一、病史匯報-客觀資料客觀資料實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查( (血常規(guī)，電解質(zhì)，生化）血常規(guī)，電解質(zhì)，生化）二、護理體檢二、護理體檢p生命體征： T 37.1 P 92 R/ BP SPO2 99% p神經(jīng)系統(tǒng)： 神志：（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄、麻醉未醒） GLS評分 瞳孔：左 3 mm（靈敏 、遲鈍 、消失 ） 右 3 mm（靈敏 、遲鈍、 消失）p肢體活動：（自如 、活動受限、活動障礙） 部位 四肢 肌力評

5、分 雙上肢1級、下肢2級 p呼吸系統(tǒng)： 呼吸模式：自主、吸氧、機械通氣：模式SIMV 參數(shù)VT500 F14 FIO240% 肺部聽診：稍粗 自主呼吸節(jié)律 / 頻率/ 二、護理體檢二、護理體檢p循環(huán)系統(tǒng)： 心律：竇性、律齊 心率92 脈搏92 微循環(huán)情況良好 p消化系統(tǒng)： 飲食：鼻飼流質(zhì) 胃液顏色性狀：淡黃色 p腹部體檢 :腹軟 腸鳴音 3次/分 p導(dǎo)管情況： 導(dǎo)管：氣管套管居中 、胃管：深度 50cm 、尿管暢p意外脫管評分12分 二、護理體檢二、護理體檢p一般情況：p皮膚：（正常、異常）部位和狀況 壓瘡高危評分13分 p口腔粘膜牙齒：（正常、異常） p生活能力：（自理、部分自理、完全不能自

6、理、盲、啞、失聰）p睡眠：（正常、異常）大便：（正常、腹瀉、便秘、大便失禁）p小便：自解、保留尿管p語言能力： / 心理狀態(tài) ：焦慮 p其他： 三、程序化護理三、程序化護理 1 1、不能維持自主呼吸：與疾病致呼吸肌麻、不能維持自主呼吸：與疾病致呼吸肌麻痹有關(guān)痹有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：患者能維持自主呼吸患者能維持自主呼吸 措施：措施： 1 1）機械輔助通氣，加強呼吸機使用管理）機械輔助通氣，加強呼吸機使用管理 2 2）保持呼吸道通暢）保持呼吸道通暢 3 3）加強呼吸功能監(jiān)測）加強呼吸功能監(jiān)測 評價：評價：患者呼吸機輔助通氣中，患者呼吸機輔助通氣中，SPO2 97%-100%SPO2 97%-100%三、

7、程序化護理三、程序化護理2 2、清理呼吸道無效：與疾病致呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效：與疾病致呼吸肌麻痹 咳嗽無力有關(guān)咳嗽無力有關(guān) 目標(biāo)：目標(biāo)：患者在呼吸機輔助通氣下無缺氧癥狀，病人在有患者在呼吸機輔助通氣下無缺氧癥狀，病人在有 效吸痰下肺部聽診無痰鳴音。效吸痰下肺部聽診無痰鳴音。 措施：措施： 1 1）聽診時注意肺部呼吸音，檢測呼吸頻率及血）聽診時注意肺部呼吸音，檢測呼吸頻率及血 氣分析，評估病人的咳痰能力氣分析，評估病人的咳痰能力 2 2）觀察記錄痰液的顏色性質(zhì)及量）觀察記錄痰液的顏色性質(zhì)及量 3 3）翻身拍背）翻身拍背q2hq2h，霧化吸入，霧化吸入q8hq8h，震動排痰，震動排痰tid

8、tid 有利于痰液吸出有利于痰液吸出 4 4）做好氣管插管的相關(guān)護理，保持呼吸道通暢）做好氣管插管的相關(guān)護理，保持呼吸道通暢 5 5）口腔鼻腔吸痰，并遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物）口腔鼻腔吸痰，并遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物 評價：評價：血氧飽和度血氧飽和度 SPO2 97%-100%SPO2 97%-100%，聽診雙下肺呼吸音，聽診雙下肺呼吸音 低，呼吸道通暢，無痰鳴音低，呼吸道通暢，無痰鳴音。三、三、程序化護理程序化護理3 3、自理能力缺陷：與四肢活動能力喪失有關(guān)、自理能力缺陷：與四肢活動能力喪失有關(guān) 目標(biāo)：目標(biāo)：患者的生活需求得到滿足患者的生活需求得到滿足 措施：措施：1 1）每日口腔護理）每日口腔護理Ti

9、dTid，會陰擦洗，會陰擦洗bidbid， 溫水擦洗溫水擦洗qdqd 2 2）及時清除患者的嘔吐物及分泌物并）及時清除患者的嘔吐物及分泌物并 更換污染的床單被套更換污染的床單被套 3 3）如清醒時可認真聽取其主訴，盡可）如清醒時可認真聽取其主訴，盡可 能滿足其合理需求能滿足其合理需求 4 4）協(xié)助病人進食。）協(xié)助病人進食。 評價：評價：患者生活需求得到滿足患者生活需求得到滿足三、三、程序化護理程序化護理4 4、感染：、感染： 與原發(fā)感染和有創(chuàng)置管及機體抵抗力與原發(fā)感染和有創(chuàng)置管及機體抵抗力下降有關(guān)下降有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：病人體溫正常，白細胞在正常范圍病人體溫正常，白細胞在正常范圍措施措施: :1

10、1）保持病室清潔，嚴(yán)格探視制度）保持病室清潔，嚴(yán)格探視制度 2 2）加強氣管插管護理，抬高床頭）加強氣管插管護理，抬高床頭 3 3）嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生，防止交叉感染）嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生，防止交叉感染 4 4）加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力）加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力 5 5）檢測體溫變化，白細胞數(shù)）檢測體溫變化，白細胞數(shù) 6 6）遵醫(yī)囑使用抗感染藥物）遵醫(yī)囑使用抗感染藥物評價：評價：病人住院期間體溫正常，感染得到控制，病人住院期間體溫正常，感染得到控制， 白細胞白細胞10.41x1010.41x109 9/L/L三、三、程序化護理程序化護理5 5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；與進食少，吞咽困

11、、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；與進食少，吞咽困難有關(guān)難有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：體重?zé)o減輕無貧血發(fā)生體重?zé)o減輕無貧血發(fā)生措施：措施：1 1）留置胃管時，可經(jīng)胃管注入所需營養(yǎng)）留置胃管時，可經(jīng)胃管注入所需營養(yǎng) 2 2）遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)）遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng) 3 3）口腔護理）口腔護理TidTid，指導(dǎo)病人進行吞咽功能鍛，指導(dǎo)病人進行吞咽功能鍛 煉。煉。 4 4）定期抽血化驗了解機體營養(yǎng)狀況，以便）定期抽血化驗了解機體營養(yǎng)狀況，以便對對 癥治療。癥治療。評價：評價：體重?zé)o改變，白蛋白體重?zé)o改變，白蛋白28.1g/L28.1g/L。三、三、程序化護理程序化護理6 6、焦慮：與環(huán)境陌生，家人不能陪伴，疾病遷延、焦

12、慮：與環(huán)境陌生，家人不能陪伴，疾病遷延不愈，及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)不愈，及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定患者情緒穩(wěn)定措施：措施：1 1）加強病人的心理疏導(dǎo)。）加強病人的心理疏導(dǎo)。 2 2）探視時間指導(dǎo)家屬給予心理支持。）探視時間指導(dǎo)家屬給予心理支持。 3 3）為患者營造安靜舒適的休息環(huán)境）為患者營造安靜舒適的休息環(huán)境 4 4）講解疾病的相關(guān)知識，告知疾病是可以）講解疾病的相關(guān)知識，告知疾病是可以 治愈的。治愈的。評價：評價：患者情緒穩(wěn)定患者情緒穩(wěn)定三、三、程序化護理程序化護理7 7、交流障礙：與人工氣道的建立有關(guān)、交流障礙：與人工氣道的建立有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：患者能簡單的表達出自己的意愿患者

13、能簡單的表達出自己的意愿措施：措施：1 1）讓病人從宣傳冊中找出想表達的意思）讓病人從宣傳冊中找出想表達的意思 2 2）教病人一些簡單的手語）教病人一些簡單的手語 3 3）指導(dǎo)病人以筆代口，寫出自己想表達的）指導(dǎo)病人以筆代口，寫出自己想表達的 意愿意愿評價：評價：患者能準(zhǔn)確的表達出自己的意愿患者能準(zhǔn)確的表達出自己的意愿三、三、程序化護理程序化護理8 8、舒適改變：、舒適改變：與氣管切開、肌無力致強迫體位有與氣管切開、肌無力致強迫體位有關(guān)關(guān) 目標(biāo)：目標(biāo)：患者不適感減輕，生活需求得以滿足患者不適感減輕，生活需求得以滿足措施：措施：1 1Q2h翻身，協(xié)助取舒適體位，及時更換污翻身，協(xié)助取舒適體位，及

14、時更換污 床單、病員服，保持床單位清潔干燥床單、病員服，保持床單位清潔干燥 2及時清除氣道及口腔分泌物及時清除氣道及口腔分泌物 3保持病室安靜，光線適宜，以利于患休保持病室安靜，光線適宜，以利于患休 息息 4口腔護理口腔護理Tid會陰擦?xí)幉罳d洗溫水擦浴洗溫水擦浴Bid 評價：評價：患者不適感減輕，自覺較前舒適患者不適感減輕，自覺較前舒適三、三、程序化護理程序化護理9 9、知識缺乏：缺乏疾病健康指導(dǎo)知識、知識缺乏：缺乏疾病健康指導(dǎo)知識目標(biāo)：目標(biāo)：患者掌握相關(guān)的健康指導(dǎo)知識患者掌握相關(guān)的健康指導(dǎo)知識措施：措施：1 1）講解急性期應(yīng)臥床休息，可做）講解急性期應(yīng)臥床休息，可做關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)和肌肉的和肌肉

15、的 被動活動，每日被動活動，每日2 2次，以防止組織萎縮，但不鼓次，以防止組織萎縮，但不鼓 勵作主動活動。勵作主動活動。 2 2）恢復(fù)期可適量輕度活動，但動作不宜過快，）恢復(fù)期可適量輕度活動，但動作不宜過快， 幅度不宜過大根據(jù)幅度不宜過大根據(jù)肌力肌力恢復(fù)程度，逐漸增加活動恢復(fù)程度，逐漸增加活動 量，功能鍛煉應(yīng)避量，功能鍛煉應(yīng)避 免過度疲勞，以免血清酶升高免過度疲勞，以免血清酶升高 3 3）要保持精神愉快，堅定戰(zhàn)勝疾病的信心。）要保持精神愉快，堅定戰(zhàn)勝疾病的信心。 4 4）預(yù)防各種感染）預(yù)防各種感染 5 5）病人應(yīng)注意營養(yǎng)，避免寒冷等不良影響，）病人應(yīng)注意營養(yǎng)，避免寒冷等不良影響， 6 6）根據(jù)

16、自己的體力適度進行鍛煉，增強機體抗感）根據(jù)自己的體力適度進行鍛煉，增強機體抗感 染能力染能力評價：評價：患者了解一些指導(dǎo)知識（如肢體活動、預(yù)防感患者了解一些指導(dǎo)知識（如肢體活動、預(yù)防感 染、注意營養(yǎng)、注意保暖等）染、注意營養(yǎng)、注意保暖等）三、三、程序化護理程序化護理1010、 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥（1 1）有皮膚完整性受損的危險）有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：患者住院期間無壓瘡發(fā)生患者住院期間無壓瘡發(fā)生措施：措施： 1 1）氣墊床應(yīng)用，）氣墊床應(yīng)用，Q2hQ2h翻身保持床單位整潔翻身保持床單位整潔。 2 2）加強基礎(chǔ)護理，做好皮護理，保持皮）加強基礎(chǔ)護理，做好

17、皮護理，保持皮 膚清潔干燥。膚清潔干燥。 3 3）嚴(yán)格交接班，每日評估壓瘡評分。）嚴(yán)格交接班，每日評估壓瘡評分。評價：評價：病人皮膚完整，無壓瘡發(fā)生病人皮膚完整，無壓瘡發(fā)生 三、三、程序化護理程序化護理1010、 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥（2 2）有血栓形成的危險）有血栓形成的危險 與臥床及四肢活動障礙與臥床及四肢活動障礙 有關(guān)有關(guān)措施：措施： 1 1）注意觀察患者有無血栓形成，栓塞的）注意觀察患者有無血栓形成，栓塞的 癥狀。癥狀。 2 2）按摩受壓部位，協(xié)助活動肢體，氣壓）按摩受壓部位，協(xié)助活動肢體，氣壓 治療治療bidbid。評價：評價：沒有發(fā)生血栓。沒有發(fā)生血栓。1010、潛在并發(fā)癥、潛在并

18、發(fā)癥（3 3）肢體廢用綜合癥可能）肢體廢用綜合癥可能-與四肢肌力一級有關(guān)與四肢肌力一級有關(guān)措施：措施： 1 1）象病人及家屬說明功能鍛煉的重要性，）象病人及家屬說明功能鍛煉的重要性， 取得配合。取得配合。 2 2）制定肢體功能鍛煉的計劃）制定肢體功能鍛煉的計劃 3 3）觀察肢體肌力，有無關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎）觀察肢體肌力，有無關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎 縮等，及時采取措施矯正?？s等，及時采取措施矯正。評價：評價：病人未發(fā)生足下垂，無關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮病人未發(fā)生足下垂，無關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。三、程序化護理三、程序化護理四、相關(guān)知識四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 定義：多發(fā)性肌炎，是一組病因不清，主要臨床表

19、現(xiàn)以對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛，血清酶增高為特征的彌漫性肌肉炎癥性疾病。 病因: 多數(shù)學(xué)者認為本病與自身免疫紊亂有關(guān)。也有部分學(xué)者認為與病毒感染或遺傳因素有關(guān)。 特點： 多為亞急性起病，任何年齡均可發(fā)病，中年以上多見，女性略多。部分病者病前有惡性腫瘤，約20%病者合并紅斑狼瘡、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等其他自身性疾病。 臨床表現(xiàn)1.對稱性四肢近端肌肉無力，下蹲，起立，上樓梯困難，雙手抬舉困難。 2.頸肌、咽喉肌無力，抬頭困難，聲音嘶啞，吞咽困難。呼吸肌無力致呼吸困難，紫紺。 3.肌痛，頸肩、上臂、前臂、大腿、小腿多見。 4.肌肉萎縮，肢體近端多見。 5.皮膚損害，如

20、頭面部浮腫性紫紅斑等。 6.少數(shù)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等。四、相關(guān)知識四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎四、相關(guān)知識四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎臨床分型根據(jù)病人的病變范圍、年齡分布及伴發(fā)疾病,分五型：型：單純多發(fā)性肌炎；型：單純皮肌炎；型：兒童型多發(fā)性肌炎或皮肌炎；型：PM或DM伴發(fā)其它結(jié)締組織病（重疊綜合癥）型：多發(fā)性肌炎或皮肌炎合并腫瘤。四、相關(guān)知識四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 診斷依據(jù)1.四肢對稱性無力伴壓痛。受累肌肉壓痛、無力、腱反射低。2.血清酶活性增高，CPK、LDH均高，尤以LDH更為敏感。 3.肌電圖上見自發(fā)性纖顫電位和正相尖波。 4.肌肉活組織檢查見肌纖維變性，壞死，再生

21、，炎癥細胞浸潤，血管內(nèi)皮細胞增生等。5.皮膚特征性表現(xiàn)四、相關(guān)知識四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎鑒別診斷鑒別診斷：重癥肌無力：重癥肌無力：出現(xiàn)四肢無力癥狀時輕時重，無肌肉酸痛、壓痛，并且出現(xiàn)四肢無力癥狀時輕時重，無肌肉酸痛、壓痛，并且服用新斯的明四肢無力癥狀可以改善。服用新斯的明四肢無力癥狀可以改善。重癥重癥肌無力患者血清中乙肌無力患者血清中乙酰膽堿受體抗體增高，新斯的明試驗陽性。酰膽堿受體抗體增高，新斯的明試驗陽性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：皮損以顴頰部水腫性蝶形紅斑，指（趾）節(jié)伸面暗皮損以顴頰部水腫性蝶形紅斑，指（趾）節(jié)伸面暗紅斑和甲周以及末節(jié)指（趾）屈面紅斑為特征性；而皮肌炎則

22、以紅斑和甲周以及末節(jié)指（趾）屈面紅斑為特征性；而皮肌炎則以眶周中心性紫紅色浮腫性斑、眶周中心性紫紅色浮腫性斑、GottronGottron征為特征；征為特征；SLESLE多系統(tǒng)病變多系統(tǒng)病變中以腎主要累及而皮肌炎以肢體近端肌肉累及為主，聲音嘶啞和中以腎主要累及而皮肌炎以肢體近端肌肉累及為主，聲音嘶啞和吞咽困難亦較常見。此外，血清肌漿酶和尿肌酸排出量的測定在吞咽困難亦較常見。此外，血清肌漿酶和尿肌酸排出量的測定在皮肌炎患者有明顯增高，必要時肌電圖和肌肉活組織檢查可資鑒皮肌炎患者有明顯增高，必要時肌電圖和肌肉活組織檢查可資鑒別。別。系統(tǒng)性硬皮病：系統(tǒng)性硬皮?。夯颊哂欣字Z現(xiàn)象，顏面和四肢末端腫脹、硬

23、化以后萎患者有雷諾現(xiàn)象，顏面和四肢末端腫脹、硬化以后萎縮為其特征；而皮肌炎則以肌肉軟弱、縮為其特征；而皮肌炎則以肌肉軟弱、痠痠痛及面部紅斑為主。肌痛及面部紅斑為主。肌肉病變在系統(tǒng)性硬皮病即使發(fā)生也通常在晚期出現(xiàn)，且為間質(zhì)性肉病變在系統(tǒng)性硬皮病即使發(fā)生也通常在晚期出現(xiàn)，且為間質(zhì)性肌炎而非肌炎而非DM/PMDM/PM的實質(zhì)性肌炎。的實質(zhì)性肌炎。四、相關(guān)知識四、相關(guān)知識-多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 治療原則1.盡早應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑； 2.對癥和支持治療，防治各種感染； 3.血漿交換療法； 4.大劑量丙種球蛋白治療； 5.頑固、重癥者全身放療。四、相關(guān)知識四、相關(guān)知識- 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎1.首先要有信心和毅力 必須有堅定的信心和頑強的毅力，保持豁達開朗的精神狀態(tài)，才能充分調(diào)動自身的抗病潛能，最終戰(zhàn)勝皮肌炎獲得康復(fù)。2.必須堅持長期正確合理的治療堅持長期、系統(tǒng)、正規(guī)、合理的中西