內(nèi)科學高血壓

1、關(guān)于內(nèi)科學高血壓關(guān)于內(nèi)科學高血壓現(xiàn)在學習的是第一頁，共89頁掌握：高血壓的診斷標準（包括分級）、分掌握：高血壓的診斷標準（包括分級）、分類、臨床特點、鑒別診斷、常用降壓藥物分類、臨床特點、鑒別診斷、常用降壓藥物分類及用法類及用法熟悉：本病各臨床類型的診斷和治療要點熟悉：本病各臨床類型的診斷和治療要點了解：本病的危險因素、發(fā)病機制、流行病學了解：本病的危險因素、發(fā)病機制、流行病學特點特點講授目的和要求講授目的和要求現(xiàn)在學習的是第二頁，共89頁1.1.概述概述2.2.病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制3.3.病理病理4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.實驗室檢查實驗室檢查6.6.診斷標準診斷標準7.7.鑒別

2、診斷鑒別診斷8.8.治療治療主要內(nèi)容現(xiàn)在學習的是第三頁，共89頁2.2.病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制3.3.病理病理4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.實驗室檢查實驗室檢查6.6.診斷標準診斷標準7.7.鑒別診斷鑒別診斷8.8.治療治療主要內(nèi)容現(xiàn)在學習的是第四頁，共89頁流行病學特點流行病學特點現(xiàn)在學習的是第五頁，共89頁l我國高血壓人數(shù)約為我國高血壓人數(shù)約為2 2億億l知曉率、治療率、控制率低知曉率、治療率、控制率低l合并血脂和合并血脂和/ /或糖代謝異常的比例較高或糖代謝異常的比例較高l高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素l最主要的心血管風險是最主要的心血管風險

3、是腦卒中腦卒中人群特點人群特點現(xiàn)在學習的是第六頁，共89頁1.1.概述概述3.3.病理病理4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.實驗室檢查實驗室檢查6.6.診斷標準診斷標準7.7.鑒別診斷鑒別診斷8.8.治療治療主要內(nèi)容現(xiàn)在學習的是第七頁，共89頁病病 因：因：高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因不盡相同高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因不盡相同 遺傳因素：遺傳因素： 主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 飲食飲食l 攝鹽過多：主要見于鹽敏感的人群攝鹽過多：主要見于鹽敏感的人群l 鉀攝入與血壓呈負相關(guān)鉀攝入與血壓呈負相關(guān)l 多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)l 高

4、蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入現(xiàn)在學習的是第八頁，共89頁l 精神應激精神應激l 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者l 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高l 噪聲噪聲l 其他因素：其他因素： 體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 病病 因因現(xiàn)在學習的是第九頁，共89頁高血壓發(fā)病的重要危險因素現(xiàn)在學習的是第十頁，共89頁發(fā)病機制發(fā)病機制l 交感神經(jīng)活性亢進交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中皮層下神經(jīng)中樞功能變化樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進活性

5、亢進血漿兒茶酚血漿兒茶酚胺濃度升高胺濃度升高小動脈阻力小動脈阻力增加增加高血壓各種病因各種病因皮層下神經(jīng)中皮層下神經(jīng)中樞功能變化樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進活性亢進血漿兒茶酚血漿兒茶酚胺濃度升高胺濃度升高小動脈阻力小動脈阻力增加增加各種病因各種病因現(xiàn)在學習的是第十一頁，共89頁l 腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留各種病因各種病因腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留為避免組織過度為避免組織過度灌注機體代償灌注機體代償小動脈阻力小動脈阻力增加增加高血壓現(xiàn)在學習的是第十二頁，共89頁l 腎素血管緊張素醛固酮（腎素血管緊張素醛固酮（RAASRAAS）系統(tǒng)激活）系統(tǒng)

6、激活血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素腎素血管緊張素血管緊張素ACEAT1小動脈收縮小動脈收縮醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)心、血管重構(gòu)現(xiàn)在學習的是第十三頁，共89頁l 細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈣泵活性降低鈉泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高升高血管收縮血管收縮心、血管重構(gòu)心、血管重構(gòu)高血壓現(xiàn)在學習的是第十四頁，共89頁l 胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留腎臟鈉水潴留高血壓現(xiàn)在學習的是第十五頁，共89頁

7、 大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓的主要機制的主要機制現(xiàn)在學習的是第十六頁，共89頁病病 理理l 小動脈小動脈 中層平滑肌細胞增殖和纖維化中層平滑肌細胞增殖和纖維化 促進動脈粥樣硬化促進動脈粥樣硬化 現(xiàn)在學習的是第十七頁，共89頁病病 理理l 心臟心臟 左心室肥厚擴大、心衰左心室肥厚擴大、心衰 l 腦腦 腦出血、腦血栓、腔隙腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞性腦梗塞l 腎臟腎臟 腎小球纖維化、萎縮腎小球纖維化、萎縮 腎小動脈硬化腎小動脈硬化 動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死 腎功能衰竭腎

8、功能衰竭 現(xiàn)在學習的是第十八頁，共89頁病病 理理l 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫現(xiàn)在學習的是第十九頁，共89頁1.1.概述概述2.2.病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制3.3.病理病理4.4.5.5.實驗室檢查實驗室檢查6.6.診斷標準診斷標準7.7.鑒別診斷鑒別診斷8.8.治療治療主要內(nèi)容現(xiàn)在學習的是第二十頁，共89頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 癥狀（不一定與血壓水平有關(guān)）癥狀（不一定與血壓水平有關(guān)） 大多無明顯癥狀大多無明顯癥狀 可有頭暈、頭痛、視力模糊可有頭暈、頭痛、視力模糊 疲勞疲勞 心悸心悸 鼻出血等鼻出血等現(xiàn)在學習的

9、是第二十一頁，共89頁l 體體征征 血壓升高血壓升高 A2A2亢進亢進 收縮期雜音收縮期雜音 收縮早期喀喇音收縮早期喀喇音 頸部或腹部血管雜音頸部或腹部血管雜音現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共89頁l 惡性或急進性高血壓惡性或急進性高血壓 病情進展急驟病情進展急驟 舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)130mmHg130mmHg 腎臟損害突出腎臟損害突出 治療不及時多死于腎衰或心衰治療不及時多死于腎衰或心衰現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共89頁l 高血壓危象（高血壓危象（Crisis of hypertensionCrisis of hypertension）l機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力機制：交感神

10、經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升突然上升l癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病心衰或高血壓腦病 并并 發(fā)發(fā) 癥癥現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共89頁l 高血壓腦病高血壓腦病l 機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫腦水腫l 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共89頁 腦血管病腦血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性

11、腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 主動脈夾層主動脈夾層現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共89頁1.1.概述概述2.2.病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制3.3.病理病理4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.6.6.診斷標準診斷標準7.7.鑒別診斷鑒別診斷8.8.治療治療主要內(nèi)容現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共89頁實驗室檢查l 常規(guī)項目常規(guī)項目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電圖心電圖l 特殊檢查特殊檢查 動態(tài)血壓監(jiān)測、踝臂血壓比值、心律變動態(tài)血壓監(jiān)測、踝臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性血漿腎素活性現(xiàn)在學習

12、的是第二十八頁，共89頁1.1.概述概述2.2.病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制3.3.病理病理4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.實驗室檢查實驗室檢查7.7.鑒別診斷鑒別診斷8.8.治療治療主要內(nèi)容現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共89頁n 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓量，收縮壓140mmHg140mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg，診斷為高血壓診斷為高血壓n 患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于壓藥，血壓雖低于140/90mmHg140/90mmHg，也應診為高，也應診為高

13、血壓血壓 高血壓定義現(xiàn)在學習的是第三十頁，共89頁l 確定血壓水平及其它心血管危險因素確定血壓水平及其它心血管危險因素l 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓壓l 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓患者診斷性評估現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共89頁注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類中國高血壓防治指南2010修訂版血壓水平的定義和分類現(xiàn)在學習的是第三十二頁，共89頁n心血管的危險因素心血管的危險因素n 靶器官損害靶器官損害n并存臨床情況并存臨床情況影響高血壓

14、患者預后的因素影響高血壓患者預后的因素現(xiàn)在學習的是第三十三頁，共89頁中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010修訂版修訂版影響高血壓患者預后的因素影響高血壓患者預后的因素現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共89頁注：紅色字體為新增或改變；注：紅色字體為新增或改變； 刪去：刪去：X線診斷線診斷LVH中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010修訂版修訂版影響高血壓患者預后的因素影響高血壓患者預后的因素現(xiàn)在學習的是第三十五頁，共89頁中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010修訂版修訂版影響高血壓患者預后的因素影響高血壓患者預后的因素現(xiàn)在學習的是第三十六頁，共89頁中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南

15、2010修訂版修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群將合并糖尿病患者劃為很高危人群高血壓患者心血管風險水平分層現(xiàn)在學習的是第三十七頁，共89頁1.1.概述概述2.2.病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制3.3.病理病理4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.實驗室檢查實驗室檢查6.6.診斷標準診斷標準7.7.8.8.治療治療主要內(nèi)容現(xiàn)在學習的是第三十八頁，共89頁繼發(fā)性高血壓由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高現(xiàn)在學習的是第三十九頁，共89頁常見病因常見病因l腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤l 內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細胞瘤、原發(fā)性醛固酮

16、增多癥、內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥l心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎l 顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染l其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）現(xiàn)在學習的是第四十頁，共89頁篩查對象篩查對象l中、重度血壓升高的年輕患者中、重度血壓升高的年輕患者l癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者l降壓藥聯(lián)合治療效果差降壓藥聯(lián)合治療效果差l 急進性和惡性高血壓患者急進性和惡性高血壓患者現(xiàn)在學習的是第四十一頁，共89頁病因：病因：l 急、慢

17、性腎小球腎炎急、慢性腎小球腎炎l 糖尿病腎病糖尿病腎病l 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎l 多囊腎和腎移植后等多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：發(fā)病機制：l 腎單位大量丟失，水鈉潴留和細胞外容量增加腎單位大量丟失，水鈉潴留和細胞外容量增加l RAAS RAAS激活與排鈉激素減少激活與排鈉激素減少l 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓現(xiàn)在學習的是第四十二頁，共89頁腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓現(xiàn)在學習的是第四十三頁，共89頁腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓治療：治療：l嚴格控制鈉鹽攝入嚴格控制鈉鹽攝入, ,3g/d3g/dl通常需要種以上降壓

18、藥物聯(lián)用，將血壓控制通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在在130/80mmHg130/80mmHg以下以下l 聯(lián)合治療方案應包括聯(lián)合治療方案應包括ACEIACEI或或ARBARB現(xiàn)在學習的是第四十四頁，共89頁單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓壓病因：病因：l多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎l腎動脈纖維肌性發(fā)育不良腎動脈纖維肌性發(fā)育不良l 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化發(fā)病機制：發(fā)病機制：l 腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAASRAAS腎血管性高血壓腎血管性高血壓現(xiàn)在學習的是第四十五頁，共89頁診斷：診斷：n 臨床表現(xiàn)為迅速

19、進展或突然加重的高血壓應疑及本病臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本病n 多有舒張壓中、重度升高多有舒張壓中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音上腹部或背部肋脊角可聞及雜音n 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷于診斷n 腎動脈造影可明確診斷腎動脈造影可明確診斷腎血管性高血壓現(xiàn)在學習的是第四十六頁，共89頁治療：治療：n 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)n 手術(shù)治療：血運重建、腎移植、腎切除手術(shù)治療：血運重建、腎移植、腎切除n 藥物治療藥物治療: :不適宜上述治療的可采用藥物治不適宜上述治療的可采用藥物治療療n 雙側(cè)腎動脈狹窄

20、、腎功能已受損或非狹窄側(cè)雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用腎功能較差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB腎血管性高血壓現(xiàn)在學習的是第四十七頁，共89頁病因及發(fā)病機理：病因及發(fā)病機理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致診斷：診斷： 多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥狀、血壓輕、中度升高等癥狀、血壓輕、中度升高原發(fā)性醛固酮增多癥現(xiàn)在學習的是第四十八頁，共89頁 實驗室：實驗室： 低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛

21、固酮增多低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮（醛固酮/ /腎素升高），超聲、放射性核素、腎素升高），超聲、放射性核素、CTCT可確定病變性質(zhì)和可確定病變性質(zhì)和部位部位 治療：治療： 首選手術(shù)治療首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥現(xiàn)在學習的是第四十九頁，共89頁發(fā)病機制：發(fā)病機制： 間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：診斷：l 陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白陣發(fā)性血壓升高伴心動

22、過速、頭痛、出汗、面色蒼白l 血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMAVMA顯著升高顯著升高l 超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位診斷或磁共振等可作定位診斷治療：治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和和受體阻滯劑聯(lián)合降壓受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細胞瘤現(xiàn)在學習的是第五十頁，共89頁病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷：診斷：l 上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低l 腹部聽診血管雜音腹部聽診血管雜音l 胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡

23、l 主動脈造影可確定診斷主動脈造影可確定診斷治療：血管手術(shù)療法治療：血管手術(shù)療法主動脈縮窄現(xiàn)在學習的是第五十一頁，共89頁1.1.概述概述2.2.病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制3.3.病理病理4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.實驗室檢查實驗室檢查6.6.診斷標準診斷標準7.7.鑒別診斷鑒別診斷8.8.主要內(nèi)容現(xiàn)在學習的是第五十二頁，共89頁缺血性卒中缺血性卒中/TIA冠心病冠心病心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死下肢動脈梗塞下肢動脈梗塞肢體干性壞疽肢體干性壞疽高血壓患者與無高高血壓患者與無高血壓病史者相比血壓病史者相比：中風危險增加中風危險增加4 4倍倍冠心病風險至少增加冠心病風險至少增加1.31.3倍

24、倍心力衰竭危險性增加心力衰竭危險性增加6 6倍倍2005中國高血壓防治指南高血壓的危害高血壓的危害腎功能不全腎功能不全現(xiàn)在學習的是第五十三頁，共89頁治療組間的血壓差異與卒中、治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死死亡及總死亡率風險的差異直接相關(guān)亡及總死亡率風險的差異直接相關(guān)Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14% 4/3 mmHgN20888主要CV事件15%降壓是硬道理！降壓是硬道理！微小的血壓差異，顯著的心血管微小的血壓差異，顯著的心血管收益收益現(xiàn)在學習的是第五十四頁，共

25、89頁l高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性行性“心血管綜合征心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預提出了高血壓是提出了高血壓是“心血管綜合征心血管綜合征”的概念的概念現(xiàn)在學習的是第五十五頁，共89頁每日一次使用能夠控制每日一次使用能夠控制24h血血壓的降壓藥物，使血壓達到治壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標療目標在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥南推薦的起始與維持抗高血壓藥物物高血壓治療目標高血壓治療主要

26、目標是高血壓治療主要目標是血壓達標血壓達標，最最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010修訂版修訂版高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變現(xiàn)在學習的是第五十六頁，共89頁高血壓治療的基本原則高血壓治療的基本原則抗高血壓治療包括抗高血壓治療包括非藥物非藥物和和藥物藥物兩種方法，大兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療定期測量血壓定期測量血壓規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標達標 堅持堅持長期平穩(wěn)有效長期平穩(wěn)有效地控制血壓地控制血壓。現(xiàn)在

27、學習的是第五十七頁，共89頁 標準目標標準目標l 在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物與維持抗高血壓藥物l 血壓達到治療目標（每日血壓達到治療目標（每日1 1次能夠控制次能夠控制2424小時小時血壓的降壓藥物）血壓的降壓藥物）l 控制可逆性危險因素控制可逆性危險因素l 有效干預亞臨床靶器官損害和臨床疾病有效干預亞臨床靶器官損害和臨床疾病高血壓的治療目標高血壓的治療目標根據(jù)我國國情，設(shè)定標準與基本兩個治療目標根據(jù)我國國情，設(shè)定標準與基本兩個治療目標現(xiàn)在學習的是第五十八頁，共89頁基本目標：基本目標：l 在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食

28、品與藥在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日高血壓藥物，包括短效藥物每日2-32-3次使用，次使用，使血壓達到治療目標使血壓達到治療目標l 盡可能控制其它的可逆性危險因素盡可能控制其它的可逆性危險因素l 有效干預亞臨床靶器官損害和臨床疾病有效干預亞臨床靶器官損害和臨床疾病高血壓的治療目標高血壓的治療目標根據(jù)我國國情，設(shè)定標準與基本兩個治療目標根據(jù)我國國情，設(shè)定標準與基本兩個治療目標現(xiàn)在學習的是第五十九頁，共89頁高血壓患者治療的血壓目標值高血壓患者治療的血壓目標值針對不同人群，細化降壓目標值

29、針對不同人群，細化降壓目標值現(xiàn)在學習的是第六十頁，共89頁非藥物治療非藥物治療(生活方式干預生活方式干預)現(xiàn)在學習的是第六十一頁，共89頁非藥物治療非藥物治療( (生活方式干預生活方式干預) ) )現(xiàn)在學習的是第六十二頁，共89頁降壓藥物應用的基本原則降壓藥物應用的基本原則小劑量小劑量盡量應用長效制盡量應用長效制劑劑聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥個體化個體化增加降壓效果又不增加不良反應增加降壓效果又不增加不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量小劑量開始，根據(jù)需要

30、，逐步增加劑量使用每日使用每日1次給藥而有持續(xù)次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓現(xiàn)在學習的是第六十三頁，共89頁機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯 降壓藥物：利尿劑降壓藥物：利尿劑現(xiàn)在學習的是第六十四頁，共89頁適應證：適應證： 輕中度高血壓輕中度高血壓 鹽敏感型高血壓鹽敏感型高血壓 肥胖或糖尿病肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人更年

31、期女性和老年人 袢利尿劑主要用于腎功不全時袢利尿劑主要用于腎功不全時 利尿劑利尿劑現(xiàn)在學習的是第六十五頁，共89頁禁忌證：禁忌證： 噻嗪類禁用于痛風患者噻嗪類禁用于痛風患者 保鉀利尿劑不宜與保鉀利尿劑不宜與ACEIACEI合用、腎功不全者禁合用、腎功不全者禁用用利尿劑利尿劑現(xiàn)在學習的是第六十六頁，共89頁機理：機理： 抑制中樞和周圍的抑制中樞和周圍的RAASRAAS 降低心排量降低心排量分類：分類： 1 1受體阻滯劑受體阻滯劑 非選擇性非選擇性 （ 1 1 與與2 2）受體阻滯劑）受體阻滯劑 兼有兼有受體阻滯作用的受體阻滯作用的受體阻滯劑受體阻滯劑 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾代表藥物

32、：倍他樂克、心得安、卡維洛爾 受體阻滯劑受體阻滯劑現(xiàn)在學習的是第六十七頁，共89頁適應證：適應證： 各種程度高血壓各種程度高血壓, ,尤其是心率快的中青年患者尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者或合并心絞痛患者 運動所誘發(fā)的血壓急劇升高運動所誘發(fā)的血壓急劇升高禁忌證：禁忌證： 急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用糖尿病患者慎用受體阻滯劑受體阻滯劑現(xiàn)在學習的是第六十八頁，共89頁機理：機理： 阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L L型鈣通道進型鈣通道進入血管

33、平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應阻力血管的縮血管反應 減輕減輕AA和和受體的縮血管效應受體的縮血管效應分類：分類： 二氫吡啶類、非二氫吡啶類二氫吡啶類、非二氫吡啶類代表藥物：硝苯地平代表藥物：硝苯地平 維拉帕米和地爾硫卓維拉帕米和地爾硫卓 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑現(xiàn)在學習的是第六十九頁，共89頁 適應證：適應證： 各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓 同時應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入同時應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入 嗜酒嗜酒 合并糖尿病、冠心病、外周血管病合并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌證：非二氫吡啶類

34、禁用于急性心力衰竭、病禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導阻滯態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導阻滯鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑現(xiàn)在學習的是第七十頁，共89頁機理：機理： 抑制周圍和組織的抑制周圍和組織的ACEACE，使血管緊張素，使血管緊張素生成生成減少減少 抑制激肽酶，使緩激肽降解減少抑制激肽酶，使緩激肽降解減少分類：巰基、羧基、磷?；诸悾簬€基、羧基、磷?；硭幬铮嚎ㄍ衅绽⒁滥瞧绽?、福辛普利代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑現(xiàn)在學習的是第七十一頁，共89頁適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損適應證：在肥胖、糖尿病

35、和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者尿病腎病的高血壓患者禁忌證：高鉀血癥禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過肌酐超過 3mg 3mg 者慎用者慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑現(xiàn)在學習的是第七十二頁，共89頁機理：機理： 阻滯血管緊張素阻滯血管緊張素受體亞型受體亞型 AT1AT1，充分阻斷血，充分阻斷血管緊張素管緊張素； 阻滯阻滯AT1 AT1 負反饋引起血管緊張素負

36、反饋引起血管緊張素增加，可激增加，可激活活AT2 AT2 ，能進一步拮抗，能進一步拮抗 AT1 AT1 的生物學效應的生物學效應代表藥物：氯沙坦、纈沙坦代表藥物：氯沙坦、纈沙坦適應證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但適應證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳不引起干咳血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑現(xiàn)在學習的是第七十三頁，共89頁常用降壓藥種類的臨床選擇常用降壓藥種類的臨床選擇現(xiàn)在學習的是第七十四頁，共89頁常用降壓藥種類的臨床選擇常用降壓藥種類的臨床選擇現(xiàn)在學習的是第七十五頁，共89頁l 無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用5 5類一線藥物

37、類一線藥物l 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物l 由小劑量開始，逐步遞增劑量由小劑量開始，逐步遞增劑量l 2 2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用 降壓治療方案及原則降壓治療方案及原則現(xiàn)在學習的是第七十六頁，共89頁合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案： 利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 利尿劑利尿劑 ACEI /ARB ACEI /ARB 二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ACEI /ARBACEI /ARB3 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證

38、，否則必須包種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑含利尿劑血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥鼓勵患者自我監(jiān)測血壓鼓勵患者自我監(jiān)測血壓現(xiàn)在學習的是第七十七頁，共89頁l 腦血管病腦血管病l可選用可選用ARBARB、長效鈣拮抗劑、長效鈣拮抗劑、ACEIACEI或利尿劑或利尿劑l單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用冠心病冠心病l合并穩(wěn)定性心絞痛應選用合并穩(wěn)定性心絞痛應選用受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑l發(fā)生過心肌梗死應選用發(fā)生過心肌梗死應選用ACEIACEI和和受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)

39、l選用長效制劑，減少血壓波動選用長效制劑，減少血壓波動有有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療并發(fā)癥和合并癥的降壓治療現(xiàn)在學習的是第七十八頁，共89頁l 心力衰竭心力衰竭 合并無癥狀左室功能不全應選用合并無癥狀左室功能不全應選用ACEIACEI和和受體阻受體阻 滯劑，小劑滯劑，小劑量開始量開始 有癥狀心力衰竭，應采取有癥狀心力衰竭，應采取ACEIACEI或或ARBARB、利尿劑、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合受體阻滯劑聯(lián)合治療治療l 慢性腎功衰竭慢性腎功衰竭 通常需要通常需要3 3種或種或3 3種以上降壓藥物聯(lián)用種以上降壓藥物聯(lián)用 ACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期在早

40、、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化反而使腎功惡化現(xiàn)在學習的是第七十九頁，共89頁l 糖尿病糖尿病l通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2 2種降壓藥物合用種降壓藥物合用lARBARB、ACEIACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇lACEIACEI和和ARBARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制制現(xiàn)在學習的是第八十頁，共89頁l 概念：概念： 使用使用3 3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血

41、壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓頑固性高血壓或難治性高血壓l 治療原則：治療原則： 尋找原因，根據(jù)病因治療尋找原因，根據(jù)病因治療l 常見原因：常見原因： 血壓測量錯誤血壓測量錯誤 血壓測量方法不規(guī)范血壓測量方法不規(guī)范 假性高血壓假性高血壓 頑固性高血壓的治療頑固性高血壓的治療現(xiàn)在學習的是第八十一頁，共89頁l 治療方案不合理：治療方案不合理：l 不合理聯(lián)用不合理聯(lián)用l 藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDsNSAIDs）、擬）、擬 交感胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素、促紅素、避交感胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素、促紅素、避 孕藥、糖皮質(zhì)激素孕藥、糖皮質(zhì)激素l 容量超負荷：水鈉攝入過多；