職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理調(diào)查報(bào)告

1、職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理調(diào)查報(bào)告20XX年，伴著我市老工傷人員醫(yī)療費(fèi)用的納入，享受工傷保險(xiǎn)待遇人數(shù)快速增加，尤其是享受職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)的人數(shù)更為明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅20XX年4月，享受工傷保險(xiǎn)待遇的就有20XX人次，其中職業(yè)病1027人次，占享受工傷保險(xiǎn)待遇總?cè)舜蔚?0.9%。工作量的不斷攀升，給待遇審核支付帶來了很大的壓力。因此，改進(jìn)職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理模式，提升工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦水平和工作效能，是當(dāng)務(wù)之急。一、根本情況1、職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理模式目前，我市職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行兩種形式：一是與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)；二是由用人單位申報(bào)醫(yī)療費(fèi)。中心通過入院審批、治療期間監(jiān)督和費(fèi)用審核等形式對職業(yè)病人員就醫(yī)進(jìn)行管理。對發(fā)

2、生的職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，實(shí)報(bào)實(shí)銷。2、職業(yè)病人員就醫(yī)分布和就診情況（1）發(fā)生職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)人數(shù)占享受工傷保險(xiǎn)待遇人數(shù)比重較大。20XX年4月，享受職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)人數(shù)已占享受工傷保險(xiǎn)待遇（定期望遇除外）總?cè)藬?shù)的51%。（2）職業(yè)病人員就醫(yī)分布情況：目前，我市職業(yè)病人員就醫(yī)主要集中在金山醫(yī)院。（3）職業(yè)病就醫(yī)人數(shù)大幅增加。20XX年1至4月份職業(yè)病就醫(yī)人數(shù)與去年同期相比增長已達(dá)51.6%。1、職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)（1）職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)增長較快。20XX年4月，職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)已達(dá)73.99萬元，與去年同期相比增長75.1%。（3）職業(yè)病住院人均費(fèi)用上漲明顯。20XX年4月職業(yè)病住院人均費(fèi)用與去年同期

3、相比增長24.7%。上漲的原因主要為：（a）醫(yī)院病區(qū)改造，床位費(fèi)提高；（b）物價(jià)上漲等因素。二、存在問題現(xiàn)有職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)管理模式主要存在三個(gè)方面問題：1、職業(yè)病住院治療審批難度大、沖突多。職業(yè)病人員住院不僅可以享受職業(yè)病醫(yī)療待遇，用人單位還需支付工資、住院伙食補(bǔ)助等候遇，因此職業(yè)病人員想方設(shè)法要求住院治療。由于協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)推卸責(zé)任，回避沖突，降低入、出院標(biāo)準(zhǔn)，對職業(yè)病人員住院要求往往開綠燈，容易滿意，造成住院審批時(shí)沖突鋒利。2、費(fèi)用審核模式不能順應(yīng)新形勢進(jìn)展。伴著老工傷人員待遇逐步納入工傷保險(xiǎn)基金支付，職業(yè)病人數(shù)快速增加。20XX年4月，享受職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)人次為1027人，占享受工傷保險(xiǎn)待遇總?cè)?/p>

4、次的50.9%，與去年同期相比增長103.0%。目前，職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)審核模式是依據(jù)用人單位或協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的治療資料逐條進(jìn)行審核，花費(fèi)了大量的人力和時(shí)間。伴著工傷保險(xiǎn)政策的不斷完善，老工傷人員的納入，職業(yè)病治療人數(shù)也逐步增加，現(xiàn)有的費(fèi)用審核模式已不能順應(yīng)職業(yè)病治療人數(shù)大量增加的新形勢，急需查找一種高效、便捷的費(fèi)用審核新模式。3、缺乏費(fèi)用上漲約束機(jī)制。目前，職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行的是先治療后按實(shí)給付的方式，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位和職業(yè)病人員都缺乏有效的約束機(jī)制。以20XX年4月為例，職業(yè)病費(fèi)用為73.99萬元，門診人均費(fèi)用262.79元，住院人均費(fèi)用4351.77元，與去年同期相比，職業(yè)病費(fèi)用上漲7

5、5.1%，門診人均費(fèi)用根本持平，住院人均費(fèi)用上漲24.7%。三、調(diào)整建議針對這一情況，我們分別向北京市和無錫市就他們的職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)情況進(jìn)行了了解。據(jù)介紹，他們從前也存在過度治療和違規(guī)現(xiàn)象（如：大劑量開藥、降低入院標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)，甚至空掛床等）。后來，通過實(shí)行費(fèi)用包干定額結(jié)算的方式，即根據(jù)職業(yè)病人員構(gòu)成情況，與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年簽訂費(fèi)用包干協(xié)議，通過對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞質(zhì)量考核和費(fèi)用抽審的方式進(jìn)行日常管理，使不合理的費(fèi)用得到了有效掌握，同時(shí)也提高了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的滿意度。借鑒外地的勝利經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我市實(shí)際情況，建議對我市職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)的管理模式做以下改進(jìn)：1、簡化流程，提高約束力。職業(yè)病人員憑“勞動(dòng)保障卡”直接在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)。是否需要門診或住院治療由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)把關(guān)。同時(shí)，強(qiáng)化用人單位、職業(yè)病人員和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束力，尤其是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)運(yùn)用的自我約束力。2、轉(zhuǎn)變結(jié)算方式，施行總額包干。對職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)施行總量包干，定額結(jié)算，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與利益緊密結(jié)合在一起，充足調(diào)動(dòng)他們的主動(dòng)性，在定額范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行調(diào)整。定額標(biāo)準(zhǔn)由我中心和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)歷年職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)情況和我市職業(yè)病構(gòu)成情況，確定各類職業(yè)病醫(yī)療費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算方法。3、建立監(jiān)督考核機(jī)制。在施行定額結(jié)算的同時(shí)，加大對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核力度，適時(shí)對治療情況進(jìn)行檢