肺栓塞指南-03-19課件

1、肺栓塞指南-03-192008ESC急性肺栓塞診治急性肺栓塞診治(zhnzh)指南指南European Heart J 2008；29：2276-2315 第一頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19u基本概念u易患因素(yn s)u危險分層u診斷策略u溶栓治療u抗凝治療2008ESC指南(zhnn)European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 第二頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19推薦(tujin)類別 I類:已證實和(或)一致認為某診療措施有益、有用和有效。 II類:關于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。其中(qzhng) IIa類:傾

2、向于有用和(或)有效; IIb類:尚不能充分說明有用和有效。 III類:已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。第三頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19證據(jù)(zhngj)水平的分級 A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或薈萃分析； B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究； C級為證據(jù)來自小型研究和(或)專家(zhunji)共識第四頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19基本概念基本概念u 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓統(tǒng)為

3、其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。u 肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。病理生理綜合征。u肺動脈血栓形成（肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎）指肺動脈病變基礎(jch)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血

4、栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第五頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19基本概念基本概念u 肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。血或壞死。u 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。u 靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（ve

5、nous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一是同一疾病過程中兩個不同階段疾病過程中兩個不同階段(jidun)， 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為VTE.第六頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19靜脈血栓靜脈血栓(xushun)栓塞易患因素栓塞易患因素易患因素易患因素(yn s) 患者相關患者相關 環(huán)境相環(huán)境相關關強易患因素（強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿）骨折（髖部或腿） 髖或膝關節(jié)置換髖或膝關節(jié)置換 普外科大手術普外科大手術 大創(chuàng)傷大創(chuàng)傷 脊髓損傷脊髓損傷 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 臥床臥床3天天 久坐不動久坐不動（如長途車或空中旅行）（如長途車或空中旅行） 年齡增長年

6、齡增長 腹腔鏡手術腹腔鏡手術（如膽囊切除術）（如膽囊切除術） 肥胖肥胖 懷孕懷孕/產前產前 靜脈曲張靜脈曲張 易患因素易患因素 患者相關患者相關 環(huán)境相關環(huán)境相關中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝關節(jié)鏡手術膝關節(jié)鏡手術 中心靜脈置管中心靜脈置管 化療化療 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治療激素替代治療 惡性腫瘤惡性腫瘤 口服避孕藥治療口服避孕藥治療 中風發(fā)作中風發(fā)作 懷孕懷孕/產后產后 既往既往(j wn)下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓 血栓形成傾向血栓形成傾向 Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19第七頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19肺栓塞的

7、自然肺栓塞的自然(zrn)病程病程 PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內。 510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)； 90死亡(swng)病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的 0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個月內復發(fā)第八頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19臨床表現(xiàn) 不明原因的呼吸困難 胸痛 暈厥(ynju) 煩躁不安 咯血 咳嗽 心悸第九頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-192000年年ESC急性急性(jxng)肺栓塞臨床分型肺栓塞臨床分

8、型u 大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。u非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。u 次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第十頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-192008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不

9、呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期(zoq)（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關。第十一頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19 2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標年急性肺栓塞危險分層的主要指標 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋螺旋CT示右心擴大示右心擴大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導管術示右心室壓力增大右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽性陽性 a：低血壓定義：低血壓定

10、義(dngy)：收縮壓：收縮壓40mmHg達達15分鐘以上，分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。第十二頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-192008年急性肺栓塞危險分層年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險早期死亡風險危險分層指標危險分層指標推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右心室功能右心室功能(gngnng)不全不全 心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓）高危高危+ a a 溶栓或栓子切除術溶栓或栓子切除術(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危 (100bpm 1.5DV

11、T臨床癥狀 3診斷其他疾病的可能性小于PE 3第十五頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19 D-D二聚體 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣(tng q)/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動脈造影 心臟超聲肺栓塞診斷肺栓塞診斷(zhndun)方法方法第十六頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19肺栓塞診斷(zhndun)方法 D二聚體 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高 對于臨床(ln chun)低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（180 180 mmHg)mmHg) 晚期肝病晚期肝病 感

12、染性心內膜炎感染性心內膜炎 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍第三十三頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19u初始抗凝治療初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的急性肺栓塞初始抗凝治療的目的(md)是是減少減少死亡及再發(fā)栓塞死亡及再發(fā)栓塞事件事件。u長期抗凝治療長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防預防致死性及非致致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件死性靜脈血栓栓塞事件。PE治療治療(zhlio)：抗凝治療：抗凝治療(zhlio)第三十四頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19u懷疑急性肺栓塞的患者懷疑急性肺栓塞的患者(hunzh)(hunzh)等待進

13、一步確診過程中等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。即應開始抗凝治療。(1C)(1C)u高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A1A）u中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧＃ㄖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧＃?A1A）PE抗凝治療抗凝治療(zhlio)第三十五頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19Vitamin K 拮抗劑拮抗劑 (INR 2.0 - 3.0) 3 月月LMWH or UFH 或磺達肝癸或磺達肝癸至少至少(zhsho)5天天 (until INR 2)初始初始(ch sh)治療（懷疑治療（懷疑PE開始）開始）長期長期(chngq)治療治療急性PE

14、推薦推薦在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案抗凝治療方案第三十六頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19常用常用(chn yn)的抗凝藥物的抗凝藥物u常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物u非口服非口服(kuf)(kuf)抗凝藥：普通肝素、低分子量肝抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、素、磺達肝素磺達肝素u口服抗凝藥：華法林口服抗凝藥：華法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應用于治療注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應用于治療靜脈血栓。靜脈血栓。第三十七頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19普通肝素普通肝素(n s)(n s)抗凝治療抗凝治療u普通普通(ptng)(ptng)肝素應用指征肝素應用指征u腎功能不全患者

15、（因普通肝素經網狀內皮系統(tǒng)腎功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統(tǒng)清除，不經腎臟代謝）。清除，不經腎臟代謝）。u高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。被中和）。u對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。第三十八頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19普通普通(ptng)肝素抗凝治療方法肝素抗凝治療方法 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為劑負荷量為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼之，繼之700

16、7001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝素維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間(shjin)(shjin)（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于對照值的至少要大于對照值的1.51.5倍（通倍（通常是常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。第三十九頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19 根據(jù)根據(jù)APTTAPTT調整普通肝素用量的方案調整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素劑量的調節(jié)肝素劑量的調節(jié)(tioji)(tioji) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負荷量首劑負荷量8080I

17、U/kgIU/kg靜脈推入靜脈推入, , 隨后隨后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)維持維持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1 1h,h,隨后減量隨后減量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥第四十頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19 與普通肝素比，磺達肝癸鈉與低分子量肝與普通肝素比，磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果素具有同樣的抗凝效果(xiogu)(xiogu), ,且無需監(jiān)測且無需監(jiān)測APTTAPTT。低分子低分子(fnz)肝素抗凝治療肝素抗凝治療第四十一頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19低分子量肝素低分子量肝素

18、(n s)和磺達肝癸鈉給藥方案和磺達肝癸鈉給藥方案藥物藥物劑量劑量(jling)間隔間隔時間時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（依諾肝素）（依諾肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重體重50 kg)每天一次每天一次（磺達肝素）（磺達肝素）7.5 mg (體重體重50100 kg)10 mg (體重體重100 kg)第四十二頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19口服口服(kuf)抗凝藥抗凝治療抗凝藥抗凝治療 u最常用口服藥物為華法林

19、，初期應與肝素重疊使用，直最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，直到到INRINR達標（達標（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u對于年輕（小于對于年輕（小于6060歲）患者或者既往健康的院外患者歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為而言，起始劑量通常為10mg10mg；而對于老年及住院患者，；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為起始劑量通常為5mg5mg，以后根據(jù)，以后根據(jù)(gnj)(gnj)國際標準化比值國際標準化比值（INRINR）調整劑量調整劑量, ,長期服用者長期服用者INRINR宜維持在宜維持在2.02.03.03.0之間之間第四十

20、三頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19抗凝治療抗凝治療(zhlio)時程時程u急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要要3 3個月。個月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）發(fā)展成慢性血栓患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷壓力負荷(fh)(fh)，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。血栓形成的誘發(fā)因素類型決

21、定抗凝時程。第四十四頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19抗凝治療抗凝治療(zhlio)時程時程u 由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術）由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3 3個月。（個月。（1A1A）u對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少議抗凝至少3 3個月，個月，3 3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議期抗凝治療，

22、對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。（長期抗凝治療。（1A1A）u對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。（對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。（1A1A）u 對于靜脈血栓栓塞危險對于靜脈血栓栓塞危險(wixin)(wixin)因素長期存在的患者應長期抗凝治因素長期存在的患者應長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C1C）第四十五頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19可疑患者可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶二聚體、血氣分析、心肌酶

23、 高度可疑即可抗凝治療高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強肺動脈增強CT或核素肺灌注或核素肺灌注危險分層（血壓危險分層（血壓(xuy)、右心負荷、心肌酶）、右心負荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治急性肺栓塞診治(zhnzh)流程流程第四十六頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器(lq)植入適應證植入適應證u肺栓塞合并抗凝治療禁忌肺栓塞合并抗凝治療禁忌(jnj)(jnj)或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者者u充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者u高危患者的預防：廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導高危患者

24、的預防：廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；嚴重肺動脈高壓或管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；嚴重肺動脈高壓或肺心病者。肺心病者。 因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVTDVT，因此因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。形成。第四十七頁，共五十二頁。肺栓塞指南-03-19肺栓塞特例肺栓塞特例(tl) 孕婦肺栓塞的診治孕婦肺栓塞的診治在妊娠過程中，在妊娠過程中， 血漿血漿D-D-二聚體水平是升高二聚體水平是升高的，的，D-D-二聚體陽性預測值在妊娠時更低二聚體陽性預測值在妊娠時更低所有用于檢測所有用于檢測PE