腸外營(yíng)養(yǎng)在ICU的應(yīng)用課件

1、腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)在ICU的應(yīng)用第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patientsJ. Intensive care medicine, 2011, 37(4): 601-609.精細(xì)熱量控制研究. 針對(duì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的一項(xiàng)前沿性，隨機(jī)性，對(duì)照(duzho)試驗(yàn)研究。

2、第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。要求(yoqi)ICU內(nèi)患者饑餓或喂養(yǎng)不足，發(fā)病率和死亡率增加 B級(jí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的ICU患者應(yīng)該接受能滿足他們需要的 C級(jí)提供盡可能接近測(cè)量能量消耗的能量，以減少(jinsho)能量負(fù)平衡 B級(jí) 所有經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3天后未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)接受胃腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) C級(jí)第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。獲益 風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ICU專用工具識(shí)別(shbi)高風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)量避免喂養(yǎng)(wiyng)不足避免過(guò)度喂養(yǎng)如果可行，使用間接測(cè)熱法營(yíng)養(yǎng)路徑盡可能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(優(yōu)化公差)胃腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以滿足需求時(shí)機(jī)依賴風(fēng)險(xiǎn)分層監(jiān)測(cè)每日重新評(píng)估和調(diào)整實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，臨床狀態(tài)，流體狀態(tài)藥理營(yíng)養(yǎng)谷氨酰胺魚油益生菌

3、營(yíng)養(yǎng)成分能量蛋白質(zhì)微量營(yíng)養(yǎng)素第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。避免(bmin)危重病人喂養(yǎng)不足第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)啟動(dòng)的時(shí)機(jī)：腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)啟動(dòng)的時(shí)機(jī)？7d （ASPEN&CCN）vs. 3d（ESPEN）第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。重癥患者實(shí)施早期(zoq)或晚期腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的比較Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.第七頁(yè)，

4、共二十九頁(yè)。入ICU 4d后EN仍不能達(dá)到60%目標(biāo)量，補(bǔ)充(bchng)PN(SPN)是否有益？Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864): 385-393.縮短(sudun)抗生素使用時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間在危重病人補(bǔ)充腸

5、外能量(nngling)規(guī)定的供給優(yōu)化，一個(gè)隨機(jī)控制的臨床試驗(yàn)第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。如何看待當(dāng)前眾多(zhngdu)的研究結(jié)果？Casaer M P, Van den Berghe G. Nutrition in the acute phase of critical illnessJ. New England Journal of Medicine, 2014, 370(13): 1227-1236.手表(shubio)定律 Watch Law第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。早期(zoq)營(yíng)養(yǎng)是否一定要給EN？ CALORIES研究EEN：優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)粘膜屏障，促進(jìn)腸道功能(gngnng)恢復(fù)缺點(diǎn)：操作復(fù)雜

6、、胃腸道不耐受、喂養(yǎng)不足EPN：缺點(diǎn)：侵入性、費(fèi)用增加、并發(fā)癥高優(yōu)點(diǎn)：保證達(dá)到目標(biāo)量Harvey S E, Parrott F, Harrison D A, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adultsJ. New England Journal of Medicine, 2014, 371(18): 1673-1684.CALORIES研究，2014年發(fā)表于NEJM實(shí)用性、開放、多中心、平行、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)共納入33個(gè)ICU，2388名患者，其中PN1191名，EN1197名所有

7、患者從36小時(shí)之內(nèi)開始營(yíng)養(yǎng)支持，并一直持續(xù)5天主要結(jié)果30天死亡率沒有顯著差異次要結(jié)果30天內(nèi)脫離特定器官支持的時(shí)間（包括對(duì)于(duy)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎、神經(jīng)系統(tǒng)以及胃腸道）沒有顯著差異感染并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異PN組低血糖（3.7% vs 6.2%，P=0.006）和嘔吐（37.3% vs 39.1%，P0.001）的發(fā)生率顯著降低其它次要臨床結(jié)局沒有顯著差異第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)(shyng)征:歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）Singer P, Berger M M, Van den Berghe G, et al. ESPEN guidelines on par

8、enteral nutrition: intensive careJ. Clinical nutrition, 2009, 28(4): 387-400.第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的適應(yīng)征Berger MM, Clin Nutr 2014完全(wnqun)胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(bchng)腸外營(yíng)養(yǎng)第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6

9、): 506-517.EPaNIC研究研究設(shè)計(jì):前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、平行組、多中心目的:探索EN攝入不足的ICU成人患者中早期(zoq)和晚期開始腸外營(yíng)養(yǎng)的區(qū)別研究分組早期組：n=2312，入住ICU病房后48小時(shí)內(nèi)開始PN晚期組：n=2328，入住ICU病房后8天開始PN研究結(jié)果相對(duì)于較早期組，晚期組患者存活出ICU（風(fēng)險(xiǎn)比1.06，95%CI1.00-1.13，P=0.04）和出院（風(fēng)險(xiǎn)比1.06，95%CI：1.00-1.13，P=0.04）時(shí)間縮短晚期組出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生理機(jī)能并未降低兩組ICU和醫(yī)院內(nèi)死亡率以及90天生存率相似與早期組相比，晚期組患者感染率降低（22.8% vs. 2

10、6.2%，P=0.008），且膽汁淤積的發(fā)生率降低（P0.001）晚期組機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2天的患者早期組減少了9.7%（P=0.006），腎臟替代療法持續(xù)時(shí)間較早期組縮短了3天（P=0.008），治療成本平均降低1110歐元（大約1600美元）（P=0.04）早期和晚期病人(bngrn)腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì)照組。針對(duì)危3成人組第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 36

11、5(6): 506-517.第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。2013年發(fā)表在Lancet2中心、隨機(jī)、對(duì)照背景：ICU患者推薦的EN常常不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，如果采用SPN將入ICU后第4-8天的能量目標(biāo)100%滿足，是否對(duì)臨床結(jié)局有益？對(duì)象：如ICU后3天內(nèi)EN達(dá)不到60%目標(biāo)能量的患者SPN組：n=

12、153，第4-8天平均獲取能量28kCal/kg/dayEN組：n=152，第4-8天平均獲取能量20kCal/kg/day主要(zhyo)結(jié)局：第8-28天的院內(nèi)感染發(fā)生率Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864): 3

13、85-393.能源供應(yīng)與危重患者補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的最優(yōu)化。一項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。主要結(jié)局：SPN組免于感染的患者(hunzh)比例顯著高于EN組Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864):

14、385-393.第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。其它(qt)次要臨床結(jié)局Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864): 385-393.第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et

15、al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.重癥患者(hunzh)的早期的腸外營(yíng)養(yǎng)伴隨著短期的相對(duì)禁忌癥早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nu

16、trition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative

17、 contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。Casaer M P, Van den Berghe G. Nutrition in the acute phase of critical illnessJ. New England Journal of Medicine, 2014, 370(13): 1227-1236.營(yíng)養(yǎng)(yngyng)危重病的急性期第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。目前共識(shí)：提供足夠(

18、zgu)的能量和蛋白質(zhì)熱卡和蛋白質(zhì)攝入不足是重癥病人(bngrn)醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因熱卡及蛋白質(zhì)缺乏影響危重病人預(yù)后充足的熱卡及蛋白質(zhì)供給應(yīng)該是危重病人治療中一個(gè)重要目標(biāo)熱量=實(shí)測(cè)的能量消耗值或25Kcal/kg/day蛋白質(zhì)=1.32.0g/kgAdolph M, et al: ESPEN Guideline-Update 2014 (in press)Young V R, Yu Y M, Fukagawa N K. Whole body energy and nitrogen (protein) relationshipsJ. Energy metabolism: tissue de

19、terminants and cellular corollaries, 1992: 139-161.能量(nngling) & 蛋白質(zhì)攝取第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。危重病人的能量(nngling)需求Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein targetJ. Clinical Nutrition, 2014, 33(2): 246-251.ICU第一周能量欠缺快速累積且不能

20、完全避免特定亞組病人（如老年，肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良，癱瘓）能量消耗不易確定，增加了營(yíng)養(yǎng)處方的難度必須識(shí)別最低和最高的能量安全(nqun)劑量最佳方法是使用間接能量測(cè)定儀在沒有間接能量測(cè)定儀時(shí)，給予2025kcal/kg（急性期），給予動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人2530kcal/kg能量第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。危重病人的蛋白質(zhì)需求(xqi)ICU早期無(wú)論能量(nngling)給予多少，建議給予高蛋白質(zhì)量（1.5k/kg/d）ICU后期，仍建議給予高蛋白質(zhì)，且需同時(shí)足夠的熱量，以避免因熱量不足而使蛋白質(zhì)分解燃燒Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, et al. Pragmatic appro

21、ach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein targetJ. Clinical Nutrition, 2014, 33(2): 246-251.Singer P, Pichard C. Reconciling divergent results of the latest parenteral nutrition studies in the ICUJ. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 2013, 16(2): 187-193.第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。攝入足氮可以(ky)縮短ICU住院時(shí)間Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein targetJ. Clinical Nutrition, 2014, 33(2): 246-251.Singer P, Pichard C. Reconci