心臟微血管研究進(jìn)展

1、冠脈微循環(huán)與微血管心絞痛研究進(jìn)展心內(nèi)科主要內(nèi)容 微血管心絞痛概念 微血管心絞痛可能機(jī)制 冠脈微循環(huán)的評估 微血管心絞痛治療微血管心絞痛概念微血管心絞痛（一）微血管性心絞痛：指臨床有典型 勞 累 性 心 絞 痛、心 電 圖 運(yùn)動試驗(yàn)呈陽性而冠狀動脈造影正常的患者。 1973 年 Kemp 首先將此綜合征命名為 X 綜合征。 1986 年 Cannon 建議將此綜合征稱為微血 管 性 心 絞 痛。2010年Lanza將其稱為原發(fā)性微血管心絞痛。X綜合征的診斷需符合以下條件：1）主要由體力活動誘發(fā)的典型心絞痛發(fā)作；2） 有心肌缺血/冠脈微血管功能障礙的證據(jù)：至少包括下述條件之一：（1）自然發(fā)作或應(yīng)激

2、性胸痛發(fā)作過程中心電圖具有診斷價(jià)值的ST段壓低；（2）核素運(yùn)動試驗(yàn)出現(xiàn)可逆性心肌灌注缺損；（3）先進(jìn)的診斷技術(shù)記錄到與應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)的冠脈血流量（CBF）異常；（4）短暫心肌缺血的代謝證據(jù)（通過PET、MRI及有創(chuàng)技術(shù)等方法）。3）CAG顯示冠脈正常或接近正常（冠脈管腔狹窄20）;4）排除其他特異性心臟疾?。ㄈ缱儺愋孕慕g痛、心肌病及心臟瓣膜病等）。 X綜合征的臨床特征 多因勞力誘發(fā)典型心絞痛相似的癥狀 女性比男性更常見（ 23.3% versus7.1% OR 41% versus 8% ） 冠脈血流儲備（CFR）異常 胸痛發(fā)作與心電圖ST段壓低不一致微血管心絞痛（二） 微血管心絞痛是微循環(huán)結(jié)構(gòu)

3、和功能發(fā)生異常所致的心絞痛。包括原發(fā)性微血管心絞痛與繼發(fā)于特定疾病的微血管病變。 微血管心絞痛的發(fā)病機(jī)制冠脈微循環(huán) 冠脈微循環(huán)：是指心臟微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是心肌細(xì)胞與血液進(jìn)行物質(zhì)交換的重要場所。其在冠脈血流調(diào)節(jié)機(jī)制中扮演著重要的角色。 直徑 500um-5mm 的傳導(dǎo)性動脈主要是容積性功能，血管阻力很小。心臟收縮期時(shí)，心外膜冠脈擴(kuò)張，血管彈性可以增加 25% 的血液容量。這些彈性勢能在心臟舒張期時(shí)將冠脈內(nèi)的血液注入心肌間開放的血管腔內(nèi)。直徑在 100500m 的稱前微動脈。前微動脈隨著流量和壓力變化舒縮的能力最強(qiáng)，主要功能是控制到達(dá)微動脈的血流和血壓。微動脈特征性功能為代謝產(chǎn)物依賴

4、的血管舒張，以保證血流量與心肌的耗氧量相匹配，微動脈前后血壓差值最大。 冠脈微循環(huán)功能不全l 冠脈內(nèi)皮功能不全 正常情況下，冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞通過控制和釋放一系列血管活性物質(zhì)來維持血管舒縮的穩(wěn)態(tài)，達(dá)到心肌灌注與氧供的平衡。血管舒張功能主要是由內(nèi)皮依賴性舒張因子一一氧化氮(EDRFNO)系統(tǒng)來決定。內(nèi)皮細(xì)胞分泌合成的血管收縮物質(zhì)如內(nèi)皮素1(ET一1)可使小動脈收縮。目前有研究發(fā)現(xiàn)，微血管心絞痛患者1）循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞水平下降和功能異常。2）微循環(huán)EDRF-NO分泌減少，血漿ET-1水平升高，阻力小動脈異常收縮，導(dǎo)致微循環(huán)功能不全，心肌灌注不足，引起心肌缺血。l 炎癥反應(yīng) 1）微血管心絞痛患者的C反應(yīng)

5、蛋白(CRP)、白介素-6、胞間黏附分子-1、血管黏附分子-1等炎癥指標(biāo)的含量較正常人增加。 2）CRP水平升高與x綜合征患者胸痛時(shí)間延長、運(yùn)動平板及24小時(shí)Holter監(jiān)測出現(xiàn)心電圖sT段壓低次數(shù)增多相關(guān)。切 CFR有明顯下降。3）炎癥因子CRP與評估冠脈微循環(huán)功能的冠脈血流儲備（CER）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào) 交感神經(jīng)張力增加，腎上腺素異常釋放，縮血管物質(zhì)增加及阻力小動脈對縮血管物質(zhì)敏感性提高，微循環(huán)障礙 迷走神經(jīng)張力下降 Ach減少，NO對血管內(nèi)皮的擴(kuò)張作用下降， - 腎上腺素能縮血管作用及-腎上腺素能促進(jìn)心肌代謝的作用均增強(qiáng)。 雌激素不足 雌激素通過對脂代謝等的調(diào)節(jié)發(fā)揮其心

6、血管保護(hù)作用。雌激素不僅通過促進(jìn)平滑肌松弛而有擴(kuò)張血管的功能，還有有抗氧化作用，可減少活性氧系列如超氧化物陰離子形成，從而減少NO的清除，保護(hù)血管舒張功能，達(dá)到抗心肌缺血的作用。 但雌激素不足是否能直接導(dǎo)致冠狀動脈微循環(huán)功能障礙目前尚不清楚。冠狀動脈慢血流綜合征冠狀動脈慢血流現(xiàn)是指除外嚴(yán)重的冠脈狹窄 、痙攣 、氣體栓塞 、溶栓治療后 、冠狀動脈成形術(shù)后等 , 在冠狀動脈造影中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在明顯病變 , 而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象 。這種現(xiàn)象被稱為“冠狀動脈慢血流綜合征”也稱為“Y綜合征”。 臨床特征：1.靜息狀態(tài)下反復(fù)胸痛發(fā)作 2.冠脈血流儲備（CFR）正?；騼H輕度異常 3.男性多見 4.

7、胸痛未發(fā)作時(shí)心電圖正常 （與X綜合征特征的簡單比較）Y綜合征微循環(huán)結(jié)構(gòu)異常：有組織學(xué)研究顯示Y綜合征患者有心肌纖維肥大、小動脈纖維肌性增生肥厚、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變形、小動脈管腔狹窄等表現(xiàn)|。微循環(huán)功能異常：可能是神經(jīng)肽Y、ET-1、血栓素A等縮血管物質(zhì)合成增加和(或)血管對上述縮血管物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下血管阻力升高、血流緩慢。此外，異常血液流變學(xué)的作用，血液黏度增加也可引起血流緩慢、心肌缺血。Y綜合征的發(fā)生可能是血管內(nèi)皮功能不全、血管內(nèi)炎性反應(yīng)、血小板功能及形態(tài)異常、早期動脈粥樣硬化、胰島素抵抗等多種因素共同參與的結(jié)果。微血管痙攣 2012年，Ong等對124名冠狀動脈造影示冠狀動脈無明顯

8、狹窄的胸痛患者冠狀動脈內(nèi)注射Ach，有77名患者出現(xiàn)了異常的血管收縮，其中45患者出現(xiàn)心絞痛癥狀及心外膜下冠狀動脈痙攣(冠狀動脈管腔收縮75)，其余55患者出現(xiàn)“微血管痙攣”現(xiàn)象，即出現(xiàn)心絞痛癥狀、心電圖缺血性改變但無心外膜下冠狀動脈痙攣表現(xiàn)。而在“微血管痙攣”的患者中，又有將近一半患者同時(shí)出現(xiàn)至少中等程度的心外膜下冠狀動脈收縮，提示微血管痙攣可能也參與微循環(huán)障礙的發(fā)生。冠狀動脈痙攣與微循環(huán)障礙在某些時(shí)候很難明確區(qū)分，有時(shí)候兩者可以共同存在。其他因素 介入治療時(shí)栓子碎片隨血流至遠(yuǎn)端微動脈并阻塞微動脈或遠(yuǎn)端動脈血栓形成或頓抑心肌的再灌注損傷 痛域異常 胰島素抵抗等微循環(huán)障礙的評估方法冠脈血流儲備

9、（CFR）冠狀動脈血流儲備（CFR）是在基礎(chǔ)狀態(tài)到最大充血狀態(tài)的冠狀動脈血流速度的比例來計(jì)算得出數(shù)值。在無心外膜冠狀動脈阻塞冠心病的情況下，冠狀動脈微血管控制總的冠脈阻力，是調(diào)節(jié)心肌血流量的關(guān)鍵，因此可反應(yīng)心肌缺血、心肌灌注缺損或受損的（CFR），可作為冠狀動脈微血管功能障礙的指標(biāo)。冠狀動脈受腺苷刺激后CFR25為正常，CFR25則提示冠脈微循環(huán)功能障礙。非侵入性的方法1. 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）2. 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）3. 磁共振成像(MR) 4. 正電子發(fā)射斷層掃描正電子發(fā)射斷層掃描（PET） PET被認(rèn)為是絕對的心肌血流量（毫升/克/分鐘）定量化測量的金標(biāo)準(zhǔn)。在動物實(shí)

10、驗(yàn)中，其價(jià)值已被證實(shí)。但在臨床實(shí)踐中PET掃描仍然沒有得到充分利用，其臨床應(yīng)用限制主要因素是設(shè)備的昂貴。5. 超聲心動（1）超聲心動圖：多普勒超聲心動圖，已被用于通過測量CFR來評估冠狀動脈微血管功能。CFR是在基礎(chǔ)狀態(tài)到最大充血狀態(tài)的冠狀動脈血流速度的比例來計(jì)算得出數(shù)值。（2）心肌聲學(xué)造影：用微泡心肌造影超聲心動圖（MCE）已被用來評估心肌灌注，因而可用來測定CFR。微氣泡尺寸和和流變性類似于紅細(xì)胞，可以靜脈給藥。由于微氣泡在血管腔的空間內(nèi)停留，回波信號的強(qiáng)度反映的微泡在血管腔內(nèi)的濃度，通過繪制在興趣區(qū)的心肌的回聲強(qiáng)度-時(shí)間曲線，來評測心肌灌注。最大充血和休息時(shí)血液量比值提供了一個近似的CFR。侵入性方法：1.微循環(huán)阻力指數(shù)：冠狀動脈遠(yuǎn)端的平均壓力與血流通過微血管的時(shí)間的乘積，即微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）?？啥康胤从澄⒀h(huán)阻力水平，與CFR的測量不同，IMR的變異性要低得多，并且不受血流動力學(xué)變化明顯影響。 IMR的測量的另一個好處是，即使存在的外膜CAD仍可評估微血管功能。 2.周圍血管內(nèi)皮功能的測量 由于影響微血管功能的主要因素為血管內(nèi)皮，而血管內(nèi)皮功能障礙是一種全身性的過程，末梢循環(huán)內(nèi)皮功能的評估，可作為冠狀動脈血管內(nèi)皮功能的替代。這種做法是誘人的，因?yàn)樵u價(jià)主要方法為超聲波檢查，無創(chuàng)傷，良好的相關(guān)性已被證實(shí)在冠脈循環(huán)和前臂血管乙酰膽堿的反應(yīng)的試驗(yàn)中。已經(jīng)