疾病病因與危險(xiǎn)因素

1、2022-3-1612022-3-162主要內(nèi)容主要內(nèi)容 病因的概念病因的概念 疾病發(fā)生的基本條件疾病發(fā)生的基本條件 病因研究方法病因研究方法 病因推斷的方法病因推斷的方法 應(yīng)用流行病學(xué)方法綜合判斷病因應(yīng)用流行病學(xué)方法綜合判斷病因2022-3-163第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念鬼神、上帝、天意人金金木木水水火火土土氣氣人人活的傳染物 人迷信階段迷信階段樸素唯物主義樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽生物學(xué)病因的萌芽郭霍法則郭霍法則傳染病病因?qū)W說傳染病病因?qū)W說現(xiàn)代病因觀2022-3-1642022-3-165LilienfeldLilienfeld陳述：那些能陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的使人群

2、發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降就會(huì)下降 Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授2022-3-166 新類型新類型v生態(tài)學(xué)模型生態(tài)學(xué)模型v疾病因素模型疾病因素模型v病因網(wǎng)絡(luò)模型病因網(wǎng)絡(luò)模型宿主宿主環(huán)境環(huán)境動(dòng)因動(dòng)因生物環(huán)境生物環(huán)境社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境遺傳內(nèi)核遺傳內(nèi)核宿主宿主理化環(huán)境理化環(huán)境 圖圖6 流行病學(xué)三角流行病學(xué)三角圖圖7 輪狀模型輪狀模型生態(tài)學(xué)模型生態(tài)學(xué)模型2022-3-168社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素環(huán)境因素

3、心理、行為因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)制）（機(jī)制）疾病疾病 疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型外圍的遠(yuǎn)因致病機(jī)制的近因2022-3-169 按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成些病因相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)起來就形成一張病因網(wǎng)病因網(wǎng)絡(luò)模型病因網(wǎng)絡(luò)模型2022-3-1610因因無果無果白喉與白喉?xiàng)U菌白喉與白喉?xiàng)U菌果果2022-3-1611因因果果1果果2

4、果果3吸煙吸煙肺癌肺癌冠心病冠心病慢支慢支因因2因因3因因1果果缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖肥胖高血脂高血脂高血壓高血壓冠心病2022-3-1612高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、飲酒高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、飲酒 高血壓、冠心病、大腸癌高血壓、冠心病、大腸癌因因1因因2果果吸煙接觸石棉吸煙接觸石棉肺癌肺癌2022-3-1613三要素2022-3-1614 微生物細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、支原體、螺旋體、放線菌 有害的動(dòng)植物 聲、光、電、輻射等物理因子超過正常的數(shù)量或強(qiáng)度時(shí)均引起疾病。2022-3-1615化學(xué)品、工業(yè)三廢、農(nóng)藥、某些食品添加劑環(huán)境中的微量元素過多或不足食物中的某些正常成分過量或不

5、足2022-3-1616l遺傳因素遺傳因素l免疫狀況免疫狀況l年齡與性別年齡與性別l種族種族l人的性格、氣質(zhì)和精神心理狀態(tài)人的性格、氣質(zhì)和精神心理狀態(tài)l人的行為因素人的行為因素 不良的嗜好；吸煙、酗酒 不良的飲食習(xí)慣：高鹽飲食、喜燙食和硬食、進(jìn)餐速度快、飲食不規(guī)律、偏食、暴飲暴食、少食蔬菜和水果 不良的文體活動(dòng)習(xí)慣：缺乏鍛煉或在污染的環(huán)境下鍛煉、賭博、長時(shí)間看電視或玩電子游戲 不健康的性行為而引起的性病和艾滋病傳播2022-3-1618 營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理 不良的醫(yī)療習(xí)慣：濫用藥物（鎮(zhèn)痛藥、抗生素、激素等）、不及時(shí)求醫(yī)、不懂自我保健、有病亂投醫(yī)、不良的衛(wèi)生習(xí)慣等 不良的心理因素；生悶氣、恐懼、焦慮

6、、孤獨(dú)、壓抑、緊張、絕望、消極、與周圍的人不和睦等。 不遵守法律和交通法規(guī)。2022-3-1619 自然環(huán)境（日照、氣候、海拔高度、地理因素） 社會(huì)環(huán)境2022-3-1620 ( (一一) )描述疾病分布描述疾病分布( (二二) )提出假說提出假說( (三三) )初步檢驗(yàn)假說初步檢驗(yàn)假說( (四四) )證實(shí)假說證實(shí)假說 2022-3-1621 描述疾病分布是流行病學(xué)工作的基礎(chǔ)，描述疾病分布是流行病學(xué)工作的基礎(chǔ)，也是病因探索的先導(dǎo)。一般來說，疾病分布也是病因探索的先導(dǎo)。一般來說，疾病分布高水平的地區(qū)和人群，也應(yīng)當(dāng)是可疑危險(xiǎn)因高水平的地區(qū)和人群，也應(yīng)當(dāng)是可疑危險(xiǎn)因素（病因）分布高水平的地區(qū)和人群，

7、即疾素（病因）分布高水平的地區(qū)和人群，即疾病分布與可疑危險(xiǎn)因素分布的一致性。所以，病分布與可疑危險(xiǎn)因素分布的一致性。所以，通過描述疾病的分布，可以為病因研究提供通過描述疾病的分布，可以為病因研究提供重要線索。重要線索。 提供病因線索的方法還有特殊病例報(bào)告、病提供病因線索的方法還有特殊病例報(bào)告、病例系列研究等。例系列研究等。 ( (二二) )提出假說提出假說 2022-3-1623 如果兩個(gè)地區(qū)的疾病發(fā)生頻率有明顯如果兩個(gè)地區(qū)的疾病發(fā)生頻率有明顯的高低差別，而兩地的環(huán)境條件又有的高低差別，而兩地的環(huán)境條件又有明顯差別，從這些環(huán)境的差別中尋求明顯差別，從這些環(huán)境的差別中尋求兩地疾病發(fā)生頻率差異的原

8、因。兩地疾病發(fā)生頻率差異的原因。如：地方性甲狀腺腫如：地方性甲狀腺腫2022-3-1624 如所研究的疾病在不同的環(huán)境中都如所研究的疾病在不同的環(huán)境中都有某種因素存在，而其他疾病則有某種因素存在，而其他疾病則沒有這種因素，通過歸納，可以沒有這種因素，通過歸納，可以提出該因素的暴露是所研究疾病提出該因素的暴露是所研究疾病的病因假說。的病因假說。如：飲水硬度與心血管病的關(guān)系如：飲水硬度與心血管病的關(guān)系2022-3-1625如某種因素的出現(xiàn)和消長動(dòng)態(tài)與某如某種因素的出現(xiàn)和消長動(dòng)態(tài)與某種疾病的出現(xiàn)和消長動(dòng)態(tài)一致，種疾病的出現(xiàn)和消長動(dòng)態(tài)一致，可以提出該因素與該病有聯(lián)系的可以提出該因素與該病有聯(lián)系的假說。

9、假說。如：肺癌與煙草銷售量的關(guān)系如：肺癌與煙草銷售量的關(guān)系2022-3-1626 如所研究的疾病的分布與原因十如所研究的疾病的分布與原因十分清楚的其他疾病的分布特點(diǎn)相分清楚的其他疾病的分布特點(diǎn)相似，經(jīng)過演繹推理，提出兩種疾似，經(jīng)過演繹推理，提出兩種疾病的原因可能相同的假說。病的原因可能相同的假說。如：棉籽油與低血鉀軟癱如：棉籽油與低血鉀軟癱2022-3-1627 在流行病學(xué)調(diào)查中，有時(shí)還常用在流行病學(xué)調(diào)查中，有時(shí)還常用排除法，以進(jìn)行邏輯推理，幫助排除法，以進(jìn)行邏輯推理，幫助形成假設(shè)。常用于疾病的臨床診形成假設(shè)。常用于疾病的臨床診斷和暴發(fā)流行原因的調(diào)查分析。斷和暴發(fā)流行原因的調(diào)查分析。如：食物中

10、毒如：食物中毒2022-3-1628( (三三) )初步檢驗(yàn)假說初步檢驗(yàn)假說 一旦建立病因假說，就要對(duì)這些一旦建立病因假說，就要對(duì)這些假說進(jìn)行驗(yàn)證。常用的方法有病例對(duì)假說進(jìn)行驗(yàn)證。常用的方法有病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等。照研究、隊(duì)列研究等。 2022-3-1629( (四四) )證實(shí)假說證實(shí)假說 通過病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究等對(duì)病通過病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究等對(duì)病因假說初步驗(yàn)證之后，一般需要進(jìn)行流行因假說初步驗(yàn)證之后，一般需要進(jìn)行流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)或干預(yù)研究來證實(shí)病因假說。實(shí)病學(xué)實(shí)驗(yàn)或干預(yù)研究來證實(shí)病因假說。實(shí)驗(yàn)研究或干預(yù)研究都是人為控制某種因素驗(yàn)研究或干預(yù)研究都是人為控制某種因素（干預(yù)因素或處理因素）的

11、情況下，比較（干預(yù)因素或處理因素）的情況下，比較試驗(yàn)組試驗(yàn)組( (干預(yù)組干預(yù)組) )與對(duì)照組與對(duì)照組( (非干預(yù)組非干預(yù)組) )的發(fā)的發(fā)病或死亡水平的差異，從而證實(shí)病因假設(shè)病或死亡水平的差異，從而證實(shí)病因假設(shè)的真實(shí)性。的真實(shí)性。2022-3-1630病因研究步驟病因研究步驟分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究驗(yàn)證病因假設(shè)驗(yàn)證病因假設(shè)提出病因線索提出病因線索形成病因假設(shè)形成病因假設(shè)證實(shí)病因假設(shè)證實(shí)病因假設(shè)隊(duì)列研究隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究橫斷面研究橫斷面研究縱向研究縱向研究疾病監(jiān)測疾病監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究2022-3-1631 排除虛假聯(lián)

12、系和間接聯(lián)系排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系 判斷因果聯(lián)系判斷因果聯(lián)系2022-3-1632一一 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（ association）狹義狹義 分類資料的相關(guān)分類資料的相關(guān)廣義廣義 等同于相關(guān)，即是有關(guān)聯(lián)等同于相關(guān)，即是有關(guān)聯(lián)二二 因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)有時(shí)間先后的相關(guān)關(guān)系有時(shí)間先后的相關(guān)關(guān)系統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)2022-3-1633統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)（2）E與與D有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否有偏倚否有時(shí)間先后否有時(shí)間先后否圖圖9 因果關(guān)系判斷進(jìn)程因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)提出假設(shè)排除偶然排除偶然排除虛假排除虛假前因后果前因后果2022-3-1634 關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)

13、偶然關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）（直接病因）圖圖10 10 關(guān)聯(lián)分類總結(jié)關(guān)聯(lián)分類總結(jié)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)（3）2022-3-1635病因的判定標(biāo)準(zhǔn)病因的判定標(biāo)準(zhǔn) 一一 發(fā)展發(fā)展 1. Henle-Koch原理（原理（1882） Henle（1809-1885）Koch (1852-1885）Friedrich Gustav Jacob Henle，猶太人，德國解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感

14、染的寄生病原論Robert Koch，德國19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，Henle的學(xué)生, 證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)2022-3-1636 (1) 疾病患者中總是能檢出該病原體疾病患者中總是能檢出該病原體(2)(2)其他疾病的患者中不能檢出該病原體其他疾病的患者中不能檢出該病原體(3)(3)疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病(4)(4)能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體KochKoch病因標(biāo)準(zhǔn)病因標(biāo)準(zhǔn)2022-3-1637 2. 2. 美國美國“吸煙與健康報(bào)

15、告吸煙與健康報(bào)告”委委員會(huì)提出標(biāo)準(zhǔn)（員會(huì)提出標(biāo)準(zhǔn)（19641964） (1)(1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 (2)(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 (3)(3)關(guān)聯(lián)的特異性關(guān)聯(lián)的特異性 (4)(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性 (5)(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性2022-3-16383. 83. 8條標(biāo)準(zhǔn)（流行病學(xué)，第條標(biāo)準(zhǔn)（流行病學(xué)，第4 4版）版）v關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序v關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度v劑量劑量- -反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系v暴露與疾病分布的一致性暴露與疾病分布的一致性v關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性v關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性v終止效應(yīng)終止效應(yīng)v關(guān)聯(lián)的關(guān)

16、聯(lián)的“特異性特異性”2022-3-1639二二 常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)v關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序v關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度v關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性v關(guān)聯(lián)的合理性v劑量-反應(yīng)關(guān)系v暴露與疾病分布的一致性v研究的因果論證強(qiáng)度2022-3-1640 (time sequence of association) 懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前 實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究 慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔15-20年年2022-3-1642 （二）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度（二）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 ( (strength of association) ) v關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大

17、越大吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于吸煙和冠吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于吸煙和冠心病的關(guān)聯(lián)心病的關(guān)聯(lián)2022-3-1643 針對(duì)等級(jí)或連續(xù)性變量資料針對(duì)等級(jí)或連續(xù)性變量資料 有等級(jí)絕對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相有等級(jí)絕對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相對(duì)效應(yīng)、等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等 要注意有些生物學(xué)效應(yīng)表現(xiàn)為全或無要注意有些生物學(xué)效應(yīng)表現(xiàn)為全或無2022-3-1644 如果某因素是某病的病因，則該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象 ，即所有三間分布的特點(diǎn)。 對(duì)例外要謹(jǐn)慎考慮2022-3-1645 v 關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到和不同的時(shí)間重復(fù)

18、觀察到v 特點(diǎn)特點(diǎn)觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡單反駁少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)因果假設(shè)2022-3-1646 某因素指能引起某種特定的疾病，某種疾病必須有某種因素的暴露才會(huì)出現(xiàn)。2022-3-1647（七）實(shí)驗(yàn)證據(jù)（七）實(shí)驗(yàn)證據(jù)一般觀察性研究的結(jié)果，如果能得到一般觀察性研究的結(jié)果，如果能得到實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，它的可靠性將大大增實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，它的可靠性將大大增強(qiáng)。強(qiáng)。2022-3-1648（八）生物學(xué)的合理性（八）生物學(xué)的合理性 暴露于疾病之間的因果聯(lián)系可暴露于疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)加以解釋。以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)加以解釋。2022-3-1649 研究設(shè)計(jì)類型 因果論證 強(qiáng)度 實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)性性研研究究 隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) 強(qiáng) 多組時(shí)間序列試驗(yàn) 非等同對(duì)照（個(gè)體分配）試驗(yàn) 中 非等同對(duì)照（群組分配）試驗(yàn) 單組時(shí)間