左洛復(fù)循證醫(yī)學(xué)研究

1、12臨床臨床決策決策臨床研究證據(jù)臨床研究證據(jù) 病例資料病例資料 基礎(chǔ)、臨床和基礎(chǔ)、臨床和流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究 隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn) 系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述患者患者/醫(yī)生因素醫(yī)生因素 文化信仰文化信仰 個人價值觀個人價值觀 經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) 文化程度文化程度外部的規(guī)定和限制外部的規(guī)定和限制 政策法律政策法律 社會標(biāo)準(zhǔn)社會標(biāo)準(zhǔn) 時間時間 醫(yī)藥費(fèi)用支付醫(yī)藥費(fèi)用支付知識知識指南指南倫理倫理如何選擇最佳的臨床治療措施？如何選擇最佳的臨床治療措施？醫(yī)生處方的客觀依據(jù)醫(yī)生處方的客觀依據(jù)3病因、診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和預(yù)后病因、診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和預(yù)后劉鳴劉鳴.用循證醫(yī)學(xué)方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐用循證醫(yī)學(xué)方法指導(dǎo)臨床實(shí)

2、踐. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào).什么是高質(zhì)量臨床證據(jù)？什么是高質(zhì)量臨床證據(jù)？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分充分客觀客觀結(jié)果結(jié)果真實(shí)真實(shí)4循證醫(yī)學(xué)中文獻(xiàn)證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性綜述循證醫(yī)學(xué)中文獻(xiàn)證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性綜述. 藥物流行病學(xué)雜志藥物流行病學(xué)雜志, 2002; 11(3): 145-148.證據(jù)金字塔證據(jù)金字塔如何從循證醫(yī)學(xué)角度解讀臨床研究？如何從循證醫(yī)學(xué)角度解讀臨床研究？證據(jù)等級證據(jù)等級低低高高系統(tǒng)性綜述和系統(tǒng)性綜述和Meta分析分析隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)隊(duì)列研究隊(duì)列研究病例對照研究病例對照研究系列病例分析系列病例分析病例報(bào)告病例報(bào)告觀點(diǎn)、評論、意見觀點(diǎn)、評論、意見動物研究動物

3、研究離體離體(“試管試管”)研究研究5期刊縮寫期刊縮寫2005 被引用總數(shù)被引用總數(shù)影響因子影響因子Immediacy Index2005文章數(shù)文章數(shù)引用半衰期引用半衰期SCIENCE34599130.9276.3988277.3JAMA-J AM MED ASSOC9571523.3325.0823806.5ANN INTERN MED3839613.2544.3541758.5ARCH GEN PSYCHIAT2854212.6422.30312210.0AM J PSYCHIAT353388.2861.1363027.4PSYCHOL REV134237.9862.2293510.0J

4、NEUROSCI967327.5061.25412325.8NEUROBIOL AGING60465.3121.4291635.4J CLIN PSYCHOPHARM45105.1450.824916.1J CLIN PSYCHIAT144375.0380.7512535.6PSYCHOTHER PSYCHOSOM17644.9660.511476NEUROLOGY544394.9471.0987776.7PSYCHONEUROENDOCRINO38264.3810.8621096.4PSYCHOPHARMACOLOGY182553.9940.44487.7PSYCHOSOM MED65863

5、.6420.2841557.5PSYCHOL MED94163.4760.5281598.3PSYCHIAT RES-NEUROIM15982.6560.067755.6PSYCHOSOMATICS21702.3360.203697.1PSYCHIATRY108220.4292110.0常見期刊影響因子排序常見期刊影響因子排序6柳葉刀雜志柳葉刀雜志新證據(jù)新證據(jù)Cipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 左洛復(fù)是中、重度抑郁初始治療首選的循證證據(jù)左洛復(fù)是中、重度抑郁初始治療首選的循證證據(jù)7 關(guān)于關(guān)于12種新型抗抑郁藥種新型抗抑郁藥治療急性治療急性中、重度中、重

6、度抑郁癥患者的療效和抑郁癥患者的療效和可接受性的薈萃分析可接受性的薈萃分析 2009年年1月發(fā)表于頂級醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志月發(fā)表于頂級醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志LancetCipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 8 研究目的研究目的 評估評估12種新型抗抑郁藥治療抑郁癥的療效和可接受性，為臨床用藥選種新型抗抑郁藥治療抑郁癥的療效和可接受性，為臨床用藥選擇提供科學(xué)指導(dǎo)擇提供科學(xué)指導(dǎo) 研究藥物（按通用名字母順序排列）研究藥物（按通用名字母順序排列） 安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖

7、、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛 研究描述研究描述 研究入選研究入選1991-2007年共年共117項(xiàng)項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，共計(jì)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，共計(jì)25928例例處于處于急性期（發(fā)作病程急性期（發(fā)作病程6-12周）的中、重度抑郁癥患者周）的中、重度抑郁癥患者研究概述研究概述9檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)345篇篇初篩標(biāo)題和摘要之后排除初篩標(biāo)題和摘要之后排除98篇篇增加增加27篇參考文獻(xiàn)篇參考文獻(xiàn)274篇在檢索全文后進(jìn)入下一步更細(xì)致的分析篇在檢索全文后進(jìn)入下一步更細(xì)致的分析 精細(xì)篩選后排除精細(xì)篩選后排除172篇篇 68篇重復(fù)

8、篇重復(fù) 11篇會議摘要（不能提取任何數(shù)據(jù)）篇會議摘要（不能提取任何數(shù)據(jù)） 39項(xiàng)非隨機(jī)設(shè)計(jì)項(xiàng)非隨機(jī)設(shè)計(jì) 4項(xiàng)未包括活性對照藥物項(xiàng)未包括活性對照藥物 5篇無全文篇無全文 18項(xiàng)不能提取任何數(shù)據(jù)項(xiàng)不能提取任何數(shù)據(jù) 27項(xiàng)系綜述或薈萃分析項(xiàng)系綜述或薈萃分析包括包括15項(xiàng)未發(fā)表的研究項(xiàng)未發(fā)表的研究（來自于藥廠（來自于藥廠) 共入選共入選117篇隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)篇隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)其中其中27篇為舍曲林與其它第二代抗抑郁藥直接對照研究篇為舍曲林與其它第二代抗抑郁藥直接對照研究研究篩選程序研究篩選程序10藥品名稱藥品名稱試驗(yàn)數(shù)試驗(yàn)數(shù)出版時間（年）出版時間（年）國家國家最初最初中位中位最近最近歐洲歐洲北美北美

9、非洲非洲亞洲亞洲多國多國安非他酮安非他酮14199120032007110002西酞普蘭西酞普蘭1619932002200744014度洛西汀度洛西汀820022006200725001艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭19200020052007511002氟西汀氟西汀541991200020071513136氟伏沙明氟伏沙明1119931998200632012米那普侖米那普侖619942000200321020米氮平米氮平1319972002200533115帕羅西汀帕羅西汀321993200120071213112瑞波西汀瑞波西汀819972003200622001文拉法辛文拉法辛2819942

10、002200775016入選研究具體情況一覽入選研究具體情況一覽11結(jié)果分析同時采用結(jié)果分析同時采用直接直接和和間接間接兩種對照比較分析方兩種對照比較分析方法，減少了可能因原始文獻(xiàn)的試驗(yàn)項(xiàng)目資助所帶來法，減少了可能因原始文獻(xiàn)的試驗(yàn)項(xiàng)目資助所帶來的傾向性而造成結(jié)果偏倚的傾向性而造成結(jié)果偏倚 直接對照：藥物間直接對照（直接對照：藥物間直接對照（head to head）的隨機(jī)）的隨機(jī)對照研究對照研究 間接對照：以氟西汀作為對照藥物的間接對照研究間接對照：以氟西汀作為對照藥物的間接對照研究研究全過程中，無任何一家醫(yī)藥企業(yè)介入研究全過程中，無任何一家醫(yī)藥企業(yè)介入研究方法研究方法12統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

11、配對薈萃分析配對薈萃分析（pair-wise meta-analysis） 首先，進(jìn)行配對薈萃分析，采用方法為將首先，進(jìn)行配對薈萃分析，采用方法為將已完成的設(shè)計(jì)相同的治療性對照研究綜合已完成的設(shè)計(jì)相同的治療性對照研究綜合起來。起來。 通過森林點(diǎn)陣圖以及計(jì)算通過森林點(diǎn)陣圖以及計(jì)算I2 研究統(tǒng)計(jì)學(xué)異研究統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的可能性。質(zhì)性的可能性。13在在Bayesian框架下，使用框架下，使用WinBUGS （MRC Biostatistics Unit,Cambridge, UK）Markov chain Monte Carlo方法的隨方法的隨機(jī)效應(yīng)模型。機(jī)效應(yīng)模型。使用使用p值小于值小于005和和95

12、% CI（依據(jù)（依據(jù)CI是否包括零假設(shè)）來評估是否包括零假設(shè)）來評估療效。療效。進(jìn)一步評估每一種藥物作為最有效、第二有效藥物等等的可能進(jìn)一步評估每一種藥物作為最有效、第二有效藥物等等的可能性。性。使用同樣的方法再得出可接受性的分析結(jié)果。使用同樣的方法再得出可接受性的分析結(jié)果。多重治療的薈萃分析的一個關(guān)鍵假設(shè)是，所分析的網(wǎng)絡(luò)是一致多重治療的薈萃分析的一個關(guān)鍵假設(shè)是，所分析的網(wǎng)絡(luò)是一致的，也即相同比較的直接和間接對照的結(jié)果差異性不會超出概的，也即相同比較的直接和間接對照的結(jié)果差異性不會超出概率。率。因此，對各個間接證據(jù)和直接證據(jù)的因此，對各個間接證據(jù)和直接證據(jù)的OR值（值（Odds Ratio）進(jìn)

13、）進(jìn)行計(jì)算，若行計(jì)算，若CI大于大于1，則定義為不一致。，則定義為不一致。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析多重治療的薈萃分析多重治療的薈萃分析(multiple-treatment analysis)14統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相關(guān)藥物對照分析相關(guān)藥物對照分析（reference drug comparison）使用氟西汀（使用氟西?。╢luoxetine）作為相關(guān)對照藥物，進(jìn)行比較。）作為相關(guān)對照藥物，進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析劑量、缺失數(shù)據(jù)和劑量、缺失數(shù)據(jù)和研究贊助的影響研究贊助的影響還對劑量和數(shù)據(jù)輸入進(jìn)行了敏感性分析。還對劑量和數(shù)據(jù)輸入進(jìn)行了敏感性分析。并使用薈萃回歸分析，對企業(yè)贊助對結(jié)果的影響進(jìn)行

14、分析。并使用薈萃回歸分析，對企業(yè)贊助對結(jié)果的影響進(jìn)行分析。15 療效療效 HDRS或或 MADRS量表評分較基線值至少降低量表評分較基線值至少降低50%，或，或第第8周末周末CGI量表評分較基線值有量表評分較基線值有“明顯或非常明顯改善明顯或非常明顯改善”的患者比例變化作為評定標(biāo)準(zhǔn)的患者比例變化作為評定標(biāo)準(zhǔn) 可接受性可接受性 以治療以治療8周內(nèi)因任何原因中止治療的患者數(shù)（治療脫落率）周內(nèi)因任何原因中止治療的患者數(shù)（治療脫落率）作為評定指標(biāo)作為評定指標(biāo)結(jié)果評估結(jié)果評估16結(jié)果：一致性分析結(jié)果：一致性分析 有效率的直接證據(jù)和間接證據(jù)的有效率的直接證據(jù)和間接證據(jù)的70組比較中，有組比較中，有3組組存

15、在統(tǒng)計(jì)學(xué)不一致性，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)不一致性，（paroxetinecitalopramescitalopram；fluvoxaminevenlafaxinemirtazapine；sertralinefluoxetinebupropion），治療脫落率的），治療脫落率的63組比較中，有組比較中，有3組不一致組不一致 （sertralinecitalopramescitalopram；fluvoxaminevenlafaxinemirtazapine；sertralinecitalopramfluoxetine）。這些不一致）。這些不一致與概率相符。與概率相符。 數(shù)據(jù)提取和錄入未發(fā)現(xiàn)異常問題，但包括的

16、研究數(shù)目數(shù)據(jù)提取和錄入未發(fā)現(xiàn)異常問題，但包括的研究數(shù)目較少。較少。17結(jié)果：敏感性分析結(jié)果：敏感性分析 排除了包括明確治療劑量以外的相關(guān)劑量的研究排除了包括明確治療劑量以外的相關(guān)劑量的研究試驗(yàn)，共得到試驗(yàn)，共得到109項(xiàng)試驗(yàn)。對只包括沒有填補(bǔ)數(shù)項(xiàng)試驗(yàn)。對只包括沒有填補(bǔ)數(shù)據(jù)的試驗(yàn)，共得到了據(jù)的試驗(yàn)，共得到了90項(xiàng)試驗(yàn)。然后重新進(jìn)行多項(xiàng)試驗(yàn)。然后重新進(jìn)行多重治療的薈萃分析，重治療的薈萃分析，OR值結(jié)論并無變化。值結(jié)論并無變化。 考慮贊助方偏倚因素后，得出的考慮贊助方偏倚因素后，得出的OR值也無顯著值也無顯著變化，相關(guān)藥物排序未發(fā)生變化。變化，相關(guān)藥物排序未發(fā)生變化。18藥品名稱藥品名稱范圍范圍(m

17、g/d)低劑量低劑量中位劑量中位劑量高劑量高劑量安非他酮安非他酮150-450412.5西酞普蘭西酞普蘭20-6050度洛西汀度洛西汀60-10090艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭10-3025氟西汀氟西汀20-6050氟伏沙明氟伏沙明50-300125米那普侖米那普侖50-300125米氮平米氮平15-4537.5帕羅西汀帕羅西汀20-6050瑞波西汀瑞波西汀4-129文拉法辛文拉法辛75-250218.75各種藥物治療抑郁癥的對應(yīng)比較劑量范圍各種藥物治療抑郁癥的對應(yīng)比較劑量范圍 19在有效性方面，米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法在有效性方面，米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和辛和舍曲林更優(yōu)于度洛西汀、

18、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林更優(yōu)于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀的療效帕羅西汀和瑞波西汀的療效“In terms of response, mirtazapine, escitalopram, venlafaxine, and sertraline were more efficacious than duloxetine, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, and reboxetine.”20舍曲林與其他抗抑郁藥療效的直接對照比較舍曲林與其他抗抑郁藥療效的直接對照比較0.11050.3安非他酮安非他酮0.93(0.69-1.27)西酞普蘭西

19、酞普蘭1.07(0.70-1.64)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭1.12(0.77-1.61)氟西汀氟西汀1.42(1.13-1.78)氟伏沙明氟伏沙明0.83(0.36-1.88)米那普侖米那普侖0.48(0.08-2.87)米氮平米氮平1.03(0.66-1.61)帕羅西汀帕羅西汀1.76(0.93-3.32)瑞波西汀瑞波西汀1.37(0.41-4.54)文拉法辛文拉法辛0.87(0.59-1.29)1.00.73舍曲林更優(yōu)舍曲林更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)優(yōu)勢比優(yōu)勢比OR（95%可信區(qū)間）可信區(qū)間）舍曲林舍曲林vs.優(yōu)勢比優(yōu)勢比OR（隨機(jī)對照試驗(yàn)）（隨機(jī)對照試驗(yàn)）21舍曲林與其他抗抑

20、郁藥療效的間接對照比較舍曲林與其他抗抑郁藥療效的間接對照比較0.11070.3安非他酮安非他酮0.87(0.72-1.05)西酞普蘭西酞普蘭0.88(0.72-1.07)度洛西汀度洛西汀0.79(0.62-1.01)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭1.06(0.88-1.27)氟西汀氟西汀0.80(0.69-0.93)氟伏沙明氟伏沙明0.79(0.61-1.01)米那普侖米那普侖0.81(0.60-1.11)米氮平米氮平1.10(0.90-1.36)帕羅西汀帕羅西汀0.82(0.69-0.96)瑞波西汀瑞波西汀0.54(0.41-0.71)文拉法辛文拉法辛1.02(0.86-1.22)1.00.83舍

21、曲林更優(yōu)舍曲林更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)優(yōu)勢比優(yōu)勢比OR（95%可信區(qū)間）可信區(qū)間）vs.舍曲林舍曲林優(yōu)勢比優(yōu)勢比OR（以氟西汀為對照）（以氟西汀為對照）22以氟西汀為對照的以氟西汀為對照的12種抗抑郁藥療效的比較結(jié)果種抗抑郁藥療效的比較結(jié)果藥品名稱藥品名稱療效（有效率）療效（有效率）OR（95%區(qū)間）區(qū)間）安非他酮安非他酮0.93(0.77-1.11)西酞普蘭西酞普蘭0.91(0.76-1.08)度洛西汀度洛西汀1.01(0.81-1.27)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭0.76(0.65-0.89)氟伏沙明氟伏沙明1.02(0.81-1.30)米那普侖米那普侖0.99(0.74-1.3

22、1)米氮平米氮平0.73(0.60-0.88)帕羅西汀帕羅西汀0.98(0.86-1.12)瑞波西汀瑞波西汀1.48(1.16-1.90)文拉法辛文拉法辛0.78(0.68-0.90)OR=優(yōu)勢比，優(yōu)勢比，CI=可信區(qū)間可信區(qū)間. P1氟西汀更優(yōu)氟西汀更優(yōu)值越小值越小越優(yōu)越優(yōu)23療效的進(jìn)一步排序分析結(jié)果療效的進(jìn)一步排序分析結(jié)果有效性累積可能性有效性累積可能性 米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林療效最顯著和舍曲林療效最顯著 氟伏沙明、帕羅西汀、氟西汀和瑞氟伏沙明、帕羅西汀、氟西汀和瑞波西汀療效明顯遜色波西汀療效明顯遜色24在可接受性方面，艾司西酞普蘭、舍曲林、在

23、可接受性方面，艾司西酞普蘭、舍曲林、西酞普蘭和安非他酮較其它新一代抗精神西酞普蘭和安非他酮較其它新一代抗精神病藥有更好的耐受性病藥有更好的耐受性“In terms of acceptability, escitalopram, sertraline, citalopram, and bupropion were better tolerated than other new-eneration antidepressants.”25舍曲林與其他抗抑郁藥的可接受性直接比較舍曲林與其他抗抑郁藥的可接受性直接比較107安非他酮安非他酮1.51(0.86-2.64)西酞普蘭西酞普蘭1.49(1.02-

24、2.18)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭0.81(0.51-1.29)氟西汀氟西汀0.80(0.56-1.14)氟伏沙明氟伏沙明0.68(0.09-5.15)米那普侖米那普侖0.59(0.20-1.74)米氮平米氮平0.76(0.45-1.28)帕羅西汀帕羅西汀0.68(0.30-1.54)瑞波西汀瑞波西汀0.57(0.12-2.71)文拉法辛文拉法辛0.56(0.24-1.33)1.02舍曲林更優(yōu)舍曲林更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)優(yōu)勢比優(yōu)勢比OR（95%可信區(qū)間）可信區(qū)間）舍曲林舍曲林vs.0.80.10.5優(yōu)勢比優(yōu)勢比OR（隨機(jī)對照試驗(yàn)）（隨機(jī)對照試驗(yàn)）26舍曲林與其他抗抑郁藥的可接受性

25、間接比較舍曲林與其他抗抑郁藥的可接受性間接比較0.11080.3安非他酮安非他酮1.01(0.82-1.27)西酞普蘭西酞普蘭1.02(0.81-1.28)度洛西汀度洛西汀1.36(1.01-1.83)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭0.95(0.77-1.19)氟西汀氟西汀1.14(0.96-1.36)氟伏沙明氟伏沙明1.38(1.03-1.89)米那普侖米那普侖1.17(0.84-1.72)米氮平米氮平1.17(0.91-1.51)帕羅西汀帕羅西汀1.25(1.04-1.52)瑞波西汀瑞波西汀1.63(1.19-2.24)文拉法辛文拉法辛1.22(1.00-1.49)1.00.83舍曲林更優(yōu)舍曲林

26、更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)優(yōu)勢比優(yōu)勢比OR（95%可信區(qū)間）可信區(qū)間）vs.舍曲林舍曲林優(yōu)勢比優(yōu)勢比OR（以氟西汀為對照）（以氟西汀為對照）27以氟西汀作為對照的以氟西汀作為對照的12種抗抑郁藥的可接受性比較結(jié)果種抗抑郁藥的可接受性比較結(jié)果藥品名稱藥品名稱可接受性（脫落率）可接受性（脫落率）OR （95%區(qū)間）區(qū)間）安非他酮安非他酮1.12(0.92-1.36)西酞普蘭西酞普蘭1.11(0.91-1.37)度洛西汀度洛西汀0.84(0.64-1.10)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭1.19(0.99-1.44)氟伏沙明氟伏沙明0.82(0.62-1.07)米那普侖米那普侖0.97(0.69

27、-1.32)米氮平米氮平0.97(0.77-1.21)帕羅西汀帕羅西汀0.91(0.79-1.05)瑞波西汀瑞波西汀0.70(0.53-0.92)文拉法辛文拉法辛0.94(0.81-1.09)OR=優(yōu)勢比，優(yōu)勢比，CI=可信區(qū)間可信區(qū)間. P0.05. OR值值1氯西汀更優(yōu)氯西汀更優(yōu)值越值越大越大越優(yōu)優(yōu)28可接受性的進(jìn)一步排序分析結(jié)果可接受性的進(jìn)一步排序分析結(jié)果可接受性累積可能性可接受性累積可能性 艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮和西酞普蘭的可接受性最佳和西酞普蘭的可接受性最佳 度洛西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和度洛西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀的可接受性最低瑞波西

28、汀的可接受性最低29 對對12種新型抗抑郁藥作進(jìn)一步治療療效的排序分種新型抗抑郁藥作進(jìn)一步治療療效的排序分析發(fā)現(xiàn)析發(fā)現(xiàn) 艾司西酞普蘭和舍曲林在療效和可接受性上可達(dá)到最艾司西酞普蘭和舍曲林在療效和可接受性上可達(dá)到最佳平衡，是中、重度抑郁癥急性期治療的最優(yōu)選擇佳平衡，是中、重度抑郁癥急性期治療的最優(yōu)選擇 瑞波西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和度洛西汀為療效和瑞波西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和度洛西汀為療效和可接受性較差的藥物，不宜用于急性期抑郁癥患者的可接受性較差的藥物，不宜用于急性期抑郁癥患者的首選首選研究結(jié)果總結(jié)研究結(jié)果總結(jié)3031舍曲林在許多國家的治療費(fèi)用均較艾司西酞舍曲林在許多國家的治療費(fèi)用均較艾司西

29、酞普蘭更低，臨床應(yīng)用更優(yōu)于艾司西酞普蘭普蘭更低，臨床應(yīng)用更優(yōu)于艾司西酞普蘭文中指出文中指出32綜合分析綜合分析療效療效可接受性可接受性療效療效可接受性可接受性艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭舍曲林在療效、可接受性和性價比舍曲林在療效、可接受性和性價比上達(dá)到最佳平衡，可能是中、重度上達(dá)到最佳平衡，可能是中、重度抑郁癥急性期治療的最佳選擇抑郁癥急性期治療的最佳選擇33研究結(jié)論研究結(jié)論舍曲林在療效、可接受性和性價比上可達(dá)舍曲林在療效、可接受性和性價比上可達(dá)到最佳平衡，是中、重度抑郁癥早期治療到最佳平衡，是中、重度抑郁癥早期治療的最佳選擇的最佳選擇3435【解讀解讀】 左洛復(fù)是強(qiáng)效和高選擇性的左洛復(fù)是強(qiáng)效和高

30、選擇性的SSRIs，對去甲，對去甲腎上腺素和多巴胺僅有微弱作用，可能與左腎上腺素和多巴胺僅有微弱作用，可能與左洛復(fù)具有除抗抑郁作用以外的其他臨床益處洛復(fù)具有除抗抑郁作用以外的其他臨床益處有關(guān)，如抗焦慮作用、不影響警覺性操作等有關(guān)，如抗焦慮作用、不影響警覺性操作等左洛復(fù)卓越的療效與其藥理機(jī)制有關(guān)左洛復(fù)卓越的療效與其藥理機(jī)制有關(guān)左洛復(fù)中文說明書左洛復(fù)中文說明書.36A：5-HT合成合成B：5-HT釋放釋放C：5-HT吸收吸收D：5-HT能神經(jīng)沖動傳導(dǎo)能神經(jīng)沖動傳導(dǎo)E：5-HT再攝取再攝取F：5-HT代謝代謝左洛復(fù)通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前神經(jīng)元對左洛復(fù)通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前神經(jīng)元對5-HT再攝

31、取而調(diào)再攝取而調(diào)整突觸間隙的整突觸間隙的5-HT的有效濃度的有效濃度ABCDEFSSRIs：5-羥色胺再攝取抑制劑羥色胺再攝取抑制劑5-HT：5-羥色胺羥色胺左洛復(fù)是強(qiáng)效和高選擇性的左洛復(fù)是強(qiáng)效和高選擇性的SSRIs左洛復(fù)中文說明書左洛復(fù)中文說明書.37IC50 值越小，對值越小，對5-HT再攝取抑制的能力越強(qiáng)再攝取抑制的能力越強(qiáng)Hyttel J. Int Clin Psychopharmacol, 1994; 9(suppl 1): 19-26.抑郁情緒抑郁情緒焦慮焦慮驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作恐怖癥恐怖癥貪食貪食強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥5-HT功能不足可導(dǎo)致的癥狀功能不足可導(dǎo)致的癥狀I(lǐng)C50：半數(shù)抑制濃度常數(shù)：

32、半數(shù)抑制濃度常數(shù)左洛復(fù)對左洛復(fù)對5-HT再攝取抑制作用突出再攝取抑制作用突出SSRIs對對5-HT再攝取抑制作用的再攝取抑制作用的 IC50值比較值比較藥品名稱藥品名稱IC50值值帕羅西汀帕羅西汀0.29西酞普蘭西酞普蘭1.8氟伏沙明氟伏沙明3.8氟西汀氟西汀6.838DA：多巴胺：多巴胺SSRI類藥物中，左洛復(fù)對類藥物中，左洛復(fù)對DA的再攝取具有抑制作用的再攝取具有抑制作用左洛復(fù)中文說明書左洛復(fù)中文說明書.39Bolden-Watson & Richelson. Life Sci. 1993; 52(12): 1023-1029.不同抗抑郁藥對不同抗抑郁藥對DA再攝取抑制作用的比較再

33、攝取抑制作用的比較與與DA受體的親和力受體的親和力(1/Ki100)拮抗拮抗5-HT引起的引起的催乳素水平升高催乳素水平升高不影響注不影響注意力意力改善認(rèn)知改善認(rèn)知功能功能增加突觸間隙增加突觸間隙DA水平水平左洛復(fù)對左洛復(fù)對DA具有獨(dú)特的再攝取抑制作用具有獨(dú)特的再攝取抑制作用40【解讀解讀】 左洛復(fù)很少引起鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿作用左洛復(fù)很少引起鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿作用(如如口干、便秘等口干、便秘等)和心臟毒性和心臟毒性(如心率、血壓的如心率、血壓的變化等變化等)，是安全性很高的抗抑郁藥，是安全性很高的抗抑郁藥左洛復(fù)中文說明書左洛復(fù)中文說明書.左洛復(fù)卓越的安全性也與其藥理機(jī)制有關(guān)左洛復(fù)卓越的安全性也與其

34、藥理機(jī)制有關(guān)41+ +美國門診抑郁診治指南第二版中對于抗抑郁藥對美國門診抑郁診治指南第二版中對于抗抑郁藥對P450酶影響的比較酶影響的比較Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner 42 使用方法：每日一次，早晚均可，可與食物同服，也可單獨(dú)服用使用方法：每日一次，早晚均可，可與食物同服，也可單獨(dú)服用 初始治療：每日服用一片初始治療：每日服用一片(50mg) 劑量范圍：劑量范圍：50-200mg/d 劑量調(diào)整：因左洛復(fù)具有線性藥代動力學(xué)特征，療效不佳而

35、對藥物耐受性較好劑量調(diào)整：因左洛復(fù)具有線性藥代動力學(xué)特征，療效不佳而對藥物耐受性較好的患者可增加劑量，劑量的調(diào)整時間間隔不應(yīng)短于的患者可增加劑量，劑量的調(diào)整時間間隔不應(yīng)短于1周，服藥周，服藥7日內(nèi)可見療效日內(nèi)可見療效左洛復(fù)說明書左洛復(fù)說明書.左洛復(fù)說明書推薦治療劑量左洛復(fù)說明書推薦治療劑量藥品名稱藥品名稱范圍范圍(mg/d)低劑量低劑量中位劑量中位劑量高劑量高劑量43瑞波西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和度洛西汀為療瑞波西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和度洛西汀為療效和可接受性較差的藥物，不宜用于抑郁患者急效和可接受性較差的藥物，不宜用于抑郁患者急性期治療首選性期治療首選44在中、重度抑郁癥患者急性期治療在中

36、、重度抑郁癥患者急性期治療中，帕羅西汀為何不被推薦中，帕羅西汀為何不被推薦與瑞波西汀、氟伏沙明和度洛西汀比與瑞波西汀、氟伏沙明和度洛西汀比較，帕羅西汀在臨床上更為常用較，帕羅西汀在臨床上更為常用45累積可能性累積可能性累積可能性累積可能性25項(xiàng)項(xiàng)6-12周的隨機(jī)對照研究周的隨機(jī)對照研究*薈萃分析結(jié)果薈萃分析結(jié)果(N=4822)療效療效可接受性可接受性00.20.40.600.20.40.6帕羅西汀帕羅西汀舍曲林舍曲林*包括包括4項(xiàng)帕羅西汀與舍曲林直接對比的項(xiàng)帕羅西汀與舍曲林直接對比的4隨機(jī)對照研究和帕羅西汀與氟西汀對比的隨機(jī)對照研究和帕羅西汀與氟西汀對比的13項(xiàng)隨機(jī)對項(xiàng)隨機(jī)對照研究以及舍曲林與

37、氟西汀對比的照研究以及舍曲林與氟西汀對比的8項(xiàng)隨機(jī)對照研究項(xiàng)隨機(jī)對照研究療效療效可接受性可接受性排序排序排序排序薈萃分析結(jié)果示，舍曲林的療效和可接受性均較帕羅西汀更優(yōu)薈萃分析結(jié)果示，舍曲林的療效和可接受性均較帕羅西汀更優(yōu)Cipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 46與帕羅西汀相關(guān)的療效分析結(jié)果與帕羅西汀相關(guān)的療效分析結(jié)果帕羅西汀的療效僅優(yōu)于氟西汀和瑞波西汀，而低帕羅西汀的療效僅優(yōu)于氟西汀和瑞波西汀，而低于舍曲林、安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、氟于舍曲林、安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、艾司西酞普蘭和文伏沙明、米那普侖、米氮平、艾司

38、西酞普蘭和文拉法辛拉法辛47帕羅西汀與其他抗抑郁藥療效的直接比較帕羅西汀與其他抗抑郁藥療效的直接比較0.11070.3安非他酮安非他酮1.37(0.56-3.36)西酞普蘭西酞普蘭0.65(0.44-0.96)度洛西汀度洛西汀1.10(0.74-1.63)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭0.89(0.61-1.32)氟西汀氟西汀0.99(0.85-1.22)氟伏沙明氟伏沙明1.20(0.74-1.96)米那普侖米那普侖1.05(0.67-1.65)米氮平米氮平0.79(0.59-1.06)舍曲林舍曲林0.57(0.30-1.07)文拉法辛文拉法辛0.89(0.58-1.36)1.00.73帕羅西汀更優(yōu)

39、帕羅西汀更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)優(yōu)勢比優(yōu)勢比(95%可信區(qū)間可信區(qū)間)帕羅西汀帕羅西汀vs.優(yōu)勢比優(yōu)勢比(隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn))48帕羅西汀與其他抗抑郁藥療效的間接比較帕羅西汀與其他抗抑郁藥療效的間接比較0.11070.3安非他酮安非他酮1.06(0.87-1.30)西酞普蘭西酞普蘭1.08(0.90-1.30)度洛西汀度洛西汀0.97(0.78-1.20)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭1.30(1.10-1.53)氟西汀氟西汀0.98(0.86-1.12)氟伏沙明氟伏沙明0.96(0.76-1.23)米那普侖米那普侖1.00(0.74-1.33)米氮平米氮平1.35(1.11-1.

40、64)瑞波西汀瑞波西汀0.67(0.51-0.86)舍曲林舍曲林1.22(1.04-1.45)文拉法辛文拉法辛1.27(1.06-1.49)1.00.73帕羅西汀更優(yōu)帕羅西汀更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)優(yōu)勢比優(yōu)勢比(95%可信區(qū)間可信區(qū)間)vs.帕羅西汀帕羅西汀優(yōu)勢比優(yōu)勢比(以氟西汀為參比以氟西汀為參比)49與帕羅西汀相關(guān)的可接受性分析結(jié)果與帕羅西汀相關(guān)的可接受性分析結(jié)果帕羅西汀可接受性僅優(yōu)于瑞波西汀，而低于氟西帕羅西汀可接受性僅優(yōu)于瑞波西汀，而低于氟西汀、安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、氟伏沙明、汀、安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、氟伏沙明、米那普侖、舍曲林、米氮平、艾司西酞普蘭和文米那

41、普侖、舍曲林、米氮平、艾司西酞普蘭和文拉法辛拉法辛50帕羅西汀與其他抗抑郁藥可接受性的直接比較帕羅西汀與其他抗抑郁藥可接受性的直接比較0.11070.3安非他酮安非他酮1.16(0.61-2.20)西酞普蘭西酞普蘭0.99(0.61-1.60)度洛西汀度洛西汀1.10(0.81-1.50)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭1.33(0.85-2.07)氟西汀氟西汀1.08(0.92-1.26)氟伏沙明氟伏沙明0.93(0.54-1.60)米那普侖米那普侖1.14(0.65-1.99)米氮平米氮平1.19(0.86-1.65)舍曲林舍曲林1.47(0.65-3.33)文拉法辛文拉法辛1.19(0.75-1

42、.90)1.00.73帕羅西汀更優(yōu)帕羅西汀更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)其他抗抑郁藥更優(yōu)優(yōu)勢比優(yōu)勢比(95%可信區(qū)間可信區(qū)間)帕羅西汀帕羅西汀vs.優(yōu)勢比優(yōu)勢比(隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn))51帕羅西汀與其他抗抑郁藥可接受性的間接比較帕羅西汀與其他抗抑郁藥可接受性的間接比較0.11070.3安非他酮安非他酮0.81(0.65-1.00)西酞普蘭西酞普蘭0.81(0.65-1.01)度洛西汀度洛西汀1.08(0.84-1.40)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭0.76(0.62-0.93)氟西汀氟西汀0.91(0.79-1.05)氟伏沙明氟伏沙明1.10(0.84-1.47)米那普侖米那普侖0.94(0.68-1.31)米氮