2.項目申請表(一式四份)

1、 編號: 吳階平醫(yī)學(xué)基金會臨床資助項目立項申請表項目名稱 申 報 者 工作單位（蓋章） 詳細(xì)地址 郵政編碼 聯(lián)系電話 電子信箱 申請日期 一、 基本情況臨床項目名 稱經(jīng)費(fèi)來源科研經(jīng)費(fèi)金額（萬元)主 題 詞申報學(xué)科名稱1申報部門名稱2起止年月年 月至 年 月實(shí)驗(yàn)動物普通級 清潔級 SPF級所用治療室現(xiàn)有 新增實(shí)驗(yàn)動物設(shè)施普通級 清潔級 SPF級預(yù)期結(jié)果承擔(dān)單位單位名稱性質(zhì)地址郵編申請人姓 名性 別職 務(wù)電話所承擔(dān)的任務(wù)電子信箱項目組主要成員姓 名身份證號學(xué)位職稱所在單位總?cè)藬?shù)平均年齡男女高級中級初級其他院士博士碩士學(xué)士其他二、目標(biāo)及方案 1、 擬解決的問題及目標(biāo)2、 工作假說3、 技術(shù)路線、設(shè)計

2、方案及實(shí)施方案三、 工作基礎(chǔ)及可行性論證1、以往相關(guān)工作摘要2、同領(lǐng)域其他單位經(jīng)驗(yàn)3、本項目將使用的主要醫(yī)療設(shè)備、器材等條件名稱規(guī)格產(chǎn)地生產(chǎn)商操作部門備注4、項目特色、創(chuàng)新點(diǎn)及可行性分析四、 實(shí)施計劃、考核指標(biāo)時間安排分期目標(biāo)考核目標(biāo)經(jīng)費(fèi)預(yù)算其他說明五、經(jīng)費(fèi)預(yù)算分類細(xì)目科目細(xì)目規(guī)格數(shù)量單價經(jīng)費(fèi)預(yù)算（元）備注基礎(chǔ)設(shè)施1。內(nèi)部裝修2.冷暖設(shè)備3。辦公用品4。宣傳材料5.其他醫(yī)療設(shè)施1.醫(yī)療設(shè)備2.醫(yī)療器械3.耗材4.其他培訓(xùn)類1。會務(wù)培訓(xùn)費(fèi)2.差旅費(fèi)3。其他儀器設(shè)備使用費(fèi)科研協(xié)作費(fèi)科研管理費(fèi)1.評估驗(yàn)收2。課題管理其他：六、 本項目相關(guān)的國內(nèi)外實(shí)施背景材料七、 認(rèn)證與審核項目組承諾：我代表全體課題

3、組成員保證所填報的內(nèi)容和提供的材料是真實(shí)的，沒有虛假。如獲資助，我們將嚴(yán)格執(zhí)行基金管理的有關(guān)規(guī)定,以科學(xué)態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真開展工作、保證工作時間,履行合同義務(wù)，按時抄報有關(guān)材料。 代表人：（簽字） 年 月 日申報牽頭部門或單位審核意見（就是否同意申請?zhí)岢雒鞔_意見,并對申請人學(xué)風(fēng)作出評價）本單位保證在本項目獲得資助后做到以下幾點(diǎn)（在方框中劃勾):嚴(yán)格遵守基金使用及管理的有關(guān)規(guī)定；提供本項目實(shí)施過程中所需人力、物力和工作時間等條件的支持；督促本單位科管部門及課題組按時報送有關(guān)材料；是否愿意匹配研究經(jīng)費(fèi)（如同意，匹配額 %）；部門或單位(公章） 負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日上級主管部門、直屬單位審核意見 部門或單位（公章) 負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日八、 吳階平醫(yī)學(xué)基金會審核意見專家委員會意見： 代表人:（簽字) 年 月 日理事會意見： 負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日備注： 部門或單位（公章) 負(fù)責(zé)人（簽章) 年 月 日吳階平醫(yī)學(xué)基金會聯(lián)系地址： 北京市建國門外大街乙24號 燕華苑2座601室郵政編碼： 100022聯(lián)系電話：