易制毒申請表及填寫說明

1、申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：非藥品類易制毒化學(xué)品生 產(chǎn)、經(jīng) 營 申 請 書 申請事項(xiàng)：第一類 第二類 第三類 生產(chǎn) 經(jīng)營 許可 備案 許可證變更申請單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話傳 真填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣目 錄填寫說明表1申請單位基本情況表表2生產(chǎn)許可（備案）申請表表3經(jīng)營許可（備案）申請表表4變更申請表表5審查意見表表6提交材料清單表7生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表表8經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表表9生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表表10易制毒化學(xué)品倉儲設(shè)施情況表表11污染物處理設(shè)施情況表表12易制毒化學(xué)品管理制度情況表注：表1表6為基本表，表7表12為可調(diào)表。填寫說明一、本申請書封面“申請編號

2、”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”和“表5、審查意見表”由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可管理部門填寫，本申請書的其他內(nèi)容由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營單位填寫。二、本申請書使用說明：（一）表1表6為基本表，各地使用時(shí)不應(yīng)更改表中的項(xiàng)目設(shè)置；表7表12為可調(diào)表，各地使用時(shí)可以對表格中的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充或調(diào)整。（二）生產(chǎn)單位申請第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識“第一類”、“生產(chǎn)”和“許可”的方框中打“”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12進(jìn)行填報(bào)；生產(chǎn)單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)備案時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識“第二類”或“第

3、三類”、“生產(chǎn)”和“備案”的方框中打“”并使用表1、表2、表6、表12進(jìn)行填報(bào)；經(jīng)營單位申請第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營許可證時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識“第一類”、“經(jīng)營”和“許可”的方框中打“”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12進(jìn)行填報(bào)；經(jīng)營單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識“第二類”或“第三類”、“經(jīng)營”和“備案”的方框中打“”并使用表1、表3、表6、表12進(jìn)行填報(bào)；生產(chǎn)、經(jīng)營單位變更第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識“第一類”、“生產(chǎn)”或“經(jīng)營”、“許可證變更”的方框中打“”并使用表1、表4、表6進(jìn)行填報(bào)；三、本

4、申請書表格的填寫方法：本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。（一）表1、申請單位基本情況表申請單位是指申請生產(chǎn)、經(jīng)營非藥品類易制毒化學(xué)品的單位。1.“名稱”欄，填寫工商登記名稱；“地址”欄，填寫工商登記地址。2.“原許可證編號”欄，由第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營單位進(jìn)行非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證變更時(shí)填寫。3.“法定代表人或主要負(fù)責(zé)人”欄，如果申請單位是法人單位，填寫法定代表人姓名；如果申請單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。4.“企業(yè)類型”欄，按照國家統(tǒng)計(jì)局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）的規(guī)定

5、，填寫企業(yè)登記注冊類型。5“成立日期”欄，填寫生產(chǎn)或經(jīng)營單位批準(zhǔn)成立的日期。6“經(jīng)營場所”和“儲存設(shè)施”欄，僅限非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位填寫，其中的“地址”欄按所在地的實(shí)際地址填寫。（二）表2、生產(chǎn)許可（備案）申請表1.“產(chǎn)品名稱”欄，應(yīng)填寫該產(chǎn)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品分類和品種目錄的名稱。2. “產(chǎn)量”欄填寫申請?jiān)S可品種的產(chǎn)量或填寫要求備案品種的產(chǎn)量。3. “主要流向”欄，填寫產(chǎn)品的主要銷售流向、用途。申請單位依據(jù)實(shí)際情況，主要銷售流向可以填寫本市（地）、本省（市）；屬于銷往外省（市）的，應(yīng)填寫具體省（市）或地區(qū)名稱；屬于出口的，應(yīng)填寫出口的國別或地區(qū)；用途可以填寫自用、購買方生產(chǎn)某類

6、產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。 4. “現(xiàn)有生產(chǎn)能力”欄，填寫生產(chǎn)裝置現(xiàn)有的設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力。（三）表3、經(jīng)營許可（備案）申請表1.“品名”欄，應(yīng)填寫該易制毒化學(xué)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品的分類和品種目錄的名稱。2. “銷售量”欄，填寫申請?jiān)S可品種的銷售數(shù)量或要求備案品種的銷售數(shù)量。3. “主要流向”欄，填寫該易制毒化學(xué)品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向的填寫同上述表2；用途可以填寫購買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “經(jīng)營方式”欄填寫申請?jiān)S可或備案的經(jīng)營方式，如批發(fā)、零售或分銷網(wǎng)點(diǎn)的說明。（四）表4、變更申請表填寫變更前后法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名，變更前后單位名稱，變更前后許可或備案的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量。

7、備案單位重新辦理備案手續(xù)時(shí)，也需填寫該表相應(yīng)內(nèi)容。（五）表5、審查意見表1.“審查意見”欄，可填寫分級審查各級的意見，并署本級公章或負(fù)責(zé)人簽字。2. “證書頒發(fā)部門意見”欄，填寫是否給予頒發(fā)許可證或備案證明的決定，并由主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。（六）表6、提交材料清單填寫申請?jiān)S可或備案時(shí)提交材料的名稱和序號。（七）表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表由生產(chǎn)單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例對本單位生產(chǎn)條件進(jìn)行概述，其中“提交材料編號”欄，填寫表6中提交材料的序號。其中“3.環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情況”，是指對該預(yù)案包括的主要內(nèi)容方面進(jìn)行概述，如是否有指揮、執(zhí)行機(jī)構(gòu)設(shè)置與職責(zé)，預(yù)防措

8、施，應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急保障措施，后期處置程序等內(nèi)容。（八）表8、經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表由經(jīng)營單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例對本單位經(jīng)營條件進(jìn)行概述，其中“提交材料編號”欄，填寫表6中提交材料的序號。（九）表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表1.本表主要填寫反應(yīng)器、換熱器、塔器、分離器、重要儲罐、重要機(jī)泵及其它獨(dú)特設(shè)備等；壓力容器類別的填寫以、 表示，非壓力容器不填寫；選購的定型通用設(shè)備可只填寫制造單位名稱及有無符合的資質(zhì)欄，非標(biāo)設(shè)備須同時(shí)填寫設(shè)計(jì)單位名稱及有無符合的資質(zhì)，自制設(shè)備應(yīng)注明“自制”并說明與國家有關(guān)規(guī)定的符合情況。2.“屬于淘汰設(shè)備的情況”欄，填寫列入國家淘汰落后生產(chǎn)能力、工藝和產(chǎn)品的目錄等有關(guān)規(guī)

9、定中的設(shè)備的情況，包括設(shè)備名稱、數(shù)量、已用年限等。（十）表10、易制毒化學(xué)品倉儲設(shè)施情況表填寫生產(chǎn)、經(jīng)營單位的易制毒化學(xué)品倉儲設(shè)施有關(guān)的情況。（十一）表11、污染物處理設(shè)施情況表填寫易制毒化學(xué)品生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的污染物的處理設(shè)施情況。（十二）表12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表填寫本單位各易制毒化學(xué)品管理制度的要點(diǎn)，如名稱、目錄等。表1、申請單位基本情況表申請單位基本情況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編號法定代表人或主要負(fù)責(zé)人企業(yè)類型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）僅經(jīng)營單位填寫經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)儲存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲存能力（噸）申請

10、單位意見本單位在申請書中所填內(nèi)容是真實(shí)的，并對此及其后果負(fù)責(zé)。主要負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章） 年月日20許可備案表2、生產(chǎn) 申請表序號產(chǎn)品名稱 產(chǎn)量（噸/年）主要流向備注現(xiàn)有生產(chǎn)能力（噸/年）上年度產(chǎn)量（噸）注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標(biāo)識“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標(biāo)識“備案”的方框中打“”。許可備案備案 表3、經(jīng)營申請表序號品名銷售量（噸/年）主要流向備注上年度銷售量（噸）經(jīng)營方式注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位，在標(biāo)識“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位，在標(biāo)識“備案 ”的方框中打“”。表4、變更申請表內(nèi)容

11、事項(xiàng)變更前變更后備注法定代表人或主要負(fù)責(zé)人單位名稱地 址許可范圍變更序號變更前變更后備注品名數(shù)量（噸/年）主要流向品名 數(shù)量（噸/年）主要流向表5、審查意見表申請單位經(jīng)辦人意見經(jīng)辦人： 年 月 日分管領(lǐng)導(dǎo)意見分管領(lǐng)導(dǎo)：年 月 日證書頒發(fā)部門意見負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日表6、提交材料清單序號提交材料名稱備注表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表序號生產(chǎn)條件要素內(nèi)容提交材料編號1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要生產(chǎn)范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編號及危險(xiǎn)化學(xué)品登記證編號3環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情況4易制毒化學(xué)品主要生產(chǎn)工藝、設(shè)備及流程方框圖5單位生產(chǎn)組織結(jié)構(gòu)圖，主要生產(chǎn)、技術(shù)崗位名稱、數(shù)量，各級、各部門安全生

12、產(chǎn)責(zé)任制，崗位安全生產(chǎn)操作管理制度等情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有安全生產(chǎn)有關(guān)知識考核情況7法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有易制毒化學(xué)品有關(guān)知識考核情況8法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員無毒品犯罪記錄的說明以及出具證明材料的單位名稱9符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說明書情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的單位，免填第1、5、6項(xiàng)內(nèi)容。表8、經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表序號經(jīng)營條件要素內(nèi)容提交材料編號1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要經(jīng)營范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證編號3經(jīng)營場所面積，是否固定；經(jīng)營場所屬于租賃的，是否有書面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批發(fā)、

13、零售）情況；若存在分銷機(jī)構(gòu)，說明其機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理情況，以及代理商的資質(zhì)和分布情況5法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和銷售、管理人員具有易制毒化學(xué)品有關(guān)知識考核情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和銷售、管理人員無毒品犯罪記錄的說明以及出具證明材料的單位名稱7符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說明書情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證的單位，免填第1項(xiàng)內(nèi)容。表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表序號設(shè)備名稱及規(guī)格型號數(shù)量壓力容器類別設(shè)計(jì)或制造單位情況提交材料編號單位名稱有無符合規(guī)定的資質(zhì)屬于淘汰設(shè)備的情況主要設(shè)備是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定的自我評價(jià)表10、易制毒化學(xué)品倉儲設(shè)施情況表序號項(xiàng)目內(nèi)容提交材料編號1 庫房或倉儲場所

14、建筑面積，儲存的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量2同庫儲存的其他化學(xué)品名稱、數(shù)量3庫房或倉儲場所有無符合規(guī)定的隔離措施,安全、防盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲罐（容器）名稱、容積、數(shù)量及儲存的易制毒化學(xué)品名稱5倉儲設(shè)施是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定的自我評價(jià)6其他需要說明的事項(xiàng)表11、污染物處理設(shè)施情況表序號項(xiàng)目內(nèi)容提交材料編號1生產(chǎn)易制毒化學(xué)品產(chǎn)生的主要污染物以及國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)2污染物處理的工藝流程簡述3污染物處理的設(shè)施 、設(shè)備簡述4污染物排放時(shí)的實(shí)際濃度5 其他需要說明的事項(xiàng)表12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表序號項(xiàng)目內(nèi)容提交材料編號1易制毒化學(xué)品銷售管理制度要點(diǎn)2易制毒化學(xué)品出入庫管理制度要點(diǎn)3易制毒化

15、學(xué)品各級責(zé)任人、各部門責(zé)任制要點(diǎn)4易制毒化學(xué)品進(jìn)貨、采購管理制度要點(diǎn)5 易制毒化學(xué)品半成品管理制度要點(diǎn)注：易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位免填第5項(xiàng)。填寫說明摘要1、經(jīng)營單位進(jìn)行第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識 “第三類”、“經(jīng)營”和“備案”的方框中打“”并使用表1、表3、表6、表12進(jìn)行填報(bào)，外加封面，受理備案的單位還須填寫表5；2、“名稱”欄，填寫工商登記名稱；“地址”欄，填寫工商登記地址。 3、“企業(yè)類型”欄，按照國家統(tǒng)計(jì)局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊類型。（內(nèi)資企業(yè)、國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營企業(yè)） 4、“主要流向”欄，填寫產(chǎn)品的主要銷售流向、用途。申請單位依據(jù)實(shí)際情況，主要銷售流向可以填寫本市（地）、本?。?/p>