冠心病的二級(jí)預(yù)防

1、冠心病二級(jí)預(yù)防北京市垂楊柳醫(yī)院 作者：任文林 2010-3-30 10:10:33 點(diǎn)擊： 次 發(fā)表評(píng)論文字大小：大中小文章號(hào)：W035060關(guān)鍵詞：冠心病     動(dòng)脈硬化    心肌梗死     藥物治療    由于人們生活方式的變化和人口老齡化的加劇，我國冠心病患病率增長的趨勢(shì)不減，帶病生存的人數(shù)逐年增加，給人們的健康造成了嚴(yán)重危害，并將成為家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明，針對(duì)冠心病發(fā)病各環(huán)節(jié)的積極預(yù)

2、防干預(yù)，可以有效遏止其發(fā)病增長趨勢(shì)，并可改善已患冠心病者的預(yù)后。     冠心病的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。     在沒有發(fā)生冠心病的人群中進(jìn)行的預(yù)防被稱為一級(jí)預(yù)防，其目的是通過培養(yǎng)健康的生活方式和控制致病的危險(xiǎn)因素，力求不發(fā)病或減少發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，以降低該人群的冠心病發(fā)病率。一級(jí)預(yù)防的對(duì)象又可分為高危人群和普通人群兩種類型。一級(jí)預(yù)防的基本措施是改變不健康的生活方式，鼓勵(lì)參加體育活動(dòng)，堅(jiān)持有氧代謝運(yùn)動(dòng)，提倡健康飲食與戒煙。一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)是對(duì)血糖、血脂和血壓的有效干預(yù)。    

3、對(duì)已有冠心病和（或）其他動(dòng)脈硬化患者所進(jìn)行的預(yù)防被稱為二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防的目的是通過藥物或非藥物措施以預(yù)防病情復(fù)發(fā)或加重，防止急性冠脈事件發(fā)生，延長患者存活時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低死亡率。研究發(fā)現(xiàn)，大約70的冠心病死亡和50的心肌梗死發(fā)生于已經(jīng)確診的冠心病患者，冠心病患者發(fā)生或再發(fā)致死性和非致死性心肌梗死的機(jī)會(huì)比非冠心病者要高出4-7倍。大量的研究證據(jù)顯示，有效的二級(jí)預(yù)防可以提高冠心病患者的總體生存率，改善生活質(zhì)量，減少血運(yùn)重建需要，降低再次心肌梗死的發(fā)生率。     規(guī)范的預(yù)防行為是使患者充分獲益的基本前提。美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）于1995年公布了第一

4、個(gè)冠心病二級(jí)預(yù)防指南，并根據(jù)不斷積累的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)于2001年和2006年做過兩次修訂，指南為規(guī)范預(yù)防行為和危險(xiǎn)因素的綜合控制提供了指導(dǎo)依據(jù)。二級(jí)預(yù)防的主要內(nèi)容是針對(duì)公認(rèn)的與冠心病有明確因果關(guān)系的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)以防止疾病的復(fù)發(fā)和進(jìn)展，包括： 一、戒煙。    吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)病變進(jìn)展，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，降低-受體阻滯劑的抗缺血作用，可以使AMI后的死亡率加倍。停止吸煙后兩年內(nèi)非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)可以降至與從不吸煙患者類似的水平。戒煙獲益明確，是性價(jià)比極高的生活方式改良。     對(duì)冠心病患者的目標(biāo)是徹底戒除主動(dòng)

5、吸煙，避免被動(dòng)吸煙。推薦在每次隨訪和復(fù)診時(shí)均要詢問戒煙情況，勸告所有吸煙者戒煙，評(píng)價(jià)吸煙者的戒煙意愿，幫助制定戒煙計(jì)劃，安排隨訪，提供具體的戒煙流程，或者給予藥物治療，敦促患者在工作場(chǎng)所和家庭內(nèi)避免暴露于吸煙的環(huán)境。     藥物治療是指尼古丁替代治療或者應(yīng)用丁氨苯丙酮（bupropion）。尼古丁口膠和貼片可以減輕患者的尼古丁戒斷癥狀，但因其活性成分尼古丁的擬交感作用，在冠心病的急性發(fā)作期不宜使用這些制劑。然而，口膠和貼片中的尼古丁含量顯著低于香煙，如果患者迅速戒煙時(shí)，它們較香煙更可取。丁氨苯丙酮是一種非典型的抗憂郁劑，可減輕戒煙者的尼古丁戒斷癥狀，并

6、可減少因?yàn)榻錈熕斐傻捏w重增加。其戒煙的療效與尼古丁替代療法相似，約為對(duì)照組的兩倍左右。在配合行為指導(dǎo)的情況下，一年后的戒煙成功率約30。因其為非尼古丁制劑，可與尼古丁替代療法合并使用。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，丁氨苯丙酮合并應(yīng)用尼古丁貼片，其效果顯著高于單用尼古丁貼片。該藥的副作用為失眠及口干，且可能會(huì)增加癲癇發(fā)作的機(jī)會(huì)，故不建議使用于有癲癇病史、腦部創(chuàng)傷、腦中風(fēng)、厭食癥和暴食癥者，且不可與單胺氧化脢抑制劑并用。 二、改善生活方式。    強(qiáng)調(diào)非藥物療法的重要性，改變不良生活習(xí)慣，保持健康生活方式，有助于控制高血壓、高血脂和糖尿病，減少冠心病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。其內(nèi)容除了

7、戒煙之外，主要包括采用合理膳食、增加體力活動(dòng)、加強(qiáng)體重管理和保持心理平衡。 1、合理膳食： （1）減少鈉鹽攝入。    WHO建議每人每日食鹽量不宜超過6g。我國膳食中約80的鈉鹽來自烹調(diào)或含鹽高的腌制食品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。 （2）減少膳食脂肪、補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。    研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食脂肪含量較高肉類的北方居民，其高血壓和冠心病的發(fā)病率遠(yuǎn)高于膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白含量較高魚類的南方居民。因此建議改善動(dòng)物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉和牛、羊肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。 （3）

8、多吃蔬菜和水果。 （4）限制飲酒。    盡管有研究表明少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)，但是飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間卻呈線性相關(guān)，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件，因此不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病。對(duì)于不能戒酒的患者，建議每日男性酒精攝入不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對(duì)酒的新建議是：越少越好。 2、體力活動(dòng)。    目標(biāo)是規(guī)律地運(yùn)動(dòng)每周7天，至少5天，每次不少于30分鐘。對(duì)所有的患者都應(yīng)常規(guī)詢問體力活動(dòng)情況及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，并做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)

9、開出運(yùn)動(dòng)處方，根據(jù)患者的總體身體健康和體力狀況來決定運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。鼓勵(lì)所有患者每次至少進(jìn)行30-60分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等有氧、伸展和增強(qiáng)肌力練習(xí)的運(yùn)動(dòng)，并增加日常生活中的體力活動(dòng)如工作中間歇鍛煉、整理花園和家務(wù)活動(dòng)等。對(duì)于近期有急性冠脈綜合征發(fā)作或做過血運(yùn)重建治療的高危患者，建議在合理的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉。 3、體重管理。    目標(biāo)是將體重指數(shù)（BMI）控制在18.5-24.9kg/m2，男性腰圍<40英寸（102cm），女性腰圍<35英寸（89cm）。Mhur-chu的研究顯示，體重指數(shù)與腦卒

10、中和冠心病的發(fā)病率呈顯著正相關(guān)。要求在患者每次就診或隨訪時(shí)常規(guī)評(píng)估體重和腰圍，如果體重指數(shù)達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者通過恰當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和熱量攝入的平衡以及正規(guī)的生活方式計(jì)劃持續(xù)維持/降低體重。如果腰圍等于或大于上述目標(biāo)值，應(yīng)立即開始改善生活方式并針對(duì)代謝綜合征進(jìn)行治療。減體重的初始目標(biāo)應(yīng)設(shè)定在將基礎(chǔ)體重降低約百分之十，如果獲得成功但還未達(dá)到理想體重標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)嘗試進(jìn)一步的減體重計(jì)劃。 4、心理平衡。    長期的精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和心腦血管病的重要原因之一，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，并降低二級(jí)預(yù)防的依從性。對(duì)有精神壓力和

11、心理不平衡者，應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)，引導(dǎo)他們正確對(duì)待自己、他人和社會(huì)，積極參加社會(huì)和集體活動(dòng)。 三、控制血壓。    在美國JNC7的報(bào)告中指出，血壓和心血管事件危險(xiǎn)性之間存在連續(xù)和持續(xù)的一致相關(guān)，獨(dú)立于其它的危險(xiǎn)因素，血壓越高，心肌梗死、心力衰竭和中風(fēng)等的機(jī)會(huì)越多，年齡在40-70歲的個(gè)體，血壓從115/75mmHg開始，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg，其心血管事件的危險(xiǎn)增加一倍，血壓>180/110mmHg者心血管事件的危險(xiǎn)增加10倍。在臨床試驗(yàn)中，降壓治療可以使心肌梗死減少20-25，中風(fēng)減少35-40，心力衰竭減少50以上。&

12、#160;    冠心病是與高血壓有關(guān)的最常見的靶器官損害，冠心病和外周動(dòng)脈粥樣硬化患者的血壓控制目標(biāo)是140/90mmHg，對(duì)于糖尿病和慢性腎臟疾病患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。所有患者均應(yīng)按照上述要求做治療性生活方式修正，對(duì)于血壓高于140/90mmHg（或糖尿病、慢性腎臟疾病血壓高于130/80mmHg）的患者，只要能夠耐受都應(yīng)進(jìn)行藥物降壓治療。穩(wěn)定性心絞痛患者的高血壓其降壓藥物通常首選-受體阻滯劑，也可以選擇長效鈣拮抗劑。急性冠脈綜合征患者，高血壓治療首選-受體阻滯劑和ACEI，也可加用噻嗪類等其它類藥物來控制血壓。心肌梗死后的病人用A

13、CEI、-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大。合并的心力衰竭可分為收縮性與舒張性心力衰竭兩類。存在心室功能不全但無癥狀或癥狀較輕者用ACEI和-受體阻滯劑；癥狀較重或終末期心臟病患者，除了袢利尿劑以外，還推薦應(yīng)用ACEI、-受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑。合并糖尿病的患者常須聯(lián)合用藥，首選ACEI或ARB，必要時(shí)用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、-受體阻滯劑。慢性腎病患者應(yīng)用ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重癥病人可能需合用袢利尿劑。 四、調(diào)脂治療。    膽固醇升高特別是LDL-C升高是冠心病致病性的重要危險(xiǎn)因素，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中都起著十分重要的

14、作用，與人群中冠心病的發(fā)病率和死亡率呈顯著的正相關(guān)。降脂治療的臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降低血漿膽固醇可明顯減少冠心病發(fā)生率、死亡率和致殘率。北歐辛伐他汀生存研究（4S）證實(shí)，冠心病合并高膽固醇血癥的患者，應(yīng)用辛伐他?。?0mg-40mg/d）使TC、LDL-C與TG分別下降25、35與10，HDL-C上升8，冠心病患者總死亡的相對(duì)危險(xiǎn)下降30，冠心病死亡的危險(xiǎn)性下降42。CARE和LIPID研究顯示，冠心病患者即使血脂正常，應(yīng)用普伐他?。?0mg/d）治療使TC和LDL-C下降的同時(shí)，致死性心血管事件與再發(fā)心肌梗死以及腦血管意外事件均顯著降低。這些研究充分肯定了冠心病患者降脂治療的臨床益處，并明確了

15、他汀類降脂藥物長期應(yīng)用的良好安全性。     進(jìn)入新世紀(jì)后，MIRACL、LIPS和HPS等臨床試驗(yàn)又進(jìn)一步證實(shí)了他汀類藥物調(diào)脂治療對(duì)急性冠脈綜合征和接受經(jīng)皮冠脈介入治療等冠心病患者具有確切的減少不良心臟事件和改善臨床預(yù)后的良好效果。     對(duì)于冠心病患者血脂控制的目標(biāo)水平是LDL-C<100mg/dL，如果甘油三酯200mg/dL,則非HDL-C應(yīng)當(dāng)控制在130mg/dL以下。對(duì)于極高危患者，應(yīng)將LDL-C降至70mg/dL以下。     所有的冠心病患者都應(yīng)開始飲

16、食治療，減少飽和脂肪酸的攝入，由其供熱的比例應(yīng)控制在總熱量的7以下，每日攝入的反式脂肪酸和膽固醇應(yīng)在200mg以內(nèi)；增加植物睪酮/固醇（2克/日）和粘性纖維（>10克/日）的攝入有利于進(jìn)一步降低LDL-C。加強(qiáng)日常體力活動(dòng)及體重的管理。鼓勵(lì)多吃魚或者以服用膠囊的形式補(bǔ)充-3脂肪酸（1克/日）以降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，如果是用于高甘油三酯血征的治療，則還需增大其劑量。但孕婦和哺乳期的女性應(yīng)限制吃魚以盡可能減少二甲基汞的攝入。 血脂處理建議：    所有患者均需檢測(cè)空腹血脂水平，以急性冠脈綜合征或其它急性心血管事件入院的患者應(yīng)在住院后24小時(shí)內(nèi)抽取標(biāo)本做血脂檢測(cè)

17、。冠心病患者在住院期間推薦按照以下程序啟動(dòng)藥物降脂治療：     1、LDL-C應(yīng)降至100mg/dL以下，并且     2、有理由進(jìn)一步將LDL-C降至70mg/dL以下；     3、如果基線LDL-C100mg/dL，就應(yīng)開始藥物降LDL的治療，并應(yīng)將LDL-C水平至少降低30-40；如果將血脂目標(biāo)值設(shè)定在LDL-C<70mg/dL，則需精心調(diào)整藥物用量，以保證在達(dá)標(biāo)的同時(shí)盡可能減少藥物不良反應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)LDL-C基線值太高而難以實(shí)現(xiàn)低于70mg/dL的目標(biāo)值

18、時(shí)，一般仍有可能通過他汀類或與其它降LDL-C的藥物聯(lián)合應(yīng)用將其降至基線值的50以下。     4、如果經(jīng)治療后LDL-C仍100mg/dL，應(yīng)做強(qiáng)化降脂治療（可能需要標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀與依折麥布、膽酸鰲合劑或煙酸聯(lián)合用藥）。     5、如果LDL-C基礎(chǔ)值在70-100mg/dL之間，應(yīng)將其降至70mg/dL以下。     6、甘油三酯水平在200-499mg/dL之間的患者，應(yīng)將非HDL-C降到130mg/dL以下，如果能進(jìn)一步將其降至100mg/dL以下則更好。 

19、;    7、對(duì)于非HDL-C升高的患者，建議做更積極的降LDL-C治療；或者在降LDL-C的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用煙酸或貝特類降脂藥，但是大劑量他汀與貝特類或煙酸聯(lián)合會(huì)增加嚴(yán)重肌病的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在聯(lián)合用藥時(shí)要相應(yīng)減少他汀的用量。同時(shí)也絕不能用飲食內(nèi)補(bǔ)充煙酸的方式來替代煙酸的藥物治療。     8、如果甘油三酯水平500mg/dL，降LDL-C治療之前應(yīng)首選貝特類或煙酸治療以降低甘油三酯水平，預(yù)防胰腺炎，然后再行降LDL-C治療并達(dá)標(biāo)。如有可能，應(yīng)將非HDL-C降至130mg/dL以下。血漿甘油三酯水平極高的患者應(yīng)禁止酒精攝入，甘油

20、三酯200mg/dL者應(yīng)用膽酸鰲合劑是相對(duì)禁忌癥。 五、處理糖尿病。    糖尿病是冠心病的獨(dú)立致病因素，在新發(fā)表的美國膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次指南中，明確將糖尿病視為冠心病的等同危險(xiǎn)病癥。對(duì)于糖代謝異常的患者，其目標(biāo)是將糖化血紅蛋白控制在7以下，建議通過生活方式改變和藥物治療使糖化血紅蛋白達(dá)到或接近正常水平，并積極控制其它并存的危險(xiǎn)因素（按照上述推薦，規(guī)律地進(jìn)行體育鍛煉和體力活動(dòng)、做好體重管理、持續(xù)有效控制血壓和調(diào)脂治療等），與全科醫(yī)生或糖尿病?？漆t(yī)生合作，全面做好糖尿病患者的治療和管理工作。 六、抗血小板/抗凝治療。   

21、大量的臨床研究證據(jù)和匯總分析的結(jié)果都顯示，阿司匹林用于冠心病的二級(jí)預(yù)防可以顯著減少不良心血管事件的發(fā)生。冠心病患者只要沒有禁忌癥都應(yīng)開始并長期服用阿司匹林，推薦每日劑量為75-162mg。做了冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，應(yīng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始服用阿司匹林以減少橋血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，其有效劑量為每日100-325mg，術(shù)后第一年每日阿司匹林的劑量應(yīng)在162mg以上。     急性冠脈綜合征或冠狀動(dòng)脈內(nèi)植入支架的患者，應(yīng)在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷，每日75mg，連續(xù)應(yīng)用12個(gè)月（裸金屬支架至少應(yīng)用1個(gè)月以上，雷帕霉素洗脫支架不少于3個(gè)月，紫杉醇洗脫支

22、架不少于6個(gè)月）。支架植入的患者，阿司匹林也應(yīng)給予較高的起始劑量，每日325mg，植入金屬裸支架者連續(xù)應(yīng)用該劑量1個(gè)月，雷帕霉素洗脫支架3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架6個(gè)月。     對(duì)于冠心病并陣發(fā)性或慢性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的患者，以及心肌梗死后伴心房顫動(dòng)或心室內(nèi)血栓的患者，是臨床應(yīng)用華發(fā)令抗凝的適應(yīng)癥，但應(yīng)注意抗凝強(qiáng)度，將INR值控制在2-3之間。華發(fā)令與阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)用時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。 七、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑。 1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：    2001年AHA/ACC指南中認(rèn)為ACEI適用于所有冠心病患者，但近幾年公布的ACEI治療冠心病試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)其適用于所有冠心病這一觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑。QUIET、PEACE和IMAGINE等研究發(fā)現(xiàn)，