納洛酮對(duì)重型顱腦損傷腦血流動(dòng)力學(xué)及顱內(nèi)壓的影響

1、納洛酮對(duì)重型顱腦損傷腦血流動(dòng)力學(xué)及顱內(nèi)壓的影響    【關(guān)鍵詞】  納洛酮    【摘要】  目的  觀察納洛酮對(duì)重型顱腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)及顱內(nèi)壓的影響。方法  選擇重型腦損傷患者84例，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組。對(duì)照組40例，僅采用常規(guī)治療；治療組44例，采用常規(guī)治療+納洛酮。治療過(guò)程中應(yīng)用經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。結(jié)果  治療組腦血流動(dòng)力學(xué)Vs、Vm、PI值在納洛酮治療3天后與對(duì)照組相比明顯改善（P0.05）；治療組在第3天后平均

2、顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組（P0.05）。結(jié)論  大劑量納洛酮能夠改善重癥顱腦損傷引起的腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】  納洛酮；顱內(nèi)壓；顱腦損傷；血流動(dòng)力學(xué)  Effect of naloxone on cerebral haemodynamics and intracranial pressure of patients with severe craniocerebral injury【Abstract】  Objective  To investigate naloxones effect on cerebr

3、al haemodynamics and intracranial pressure（ICP） of patients with severe craniocerebral injury.Methods  80 patients with craniocerebral injury was divided into control group （n=40） and treatment group （n=44）.The patient in treatment group were given large dose of naloxone in addition to conventi

4、onal therapy adopted by those in control group.Control group were recevieved conventional therapy.Cerebral haemodynamics was measured with transcranial Doppler（TCD）,and intracranial pressure（ICP） was monitored by monitor intracranial pressure monitor.Results  Vs，Vm and PI in cerebral haemodynam

5、ics in treatment group were improved obviously （P0.05） after 3 day treatment,and ICP in treatment group was lower after 3 day treatment （P0.05）.Conclusion  Large dose of naloxone can improve cerebral haemodynamics,decrease ICP,and improve the prognosis of severe craniocerebral injury.【Key words

6、】  naloxone;intracranial pressure;craniocerebral trauma;haemodynamics    重型顱腦損傷后，由顱內(nèi)血腫等原因產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓、腦血流動(dòng)力學(xué)變化等多種現(xiàn)象，造成了腦組織缺血低氧，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害的發(fā)生1，2。由于顱腦損傷的原發(fā)損傷不可逆轉(zhuǎn)，因此，防治繼發(fā)性腦損傷是重型顱腦損傷治療的重要方向，控制顱內(nèi)壓升高和改善腦循環(huán)障礙是治療關(guān)鍵。目前研究表明早期應(yīng)用大劑量納洛酮可有效治療重型顱腦損傷3，4，然而有關(guān)納洛酮對(duì)顱腦損傷血流動(dòng)力學(xué)及顱內(nèi)壓的影響研究較少。因此，本研究應(yīng)用大劑量納洛酮對(duì)重型顱腦損

7、傷進(jìn)行治療，觀察其對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)及顱內(nèi)壓的影響，為納洛酮應(yīng)用于顱腦損傷治療提供有效依據(jù)。1  資料與方法1.1  一般資料  2003年6月2005年7月期間入院的重型顱腦損傷格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分38分、神經(jīng)科系統(tǒng)檢查、頭顱CT等明確診斷，且無(wú)心、肝、肺、腎等臟器的嚴(yán)重合并損傷的患者84例作入選病例。入院后隨機(jī)分為納洛酮治療組與對(duì)照組。納洛酮組（n=44）：男32例，女12例；年齡1664歲，平均34.4歲；GCS評(píng)分37分，平均5分；致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷12例，打擊傷4例；硬膜外血腫20例，硬膜下血腫12例，腦內(nèi)血腫8例，腦挫裂傷4例。對(duì)照組

8、（n=40）：男28例，女12例，年齡1465歲，平均36.1歲；GCS評(píng)分38分，平均6分；交通事故傷25例，墜落傷13例，打擊傷2例；硬膜外血腫19例，硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫10例。兩組病人性別、年齡及病情差異無(wú)顯著性，具有可比性（P0.05）。1.2  治療方法  對(duì)照組給予常規(guī)治療，即包括止血藥、脫水劑、抗生素，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防癲癇及手術(shù)治療等。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用鹽酸鈉洛酮（商品名：金爾倫；規(guī)格：0.4mg/ml；廣東康力制藥有限公司生產(chǎn)），每天8mg靜脈點(diǎn)滴，控制滴速（約20h），持續(xù)用藥10天。1.3  GCS評(píng)分  以GCS評(píng)

9、分對(duì)于重型顱腦損傷患者的療效和恢復(fù)程度進(jìn)行判定，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者恢復(fù)越好。GCS評(píng)分時(shí)間則根據(jù)患者來(lái)院時(shí)間不同分別對(duì)傷后1、3、5、7及10天進(jìn)行GCS評(píng)分。1.4  經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)  選用2MHz TCD探頭，探查對(duì)象為大腦中動(dòng)脈，部位在顳部，血流速度單位為cm/s，搏動(dòng)指數(shù)（PI）=（收縮期血流速度-舒張期血流速度）/平均血流速度。記錄的時(shí)間則根據(jù)患者來(lái)院時(shí)間不同分別為傷后1、3、5、7及10天。1.5  顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)  患者均在入院當(dāng)日開(kāi)始用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。于額部中線旁開(kāi)3cm，發(fā)際內(nèi)切開(kāi)頭皮鉆孔，骨孔直

10、徑1.5cm，將光纖探頭放置在硬膜外，探頭與硬膜表面緊貼，光導(dǎo)纖維從切開(kāi)處引出固定，連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，每2h記錄一次，連續(xù)10天。1.6  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  各數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，通過(guò)SPSS 11.1軟件統(tǒng)計(jì)結(jié)果，以P0.05為差異有顯著性。2  結(jié)果2.1  GCS評(píng)分  兩組GCS值第1、3天差異無(wú)顯著性（P0.05），而第5、7、10天納洛酮組顯著高于對(duì)照組（P0.05）。見(jiàn)表1。表1  兩組病人GCS評(píng)分結(jié)果比較  （略）2.2  腦血流動(dòng)力學(xué)變化&#

11、160; 兩組患者腦血流動(dòng)力學(xué)Vs、Vm、PI值在第1天差異無(wú)顯著性（P0.05），采用納洛酮治療后，治療組患者Vs、Vm、PI值與對(duì)照組相比明顯改善（P0.05）。見(jiàn)表2。表2  兩組患者腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較  （略）   注：Vs指收縮期峰血流速度，Vm指平均血流速度，PI指搏動(dòng)指數(shù)。治療組Vs、Vm、PI值與對(duì)照組相比aP0.05，bP0.001；對(duì)照組Vs、Vm、PI值第5天、7天與1天、3天、10天相比cP0.052.3  顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)結(jié)果  兩組患者顱內(nèi)壓（ICP）在治療前差異無(wú)顯著性（P0.05），采用納洛酮

12、治療后，治療組患者平均顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組（P0.05），特別是傷后第37天更明顯；而對(duì)照組在第37天顱內(nèi)壓明顯增高（P0.05）。見(jiàn)表3。表3  兩組顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)結(jié)果比較  （略）   注：與對(duì)照組相比：aP0.05，bP0.001，cP0.05；與3天、5天及7天相比：dP0.053  討論腦血流動(dòng)力學(xué)變化是顱腦損傷后重要事件，對(duì)病情進(jìn)展及預(yù)后有著重要意義。腦水腫、血腫、血管痙攣等因素導(dǎo)致微循環(huán)障礙致使腦血流量、血流速度均顯著下降，從而引起腦血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化。目前認(rèn)為腦損傷后繼發(fā)缺氧、缺血性腦水腫的發(fā)生發(fā)展，與內(nèi)源性阿片肽過(guò)量

13、分泌關(guān)系密切5。納洛酮是一種阿片受體拮抗劑3，4，6，大劑量可阻斷u、和k阿片受體，使內(nèi)源性阿片樣等有害物質(zhì)減少，能有效地阻斷內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)所介導(dǎo)的繼發(fā)性腦損傷。同時(shí)納洛酮可反饋抑制下丘腦-垂體分泌內(nèi)源性阿片肽，使血和腦脊液中的-EP含量下降，從而緩解內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)對(duì)呼吸、心血管的抑制作用，使呼吸改善，動(dòng)脈血氧分壓上升，同時(shí)降低-EP對(duì)前列腺素-兒茶酚胺循環(huán)的抑制，提高心輸出量及平均動(dòng)脈壓，從而改善微循環(huán)，增加腦缺血區(qū)的血流量。本研究TCD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重型顱腦損傷發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組重型顱腦損傷3天后，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變，MCA-Vm、MCA-Vs明顯下降及MCA-PI顯著升高；其中以57天達(dá)

14、到高峰；而納洛酮處理組MCA-Vs，MCA-Vm指標(biāo)明顯升高，MCA-PI逐漸降低，同時(shí)納洛酮治療組GCS值在3天后顯著高于對(duì)照組。本研究結(jié)果表明納洛酮能有效恢復(fù)顱腦損傷后腦血流動(dòng)力學(xué)改變，減少內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)所介導(dǎo)的繼發(fā)性腦損傷，有效促進(jìn)顱腦損傷愈合。創(chuàng)傷性腦水腫、腦腫脹是重型顱腦損傷最常見(jiàn)的繼發(fā)性損害，而由此引起的顱內(nèi)壓（ICP）增高則直接影響患者的預(yù)后7。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組顱腦損傷后35天內(nèi)顱內(nèi)壓明顯增高（P0.05），而相應(yīng)納洛酮治療組平均顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組（P0.05），說(shuō)明大劑量納洛酮可有效降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，此與國(guó)內(nèi)外研究較為相似8。此外筆者觀察到重型顱腦損傷后腦血流動(dòng)力

15、學(xué)異常變化的演變期與顱內(nèi)壓的病程變化基本同步。因此，筆者認(rèn)為納洛酮對(duì)腦微循環(huán)的改善，可有效地維持血壓和腦灌注壓，減輕腦水腫，從而降低顱內(nèi)壓。然而關(guān)于納洛酮治療重型顱腦損傷時(shí)，顱內(nèi)壓變化與腦血流速度改變是否存在一定相關(guān)性，尚需進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1  Miller JD,Becker DP,ward JD,et al.Significance of intracranial hypertesion in  severe head injury.J Neurosurg,1977,47：503.2  CliftonGL.RodertsonCS,GrossmanRG.

16、Cardiovascular and metabolic responses to severehead injury.Neurosurg Rev,1989,12：465.4  漆松濤,邱炳輝,徐博昆,等.金爾倫（鹽酸納洛酮）治療急性重型腦外傷的臨床研究.中華神經(jīng)外科雜志,2001,17（3）：149-151.6  Chang RC,Rota C,Glover RE,et al.A novel effect of an opioid receptor antagonist,naloxone,on the production of reactive oxygen species by microglia： a study by electron paramagnetic reson