慢性病管理PPT課件

1、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院傅傅 華華為什么要開展慢性病的管理創(chuàng)新型慢性病管理模式創(chuàng)新型慢性病管理實施要點群組看病的實施內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、為什么要開展慢性病管理一、為什么要開展慢性病管理自我保健個體服務(wù)提供微小系統(tǒng)宏觀系統(tǒng)社會政治系統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)提供的層次結(jié)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)提供的層次結(jié)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)服務(wù)流程醫(yī)務(wù)人員服務(wù)模式病人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)分析4P4P 病人（病人（PatientPatient）：熟悉就診病人，重點是）：熟悉就診病人，重點是要了解社區(qū)人群中最常見的疾病。要了解社區(qū)人群中最常見的疾病。 服務(wù)提供者（服務(wù)提供者（

2、ProviderProvider）：重點要了解）：重點要了解“誰做了什么誰做了什么”。 服務(wù)流程服務(wù)流程/ /流程（流程（ProcessProcess）：社區(qū)衛(wèi)生服）：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中進行著許多常規(guī)的過程，分析過務(wù)系統(tǒng)中進行著許多常規(guī)的過程，分析過程中的環(huán)節(jié)及每個活動。程中的環(huán)節(jié)及每個活動。 服務(wù)模式（服務(wù)模式（PatternPattern）：分析一個系統(tǒng)已存）：分析一個系統(tǒng)已存在的某些特征和解決問題的方法。在的某些特征和解決問題的方法。6服務(wù)對象服務(wù)對象/ /就診者就診者基本醫(yī)療：基本醫(yī)療： 以以6060歲以上的歲以上的老年人為主，占老年人為主，占90%90%以上，年齡范圍為以上，年齡范圍

3、為50-8050-80歲。歲。 常見疾病有所謂的常見疾病有所謂的四大金剛四大金剛“高血壓、冠心病、糖尿病、高血壓、冠心病、糖尿病、COPDCOPD”等慢性等慢性病。病?！奥圆〉闹委熀凸芾砺圆〉闹委熀凸芾怼?使用最多的服務(wù)項目是使用最多的服務(wù)項目是“配藥配藥”和和“掛鹽水掛鹽水” ，占站點所提供服務(wù)項目，占站點所提供服務(wù)項目的的50%50%以上。以上?；竟残l(wèi)生：基本公共衛(wèi)生：工作面向的人群范圍較廣，幾乎涵蓋管轄社區(qū)內(nèi)的所有居民。工作面向的人群范圍較廣，幾乎涵蓋管轄社區(qū)內(nèi)的所有居民。項目項目人數(shù)人數(shù)比例（比例（% %）日常配藥日常配藥37237289.1089.10看病治療看病治療3693

4、6988.5088.50靜脈補液靜脈補液17417441.8041.80接受康復(fù)輔導(dǎo)治療接受康復(fù)輔導(dǎo)治療828219.7019.70健康咨詢健康咨詢757517.9017.90體檢體檢3 30.600.60合計合計10741074社區(qū)居民對于全科服務(wù)團隊功能使用情況社區(qū)居民對于全科服務(wù)團隊功能使用情況社區(qū)慢性病病人社區(qū)醫(yī)院防保人員防保人員或全科醫(yī)生或全科醫(yī)生個體隨訪現(xiàn)在傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分級管理模式現(xiàn)在傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分級管理模式目前醫(yī)療體系慢性病管理隨訪制度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向四類人群四類人群四類措施四類措施四種手段四種手段一般人群一般人群高危人群高危人群慢病患者慢病患者康

5、復(fù)人群康復(fù)人群控制危險因素控制危險因素健康教育健康教育養(yǎng)生保健養(yǎng)生保健健康技能健康技能健康行為健康行為 三早三早健康篩查健康篩查健康檔案健康檔案健康自檢健康自檢遠程會診遠程會診規(guī)范化管理規(guī)范化管理心腦血管病心腦血管病糖尿病糖尿病腫瘤腫瘤慢阻肺慢阻肺康復(fù)管理康復(fù)管理康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練老年護理老年護理臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷健康促進健康促進 健康管理健康管理 疾病管理疾病管理 康復(fù)護理康復(fù)護理 二、創(chuàng)新式慢性病管理模式二、創(chuàng)新式慢性病管理模式 慢性病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)慢性病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)處于低處于低危險狀危險狀態(tài)態(tài)預(yù)防干預(yù)預(yù)防干預(yù)臨床干預(yù)臨床干預(yù)健康健康疾疾病病健康管理健康管理疾病管理疾病管

6、理進入疾進入疾病危險病危險狀態(tài)狀態(tài)發(fā)生早發(fā)生早期期出現(xiàn)出現(xiàn)臨床臨床癥狀癥狀疾病疾病發(fā)生發(fā)生預(yù)防干預(yù)預(yù)防干預(yù) 二、慢性病管理二、慢性病管理 根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜合的一體化保健方式以及合理的費用合的一體化保健方式以及合理的費用支付體系，來控制疾病的發(fā)展和提高支付體系，來控制疾病的發(fā)展和提高患者的生活質(zhì)量，并有效地控制醫(yī)療患者的生活質(zhì)量，并有效地控制醫(yī)療的費用。的費用。 慢性病管理特點慢性病管理特點 重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、后的臨床診治、 康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；康復(fù)、并發(fā)癥的

7、預(yù)防與治療等）； 強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作； 提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實踐，它通過確定疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實踐，它通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。結(jié)局改善，費用降低結(jié)局改善，費用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生機構(gòu)（基層醫(yī)院基層醫(yī)院）支持自支持自我管理我管理

8、改變服務(wù)改變服務(wù)提供系統(tǒng)提供系統(tǒng)決策決策支持支持臨床信臨床信息系統(tǒng)息系統(tǒng)社區(qū)社區(qū)資源及政策資源及政策（提供自我管理健康教育項目）（提供自我管理健康教育項目）積極的政策環(huán)境積極的政策環(huán)境富有成效富有成效的互動的互動有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有準(zhǔn)備、有準(zhǔn)備、有積極性的有積極性的服務(wù)團隊服務(wù)團隊創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式原則原則 以病人為中心以病人為中心 循證為基礎(chǔ)循證為基礎(chǔ)創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式目的目的急性問題急性問題無序看病無序看病開藥配藥開藥配藥積極主動積極主動有計劃看病有計劃看病藥物藥物

9、+ +非藥物非藥物治療治療結(jié)局結(jié)局延延緩緩疾疾病病進進展展改改善善生生活活質(zhì)質(zhì)量量降降低低醫(yī)醫(yī)療療費費用用創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式要素要素 有效地團隊合作和群組看病有效地團隊合作和群組看病 慢性病自我管理等社區(qū)的支持慢性病自我管理等社區(qū)的支持 質(zhì)量控制體系質(zhì)量控制體系 衛(wèi)生行政管理和醫(yī)保政策支持衛(wèi)生行政管理和醫(yī)保政策支持 可靠和實用的病人健康檔案建立可靠和實用的病人健康檔案建立 合理有效的信息系統(tǒng)合理有效的信息系統(tǒng)社區(qū)社區(qū)資源及政策資源及政策（提供自我管理健康教育項目）（提供自我管理健康教育項目）有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人“病人了解高血壓的發(fā)病

10、人了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程，明確自生、發(fā)展過程，明確自己作為日常自我管理者己作為日常自我管理者的責(zé)任和角色。把醫(yī)務(wù)的責(zé)任和角色。把醫(yī)務(wù)人員看作是自己疾病管人員看作是自己疾病管理的指導(dǎo)者，而不是主理的指導(dǎo)者，而不是主導(dǎo)者。在家人和保健提導(dǎo)者。在家人和保健提供者指導(dǎo)下開展自我管供者指導(dǎo)下開展自我管理活動。理活動?！?衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院）支持自我管理支持自我管理改變服務(wù)改變服務(wù)提供系統(tǒng)提供系統(tǒng)決策決策支持支持臨床信息臨床信息系統(tǒng)系統(tǒng)有準(zhǔn)備、有準(zhǔn)備、有積極性的有積極性的服務(wù)團隊服務(wù)團隊“在病人就診時，他們在病人就診時，他們手頭上有病人的健康信手頭上有病人的健康信息，知

11、道提供什么有效息，知道提供什么有效的服務(wù)，有為高血壓病的服務(wù)，有為高血壓病人提供臨床服務(wù)和自我人提供臨床服務(wù)和自我管理支持所需要的人員管理支持所需要的人員幫助、設(shè)備和時間幫助、設(shè)備和時間” 有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有準(zhǔn)備、有準(zhǔn)備、有積極性的有積極性的服務(wù)團隊服務(wù)團隊富有成效富有成效的互動的互動“富有成效的互動富有成效的互動”病人與專業(yè)人員見面時（如隨訪病人與專業(yè)人員見面時（如隨訪或病人就診時），醫(yī)生能對病人或病人就診時），醫(yī)生能對病人進行自我管理技能、自信心和臨進行自我管理技能、自信心和臨床狀況的評價；調(diào)整治療方案（床狀況的評價；調(diào)整治療方案（如果有必要）；

12、共同設(shè)定管理目如果有必要）；共同設(shè)定管理目標(biāo)；解決病人遇到的問題；安排標(biāo)；解決病人遇到的問題；安排定期的隨訪。定期的隨訪。 結(jié)局改善，費用降低結(jié)局改善，費用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生機構(gòu)（基層醫(yī)院基層醫(yī)院）支持自支持自我管理我管理改變服務(wù)改變服務(wù)提供系統(tǒng)提供系統(tǒng)決策決策支持支持臨床信臨床信息系統(tǒng)息系統(tǒng)社區(qū)社區(qū)資源及政策資源及政策（提供自我管理健康教育項目）（提供自我管理健康教育項目）積極的政策環(huán)境積極的政策環(huán)境富有成效富有成效的互動的互動有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有準(zhǔn)備、有準(zhǔn)備、有積極性的有積極性的服務(wù)團隊服務(wù)團隊創(chuàng)新式慢性病管理模式創(chuàng)新式慢性病管理模式

13、三、創(chuàng)新式慢性病管理實施要點三、創(chuàng)新式慢性病管理實施要點1 1、以家庭醫(yī)生制為核心、以家庭醫(yī)生制為核心 二個抓手：核心核心家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生支撐支撐全科團隊全科團隊后盾后盾社區(qū)各類資源、上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社區(qū)各類資源、上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)容內(nèi)容健康管理、疾病管理健康管理、疾病管理保障保障社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、按人頭預(yù)付社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、按人頭預(yù)付2 2、整合式的、整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)、家庭社區(qū)、家庭醫(yī)院醫(yī)院共享信息系統(tǒng)共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)3 3、夯實信息化基礎(chǔ)、夯實信息化基礎(chǔ) 基礎(chǔ)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資

14、源整合應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資源整合實施以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程實施以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程4 4、加強衛(wèi)生隊伍的能力建設(shè)、加強衛(wèi)生隊伍的能力建設(shè)貫徹臨床指南貫徹臨床指南 貫徹循證為基礎(chǔ)臨床指南的重要性貫徹循證為基礎(chǔ)臨床指南的重要性 1. 1. 信息具有權(quán)威性信息具有權(quán)威性 2. 2. 專家的集體論證達成一致的建議專家的集體論證達成一致的建議 3. 3. 病人管理的建議病人管理的建議 4. 4. 澄清臨床上有意義的爭論問題澄清臨床上有意義的爭論問題 5 5、提高病人的自我管理能力、提高病人的自我管理能力病人教育病人教育_ 主導(dǎo)型主導(dǎo)型病人教育病人教育_

15、參與式參與式教授病人自我管理技能教授病人自我管理技能 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力 提高病人的依從性提高病人的依從性 提高病人的自我效能提高病人的自我效能 矯正病人的行為矯正病人的行為 改善病人情緒改善病人情緒整個人群整個人群 自我管理的目標(biāo)人群自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期急癥期和高危期和高危期80%癥狀平穩(wěn)和健康人癥狀平穩(wěn)和健康人專業(yè)人員管理專業(yè)人員管理自我照顧自我照顧自我管理的目標(biāo)人群自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期急癥期和高危期和高危期80%癥狀平穩(wěn)和健康人癥狀平穩(wěn)和健康人專業(yè)人員管理專業(yè)人員管理自我照顧自我照顧是消極的自我管理者？是消極的自我管理者？(完全依賴醫(yī)生完全依

16、賴醫(yī)生) ？還還是積極的自我管理者？是積極的自我管理者？醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員的的支支持持平衡膳食平衡膳食適度鍛煉適度鍛煉免疫接種免疫接種體檢就診體檢就診壓力的管理壓力的管理情緒管理情緒管理 一個人的保健時間構(gòu)成一個人的保健時間構(gòu)成疲勞的管理疲勞的管理睡眠調(diào)節(jié)睡眠調(diào)節(jié) 管理環(huán)管理環(huán) 支持小組模式支持小組模式 自我效能理論自我效能理論自我管理理論基礎(chǔ)自我管理理論基礎(chǔ)管理環(huán)管理環(huán)發(fā)現(xiàn)問題制定計劃組織實施監(jiān)測反饋病人參與病人參與管理學(xué)理論應(yīng)用到個人的生活中管理學(xué)理論應(yīng)用到個人的生活中 如何發(fā)現(xiàn)個人的問題如何發(fā)現(xiàn)個人的問題 如何找出解決問題的方法如何找出解決問題的方法 如何制定計劃：目標(biāo)、策略、實施的方案如

17、何制定計劃：目標(biāo)、策略、實施的方案 反饋與評估反饋與評估支持小組模式支持小組模式 人類具有相互依存的社會屬性；人類具有相互依存的社會屬性； 人們通過相互學(xué)習(xí)來提高生存的本領(lǐng)。人們通過相互學(xué)習(xí)來提高生存的本領(lǐng)。 通過有組織小組成員內(nèi)的互動可以緩解心理壓力通過有組織小組成員內(nèi)的互動可以緩解心理壓力和改變行為和改變行為慢性病自我管理健康教育的理論基礎(chǔ)慢性病自我管理健康教育的理論基礎(chǔ)自我效能理論自我效能理論 慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效自我效能能”的提高的提高 自我效能（自我效能（self-efficacyself-efficacy）指的是個體對

18、自己執(zhí)行指的是個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。行某一特定行為并達到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。 我行！我行！我能做到！我能做到！健康狀況健康狀況 自我效能與健康的關(guān)系自我效能與健康的關(guān)系自我效能自我效能健康行為健康行為信念和情緒信念和情緒健康狀況健康狀況自我效能自我效能健康行為健康行為信念和情緒信念和情緒成功地完成過某行為成功地完成過某行為(過去的成功經(jīng)驗過去的成功經(jīng)驗)間接經(jīng)驗間接經(jīng)驗 (觀察其他人執(zhí)行某行為觀察其他人執(zhí)行某行為)口頭勸說口頭勸說:你能完成這項活動你能完成這項

19、活動情感激發(fā)情感激發(fā)激發(fā)出積極的情感激發(fā)出積極的情感 提高自我效能的途徑提高自我效能的途徑口頭勸說和支持：口頭勸說和支持：積極的小組學(xué)習(xí)環(huán)境積極的小組學(xué)習(xí)環(huán)境生理狀態(tài)：生理狀態(tài)：癥狀管理方法癥狀管理方法行為、任務(wù)的完成：行為、任務(wù)的完成：設(shè)定和達到目標(biāo)設(shè)定和達到目標(biāo)別人的經(jīng)驗：別人的經(jīng)驗：接觸同輩做得好的人接觸同輩做得好的人自我管理的提高自我效能途徑自我管理的提高自我效能途徑四、以群組看病的方式四、以群組看病的方式開展慢性病管理開展慢性病管理社區(qū)慢性病病人慢性病自我管慢性病自我管理健康教育理健康教育慢性病自我管理小組慢性病自我管理小組社區(qū)醫(yī)院防保人員防保人員或全科醫(yī)生或全科醫(yī)生群組隨訪群組隨訪

20、群組隨訪群組治療群組治療過去：過去：一個醫(yī)生對一個病人一個醫(yī)生對一個病人 現(xiàn)在：現(xiàn)在：服務(wù)團隊服務(wù)團隊( (臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護士）對一組病人臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護士）對一組病人 （15-2015-20人人 1.51.5小時左右）小時左右）群組看病實施前準(zhǔn)備群組看病實施前準(zhǔn)備 組建群組看病的團隊以及團隊成員的培訓(xùn)1. 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團隊服務(wù)的形式，組建群組看病團隊。2. 培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生： 培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容 （1）了解他們對群組干預(yù)的看法和意見，介紹群組干預(yù)模式，統(tǒng)一思想、轉(zhuǎn)變觀念。 （2）介紹群組干預(yù)的實施過程和方法 （3）小組領(lǐng)導(dǎo)方法的介紹，管理技能的培養(yǎng)。 （4）群組干預(yù)內(nèi)容的培訓(xùn)

21、（5）相關(guān)疾病診斷、治療等知識的培訓(xùn)。群組看病實施前準(zhǔn)備群組看病實施前準(zhǔn)備 明確團隊成員各自的職責(zé)要求：職責(zé)明確得越細，工作就越有序而不漏。 了解你所負責(zé)病人的情況，將病人進行分組了解你所負責(zé)病人的情況，將病人了解你所負責(zé)病人的情況，將病人進行分組進行分組 收集病人的信息 病人個人和家庭的基本情況、病情、需求等。 2制定病人疾病管理的目標(biāo)：總目標(biāo)和階段目標(biāo)。所制定的目標(biāo)要讓病人知道和充分理解。 3. 病人的分組 3. 3. 病人的分組病人的分組 根據(jù)病人的情況，并結(jié)合病人的意愿，將他們分成每20人左右的小組。 明確主要的責(zé)任醫(yī)生和護士，在病人中確定一名小組長，配合醫(yī)生和護士的工作。 在分組時，

22、整個團隊成員要一起討論，共同了解所要分組對象的具體情況和需求，以便在以后的活動中能有效地調(diào)動病人的積極性，進行有效的疾病管理。社區(qū)的宣傳動員社區(qū)的宣傳動員 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點向符合條件的門診病人發(fā)放預(yù)約宣傳單，讓病人參加群組治療。 通過居委會衛(wèi)生干部在準(zhǔn)備開展群組看病的全科團隊所管轄居委會、小區(qū)門口張貼海報，樓組長發(fā)放預(yù)約的宣傳單進行社區(qū)動員，招募愿意參加群組看病的患者報名。疾病的管理規(guī)范疾病的管理規(guī)范 根據(jù)疾病分組，確定各種疾病的管理規(guī)范或指南。如高血壓管理指南、糖尿病管理指南，等。團隊成員對這些規(guī)范或指南認真學(xué)習(xí)掌握。確定評價指標(biāo)確定評價指標(biāo) 臨床效果指標(biāo)、過程指標(biāo)，等。臨床效果指標(biāo)可

23、由所管理的疾病來確定，如高血壓管理的一些效果指標(biāo)、糖尿病管理的一些效果指標(biāo)。群組看病的具體實施群組看病的具體實施 首先確定群組干預(yù)的相關(guān)流程，明確團隊成員各自的分工和合作。包括提前的預(yù)約、健康教育的內(nèi)容制定、個體化的診斷治療等具體工作； 收集評估所需的基線調(diào)查和后期的評估調(diào)查資料 按照預(yù)定的時間，分別定期對各群組進行干預(yù)。 要保證對群組治療的成員一次配備2周的藥物，減少他們因為常規(guī)配藥而就診的次數(shù)；實施方法實施方法 群組看病按相同的病種分組，可以結(jié)合本轄區(qū)的常見病，如高血壓、糖尿病、慢阻肺、關(guān)節(jié)炎等將病人分成小組，每組20人左右。每次治療時間約1.5小時左右，頻率為每2周1次。實施方法實施方法

24、 小組成員以干預(yù)者為中心，圍坐在一起，每個成員都能直接與干預(yù)者進行語言和表情的接觸和交流。實施方法實施方法 群組看病的內(nèi)容，主要是健康教育和臨床疾病的診斷治療。在實施群組看病的過程中，健康教育的主要內(nèi)容就是圍繞該疾病的主要危險因素的干預(yù)進行.各部門的職責(zé)各部門的職責(zé)街道辦事處主要負責(zé)：街道辦事處主要負責(zé)： 1名衛(wèi)生干部負責(zé) 社區(qū)動員： 為開展群組治療活動提供支持（提供活動場所、白板、水筆、飲用水等），配合社區(qū)全科醫(yī)生完成干預(yù)活動。2. 2. 衛(wèi)生行政部門主要負責(zé)：衛(wèi)生行政部門主要負責(zé)： （1）協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道辦事處的各項工作； （2）將群組管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)工作； （3）

25、負責(zé)保證社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)時間安排； （4）提供必要政策、人力、經(jīng)費支持：如考核、評估的政策等。3. 3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負責(zé)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負責(zé)： （1）配合社區(qū)動員 （2）制定群組治療服務(wù)的激勵考核措施 （3）組建服務(wù)團隊志愿小志愿小組組長講課的好處長講課的好處 節(jié)省醫(yī)療成本節(jié)省醫(yī)療成本 本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎(chǔ)更具凝聚力；本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎(chǔ)更具凝聚力； 志愿指導(dǎo)者用最接近病人的語言，用最真切的情感體恤病友的疾苦；志愿指導(dǎo)者用最接近病人的語言，用最真切的情感體恤病友的疾苦； 創(chuàng)建主動參與的氛圍、挖掘病友成功經(jīng)驗，為教育提供了活教材；創(chuàng)建主動參與的氛

26、圍、挖掘病友成功經(jīng)驗，為教育提供了活教材； 病友間的相互督導(dǎo)，改變行為，達到教育目的。病友間的相互督導(dǎo)，改變行為，達到教育目的。培訓(xùn)小組長培訓(xùn)小組長培訓(xùn)自我管理小組長培訓(xùn)自我管理小組長小組長給病人上課小組長給病人上課小組長的培訓(xùn)小組長的培訓(xùn)CDSMPCDSMP實施步驟實施步驟 小組長給病人授課小組長給病人授課 (志愿者志愿者)小組長給病人授課小組長給病人授課慢性病自我管理主要內(nèi)容和基本技能慢性病自我管理主要內(nèi)容和基本技能對象對象： 社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、COPDCOPD、糖尿病、腫瘤及其他慢性病者，自愿報名參加。糖尿病、腫瘤及其他慢性病者，自愿報名參加

27、。自我管理課程概述：自我管理課程概述：共共6 6-10-10次課，每周上課一次，每次次課，每周上課一次，每次1.51.5小時左右。小時左右。內(nèi)容由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的志愿小組長，以小組的形內(nèi)容由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的志愿小組長，以小組的形式在社區(qū)內(nèi)教給式在社區(qū)內(nèi)教給10-1510-15名病人。名病人。上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容 & & 自我管理和慢性病的概述自我管理和慢性病的概述 & & 目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定/ /制訂行動計劃制訂行動計劃 & & 反饋反饋/ /解決問題解決問題 & & 健身健身/ /鍛煉鍛煉 &

28、; & 如如何處理生氣、憂郁等不良情緒何處理生氣、憂郁等不良情緒 & & 放松放松/ /認知性癥狀管理方法認知性癥狀管理方法 & & 氣短氣短 & & 合理營養(yǎng)合理營養(yǎng) & & 疲勞的管理疲勞的管理 & & 社區(qū)資源的利用；社區(qū)資源的利用； & & 藥物的使用藥物的使用 & & 如何與人（包括衛(wèi)生專業(yè)人員）交流如何與人（包括衛(wèi)生專業(yè)人員）交流 & & 與醫(yī)生配合與醫(yī)生配合慢性病自我管理的任務(wù)對于許多慢性病人來說，對于許多慢性病人來說，“自我管理是終生的任務(wù)自我管理是終生的任務(wù)” 所有慢性病人的共同的自我管理任務(wù)有三類：所有慢性病人的共同的自我管理任務(wù)有三類：1.所患疾病的醫(yī)療和行為管理所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時服藥、加強鍛煉、就診、（如按時服藥、加強鍛煉、就診、 改變不良飲食習(xí)慣）改變不良飲食習(xí)慣）2.角色管理角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會交往）（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會交往）3.